L’être humain est doué pour l’erreur ! L’erreur est humaine L’être humain est doué pour l’erreur !

pour récupérer les erreurs ! L’erreur est humaine L’être humain est encore plus doué pour récupérer les erreurs !

EEG = « ultra précoce » Activités électriques initiales = 50 % hémisphère droit Vert = taper gauche Rouge = taper droit % erreurs = 10 %

Se tromper ?

Combien de triangle comptez-vous sur cette figure? Hémovigilance Combien de triangle comptez-vous sur cette figure? 6

Combien de triangles voyez-vous sur cette figure? Hémovigilance Combien de triangles voyez-vous sur cette figure? Réponse: aucun triangle n’est dessiné. Cette illusion d’optique célèbre illustre la dernière cause profonde d’incident identifiée par la JCAHO: la non remise en cause du questionnement ou d’une consigne inadapté 7

Combien de points noirs comptez-vous? Hémovigilance Combien de points noirs comptez-vous? 8

Hémovigilance Cette figure humaine vous semble-t-elle harmonieuse? 9

Hémovigilance 10

Hémovigilance Bleu Rouge Vert Jaune La première partie de l’exercice consiste à lire rapidement les deux premières lignes du tableau… 11

Hémovigilance Bleu Rouge Vert Jaune La seconde partie de l’exercice consiste à lire rapidement à voix haute les six lignes suivantes du tableau non pas en lisant ce qui est inscrit mais en nommant les couleurs qui composent les mots inscrits… 12

Un «monde» propice aux erreurs !

Un «monde» propice aux erreurs !

Taux élevé d’erreurs médicamenteuses au cours du séjour hospitalier Chez environ un patient sur 5 est retrouvée une erreur médicamenteuse concernant le traitement de fond… Au cours de l’admission, le taux d’erreur est de 5 %. Le taux d’erreur dépasse 20% au cours du séjour Le taux d’erreur des prescriptions de sortie est de plus de 25% Etchells E et al, CMAJ 2008;178:63-4.

Taux d’erreur médicamenteuse Et en anesthésie? Etude (prospective) Anesthésies (n) Taux d’erreur médicamenteuse Craig & Wilson, 1981 8312 0.14 % Kumar et al, 1988 28965 0.11 % Short et al, 1993 16739 0.16 % Fasting & Gisvold, 2000 55426 Webster et al, 2001 10806 0.75 % Bowdle et al, 2003 6709 0.61 %

Types d’erreurs ! Administration de céfazoline pour l’induction 2°réflexion Types d’erreurs ! 75 ans ASA2 IOT diff coronarien Péritonite appendiculaire Pas de tagamet eff. Sufenta avant le pento Règles, raisonnement Administration de céfazoline pour l’induction Routine, tâches

Types d’erreurs ! Pas de prise en compte de risque Patient vu en consultation d’anesthésie pour chirurgie de la cataracte sous ALR porteur d’un stent CIPHER au sirolimus Pas de prise en compte de risque spécifique de thrombose de ces nouveaux stents Défauts de connaissances

Les erreurs dans les activités humaines Trois types ROUTINES ERREURS DE CONNAISSANCES Règles (mauvaise sélection) Modèles de connaissances (manque de) Fréquentes: 2 à 10 par heure Auto-récupération très élevée: moyenne 70 à 80% DETECTION SUR RESULTAT BIZARRE DETECTION SUR ACTIONS “INHABITUELLES” CONTRÔLE SYSTEMATIQUE

DREW DAWSON AND KATHRYN REID Nature 388, 235 (1997) La fatigue intense provoque des effets sur la performance comparables à un taux d’alcoolémie de 0,8g/L

La notion de système régulé Zone de 100% 90 80 70 60 50 40 30 20 Taux de récupération des erreurs potentielle perte de contrôle Zone régulée Taux d’erreurs Plateau à l’heure 14 12 10 8 6 Performance 4 2 Performance Performance Performance faible- relax suffisante maximum (pour un objectif

Pourquoi les erreurs médicamenteuses surviennent ? 70-90 % des erreurs sont sans conséquence Les efforts sont perçus inutiles car les conséquences sont peu lisibles Un anesthésiste administre plus d’1 millions de fois un médicament Une administration est le résultat d’un grand nombre d’étapes « biais optimiste »: Ca n’arrive pas et surtout aux autres… Les patients sont endormis… 45 % 30 % 14 % Mauvais moment Erreur de dose Oubli Erreur de drogue Erreur de voie Types d’erreurs médicamenteuses

Erreurs médicamenteuses AIMS database. Abeysekera A et al Erreurs médicamenteuses AIMS database. Abeysekera A et al. Anaesthesia 2005;60:220-227 896 cas Erreurs dans la préparation : 50.4 % Défaut dans l’utilisation de matériel : 26.1 % Erreur dans la voie d’administration: 14.1 % Erreurs dans la communication : 4.1 % Erreur communication Facteurs contributifs Erreur étiquette Précipitation Inattention Monitors Vérifications Entraînement Expérience

« International colour code recommended in 2003, widely adopted in the UK in 2004, Yet errors continue to occur » (Baha & Ravalia, Anaesthesia 2004;59:1033)

Un monde instable ! éphédrine acupan

La seconde victime d’une erreur est celui ou celle qui l’a commise Errare humanum est… La seconde victime d’une erreur est celui ou celle qui l’a commise … Perseverare diabolicum