VIRUS ET MEDICAMENTS ANTIVIRAUX

VIRUS : Définition Agents infectieux qui doivent obligatoirement devenir intracellulaires pour se reproduire Formés d’un ou plusieurs brins d’ac. nucléique linéaire ou hélicoïdal constituant soit un ADN soit un ARN ADN = adénovirus ARN = rétrovirus

Mécanisme de reproduction des virus Parasites intracellulaires détournant l’activité de la cellule hôte pour leur propre compte Attachement et pénétration Décapsidation Réplication Assemblage des protéines virales Libération des nouveaux virus

Moyens de lutte contre une infection virale Le système immunitaire La chimiothérapie antivirale

A. Système immunitaire Ac Protéines spécifiques à chaque virus Interférons Protéines non spécifiques du virus mais d’action rapide A destruction des cellules infectées (apoptose ou phagocytose) ou contrôle permanent de ces cellules

B. Chimiothérapie antivirale = médicaments antiviraux actifs sur rétrovirus anti herpétiques anti hépatite B C anti cytomégalovirus antivirus de la grippe

1. Infection par VIH et approche thérapeutique Infection apparue il y a 20 ans 2 virus : VIH1 et VIH2 rétrovirus Transmission: sang + sperme + Sécrétions cervico vaginales Virus se développe dans un sous type des LT = CD4 helpers (k la réponse lymphocytaire et mobilisent les défenses) La déplétion des CD4 a de nbx désordres immunitaires à type d’infections opportunistes et de néoplasies Phase asymptomatique = séropositivité a Sida

Approche thérapeutique: trithérapie Résultat optimal a normalisation des CD4 > 500 a charge virale indétectable (< 20 copies /ml de plasma ) depuis 1997 : survie actuarielle > 20 ans ainfections opportunistes disparaissent dès que CD4 > 200 ce qui est la règle sous trithérapie ( même en cas de sida évolué ) sauf résistances

3 catégories de médicaments Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse = INTI Inhibiteurs non nucléosidiques de la transciptase inverse = INNTI Inhibiteurs des protéases = antiprotéases

Actifs sur VIH 1 & 2 INTI Nécessitent pour être actifs une métabolisation intracellulaire en dérivés triphosphorylés. Inhibent la transcriptase reverse AMM Zidovudine AZT (rétrovir) Didanosine ddI (videx) Zalcitabine ddC (Hivid Roche) Lamivudine 3TC (Epivir) Stavudine d4T (Zerit)

Actifs sur VIH1 INNTI Inhibiteur de la transcriptase inverse !! Développement de mutants résistants Eruptions cutanéo – muqueuses parfois graves (Stevens – Johnson, Lyell) AMM Névirapine (Viramune) Efavirenz (Sustiva)

Actifs sur VIH1 & 2 Antiprotéases A formation de particules virales immatures non infectieuses Employées en trithérapie car seules arésistances AMM Saquinavir (Invirase) Ritonavir (Norvir) Indinavir (Crixivan) Nelfinavir (Viracept) Iopinavir+Ritonavir (Kaletra) Amprenavir (Agenerase)

Autres médicaments en cours de développement Inhibiteurs de fusion Immunothérapie = stimulation de la production des CD4 + protection contre leur destruction spécifique active = vaccination non spécifique = IFN a cytokines (IL2-IL7) essais en cours Réflexion sur fenêtres thérapeutiques pour m Des effets 2aires

Précautions à prendre en pratique odontologique Prendre en compte les risques infectieux et hémorragiques Risque hémorragique = risques de thrombopénies et de thrombopathies a bilan d’hémostase

Prise en compte du risque infectieux respect des règles d’hygiène et d’aseptie en cas d’exposition accidentelle à du sang contaminé lavage plaie eau + savon antiseptie dakin ou eau de javel à 12°diluée à 1/10 sérologie avant le 8ème j déclaration d’accident dans les 48h sérologie à 3mois et avant la fin du 6ème mois parfois prophylaxie anti VIH

A AB prophylaxie si neutropénie sévère < 500 / mm3 ( souvent qd CD4 < 100 / mm3 ) si risque oslérien ( toxicomane par voie IV g risque d’endocardite de la valve tricuspidienne )

2. Anti herpétiques Virus 2 types de virus = HSV1 et HSV2 Appartiennent à la famille des herpes viridae ( 50 dont 8 chez l’homme ) HSV1 HSV2 : herpes VZV : varicelle – zona CMV EBV VHH6 : exanthème subit de l’enfant VHH7 : ? VHH8 : Kaposi

Physiopathologie Transmission par contact direct b sécretions orales b sécrétions génitales Primo – infection Récurrences

Primo - infection Le virus atteint les cellules épithéliales + terminaisons nerveuses sensitives g gg nerveux sensitif A ce stade, virus à l’abri - des défenses immunitaires - des thérapeutiques Le virus s’installe sous forme épisomale

Récurrences Réplication virale a migration centrifuge a infection sur ou près du site d’inoculation Récurrences Fièvre, soleil, menstruations, émotions, traumatismes locaux …

Formes cliniques Formes bénignes H. orofacial H. génital H. cutané Formes graves Kératite herpétique H. néonatal H. de l’immunodéprimé Encéphalite herpétique : urgence thérapeutique

Herpes orofacial Primo infection Incubation : 2 à 12j Asymptomatique dans 90 à 95% des cas Symptomatique = gingivo – stomatite herpétique + dysphagie + adénopathie submandibulaire + fièvre Régresse en environ 15j sans séquelles

Récurrences Vésicules qui se rompent et forment une croûte au niveau cutané Guérison en 8 – 10j H. chronique : patients immunodéprimés Récurrences + fréquentes, sans propension à la guérison spontanée

Pseudo panaris herpétique Contamination bouche g doigt Guérison en 2 à 3 semaines

Diagnostic virologique Rarement utilisé : la clinique prime infections atypiques de l’immuno déprimé Méthode classique Isolement viral sur culture cellulaire Séro diagnostic Méthode rapide Immunodétection ou microscopie électronique pour visualiser le virus à partir d’un prélèvement PCR : dans encéphalites herpétiques

Traitement Gingivo – stomatite herpétique a soulager la douleur a palier la dysphagie BB, anesthésiques locaux, antipyrétiques, + alimentation ½ liquide + hydratation Récurrences Médicaments anti herpétiques

Médicaments anti herpétiques a systémiques a locaux Systémiques = Aciclovir = Zovirax Agit surtout sur HSV1 Action: phosphorylation par enzyme virale g blocage de la multiplication virale

Indications Patient immunocompétent à + de 6 récurrences par an Tt prophylactique : 200 mg 4/j pdt qqs mois patient immunodéprimé Prophylaxie même dose g m durée m fréquence Tt : 5 mg/kg 3/j pddt 10 à 15j Encéphalites virales : IV

Effets indésirables Risque d’IRC donc surveillance de la créatinine Locaux = Aciclovir crème dermique à 5% Zovirax Activir

CAT en pratique odontologique Stricte observance des règles d’hygiène et d’aseptie Report des actes en cas de lésions évolutives Urgences : protection des yeux Attention aux contacts cutanéo-muqueux Attention aux contacts doigt/muqueuse oculaire

3. Anti hépatites 6 virus déterminent 6 types d’ hépatites A B C D E G Hépatites virales aigues Hépatites virales chroniques

Hépatites aigues Hépatites A Transmission orofécale Evolution bénigne Portage chronique – Hépatites B Sang, sperme,salive 80% asymptomatique 20% H.cytolytique aigue < 1% H. fulminante Chronique 5 à 10% Pas de tt spécifique Attention à la toxicité hépatique des médicaments Hépatites C Transmission par voie sanguine Chronicité dans 60 à 80% des cas Hépatites D Toujours associées aux hépatites B (coinfection ou surinfection) Hépatites E Contamination par voie entérale Hépatites G Sang Pouvoir pathogène ?

Hépatites chroniques Persistante Pronostic en général bon Active a cirrhose a IH a carcinome hépato-cellulaire a médicaments anti hépatite B, C

Médicaments anti hépatites Agents anti viraux + interférons a Critères qui définissent les indications thérapeutiques = charge virale circulante + score de fibrose Médicaments anti hépatite B: virus ADN Vidarabine phosphate = VIRA MP Analogue de nucléotide Phosphorylation ainhibe l’ ADN polymérase virale a arrêt de l’allongement des brins d’ADN

2. Médicaments anti hépatite C: virus ARN = interférons a 3 grandes propriétés = antivirale antiproliférative immunomodulatrice Glycoprotéines sécrétées par certaines cellules ( fibroblastes, leucocytes ) 3 types : IFN a, IFN b, IFN g

IFN a : leucémies cancer métastasé du rein carcinome métastasé Hépatites B et C chroniques actives IFN b: sclérose en plaque IFN g: granulomatose sceptique chronique Les IFN ne sont pas spécifiques d’1 virus mais protègent contre tous les virus. Elles permettent la dégradation des ARNm et empêchent les virus de produirent leurs protéines.

Précautions à prendre en pratique odontologique Respect des règles d’hygiène et d’aseptie Antécédents d’hépatite, tests sérologiques et hépatiques normaux = patients sains Tests sérologiques HB + , HC +, tests hépatiques anormaux symptomatologie d’hépatite = soins non urgents reportés

Idem, soins urgents = a bilan d’hémostase avant intervention chirurgicale a éviter les médications à métabolisme hépatique: ( codéine, paracétamol, AINS, ac. acétylsalicique, barbituriques, benzodiazépines: adaptation des doses si indispensable )