CISPRILOR 6 juin 09 angines. J.Birgé AFFSAPS RBP angine (actualisation 2005) RBP Antibiothérapie locale en ORL (juillet 2004) Prescrire juin et juillet 2004 Antibiolor CD 2007 CISPRILOR 6 juin 09 angines. J.Birgé

CISPRILOR 6 juin 09 angines. J.Birgé Définition Infection douloureuse et fébrile des amygdales… voire de l’ensemble du pharynx. CISPRILOR 6 juin 09 angines. J.Birgé

Epidémiologie et bactériologie Streptocoque bêta-hémolytique du groupe A (SGA) : premier agent bactérien Streptococcique : 25 à 40% des angines de l’enfant 10 à 25% des angines de l’adulte. Pic d’incidence entre 5 et 15 ans. Les exceptionnelles angines bactériennes non streptococciques : Diphtérie Gono Anaérobies CISPRILOR 6 juin 09 angines. J.Birgé

CISPRILOR 6 juin 09 angines. J.Birgé Histoire naturelle Evolution favorable en 3-4 jours même en l’absence de traitement. Complications rares mais potentiellement graves syndromes post-streptococciques RAA GNA complications septiques locales ou générales CISPRILOR 6 juin 09 angines. J.Birgé

CISPRILOR 6 juin 09 angines. J.Birgé Le RAA Risque extrêmement faible dans les pays industrialisés Préoccupant dans les pays en voie de développement et à un moindre degré dans les DOMTOM La réduction de ce risque a débuté avant l’apparition des antibiotiques dans tous les pays industrialisés CISPRILOR 6 juin 09 angines. J.Birgé

Les GNA post streptococciques Rarement un point de départ pharyngé. Risque faible Pas de preuve de prévention par AB CISPRILOR 6 juin 09 angines. J.Birgé

CISPRILOR 6 juin 09 angines. J.Birgé Intérêt de l’AB Accélération de la disparition des symptômes (A) Eradication du SGA et diminution de la dissémination du SGA à l’entourage (A) Prévention du RAA, démontrée pour la pénicilline G injectable (A). CISPRILOR 6 juin 09 angines. J.Birgé

CISPRILOR 6 juin 09 angines. J.Birgé Qui traiter par AB Les angines à SGA (A) Les très exceptionnelles infections à Corynebacterium diphteriae, Neisseria gonorrhoeae et à germes anaérobies, (dont les tableaux cliniques sont différents) CISPRILOR 6 juin 09 angines. J.Birgé

CISPRILOR 6 juin 09 angines. J.Birgé Le TDR (1) Aucun signe ou score clinique n’a de valeur prédictive positive et/ou négative suffisante pour affirmer l’origine streptococcique de l’angine (en dehors d’une scarlatine typique) Tests de confirmation microbiologique => sélection des patients atteints d’angine à SGA (A). CISPRILOR 6 juin 09 angines. J.Birgé

CISPRILOR 6 juin 09 angines. J.Birgé Le TDR (2) Spécificité voisine de celle des cultures 95% : 5% de faux positifs (les porteurs sains ) Sensibilité supérieure à 90% (10 % de faux négatifs) Résultats en 5 minutes maximum. CISPRILOR 6 juin 09 angines. J.Birgé

CISPRILOR 6 juin 09 angines. J.Birgé Le TDR : chez qui ? Inutile avant 3 ans (angines virales et pas de RAA à cet âge) Si scarlatine typique Indiqué Enfant > 3 ans Adulte : si score de Mac Isaac supérieur ou égal à 2 CISPRILOR 6 juin 09 angines. J.Birgé

Le score de Mac Isaac (adultes) Fièvre > 38°C = 1 Absence de toux = 1 Adénopathies cervicales sensibles = 1 Atteinte amygdalienne (augmentation vol ou exsudat) = 1 Age : 15 à 44 ans = 0 > 45 ans = -1 Score < 2 : pas de TDR et pas d’antibiotique. CISPRILOR 6 juin 09 angines. J.Birgé

CISPRILOR 6 juin 09 angines. J.Birgé AB ? TDR +  AB (A) TDR négatif chez un sujet sans facteur de risque de RAA : tt symptomatique CISPRILOR 6 juin 09 angines. J.Birgé

Une situation exceptionnelle : le sujet à risque antécédents personnels de RAA âge entre 5 et 25 ans + des antécédents d’épisodes multiples d’angine à SGA ou la notion de séjours en régions d’endémie de RAA (Afrique, DOM-TOM) et éventuellement à certains facteurs environnementaux (conditions sociales, sanitaires et économiques, promiscuité, collectivité fermée). TDR négatif => culture (AP) ; CISPRILOR 6 juin 09 angines. J.Birgé

CISPRILOR 6 juin 09 angines. J.Birgé Quand traiter ? Traitement immédiat ou retardé jusqu’au 9ème jour après le début des signes, tout en maintenant l’efficacité de l’antibiothérapie sur la prévention du RAA (A) CISPRILOR 6 juin 09 angines. J.Birgé

(afssaps 2005) Comment traiter ? Amoxicilline pendant 6 jours (B) +++ CISPRILOR 6 juin 09 angines. J.Birgé

Allergie péni sans allergie céphalosporines céfuroxime-axétil : 4 jours, cefpodoxime-proxétil : 5 jours, céfotiam-hexétil : 5 jours. L'association amoxicilline-acide clavulanique et le céfixime n'ont pas d'indication (AMM) dans l'angine à SGA. CISPRILOR 6 juin 09 angines. J.Birgé

Allergie sévère à la péni Macrolides mais taux actuel de résistance des SGA, en France, aux macrolides et apparentés élevé ++(entre 16 et 31%) Prélèvement bactério préalable (avec culture et antibiogramme) et adaptation du tt selon les résultats CISPRILOR 6 juin 09 angines. J.Birgé

Traitements d’appoint ni AINS à dose anti-inflammatoire ni corticoïdes. Ni AB à usage local++ CISPRILOR 6 juin 09 angines. J.Birgé

CISPRILOR 6 juin 09 angines. J.Birgé Traitement différé ? Non recommandé La persistance des symptômes après deux à trois jours doit conduire à faire ré-examiner le patient (AP). CISPRILOR 6 juin 09 angines. J.Birgé

Les nuances de Prescrire La validité du score clinique Temp > 38° Absence de toux Une adénopathie cervicale Une amygdalite 3 à 14 ans TDR si score douteux CISPRILOR 6 juin 09 angines. J.Birgé

CISPRILOR 6 juin 09 angines. J.Birgé A retenir > 60 % des angines sont d’origine virale.. TDR++ Angine à SGA exceptionnelle< 3ans rares > 45 ans Angine à SGA : Amox en première intention 6 jours macrolide en deuxième intention .. Pas d’urgence à traiter CISPRILOR 6 juin 09 angines. J.Birgé