PATHOLOGIE MAMMAIRE CHEZ L’HOMME XIème REUNION DE L’ASSOCIATION FRANCO-TUNISIENNE DE RADIOLOGIE PATHOLOGIE MAMMAIRE CHEZ L’HOMME A.BERRICH, H. ZAGHOUANI, K. HMIDA, N.EZZAIRI, T. RZIGA, S.MAJDOUB, H. AMARA, D. BEKIR, C. KRAIEM Service d’imagerie médicale CHU Farhat Hached

INTRODUCTION Pathologie moins fréquente que chez la femme Le plus souvent il s’agit d’une tuméfaction palpable +/- douloureuse Problématique : Gynécomastie ou cancer ? Place essentielle de la mammographie

Examen clinique Plus facile que chez la femme Palpation de la glande, recherche d’écoulement Aires ganglionnaires Axillaires Sus et sous claviculaires

MAMMOGRAPHIE TECHNIQUE Réalisation parfois difficile kV + bas que pour la femme (22 kV/27 kV) 1 ou 2 incidences / sein (face et oblique externe) Examen bilatéral même si douleur ou gêne unilatérale

Echographie Complément échographique fréquent Réalisation facile car petit volume

LE SEIN NORMAL Clinique : Histologie : Petit élément nodulaire rétro-aréolaire Histologie : • système ramifié de canaux excréteurs + tissu conjonctif de soutien • structures maintenues en l’état / androgènes • peuvent proliférer en fonction des stimulations hormonales • glande mammaire recouverte de tissu graisseux

LE SEIN NORMAL Mammographie: • Opacité coniforme rétro- aréolaire dont la base est dirigée vers la paroi thoracique • Entourée par une graisse radio-transparente homogène

ADIPOMASTIE À la limite du sein normal • Augmentation du tissu adipeux sans prolifération du tissu glandulaire mammaire • Surpoids, adolescents, lipodystrophie • Clinique : parfois dure, lobulée, pseudo-tumorale • Mammographie : absence de structure dense sauf l’opacité discrète du bourgeon glandulaire rétro-aréolaire

GYNÉCOMASTIE Introduction Affection la + fréquente du sein masculin 85% des tuméfactions mammaires palpables À tout âge (maxi 50/59 ans et adolescence) 2/3 asymptomatiques, douloureuse si récente Uni ou bilatérale

GYNÉCOMASTIE Histologie Prolifération du système canalaire, hyperplasie de l’épithélium glandulaire et du tissu stromal

GYNÉCOMASTIE Aspects cliniques Zone indurée, diffuse ou nodulaire Centrée sur l’aréole Exceptionnellement écoulement mamelonnaire Uni ou bilatérale (2/3), symétrique ou asymétrique

GYNÉCOMASTIE Aspects radiologiques Selon le stade : • Petite zone dense en arrière du mamelon • Densités parenchymateuses nodulaires confluentes • Au maxi : aspect de glande “féminine” • Uni/ bilatérales et symétriques ou asymétriques

GYNÉCOMASTIE Echographie Aspect variable selon stade évolutif • Début : zone hypo triangulaire homogène • Puis : ↑ taille et échogénicité • Indications : jeune pour différencier entre adipomastie et gynécomastie adulte âgé pour rechercher un carcinome masqué par gynécomastie

GYNÉCOMASTIE Diagnostic étiologique Nombreuses étiologies, certaines physiologiques Chez l’adulte : 25% idiopathiques, 25% post- pubertaires 10 à 20% médicamenteuses 8% cirrhose, dénutrition, cause endocrinienne 3% tumeurs testiculaires, 2% hypogonadisme

GYNÉCOMASTIE Etiologies physiologiques Gynécomastie du nouveau né Prépubertaire : • Testo ↓, oestradiol ↑ • 2/3 des 11-15 ans, 3/4 bilat • Transitoires • Type nodulaire • Adulte âgé : • ↓ Testo, ≈ physiologique • 1/3 des adultes > 50 ans • Prolongées • Type dendritique

GYNÉCOMASTIE Etiologies secondaires Tumeurs sécrétant des Oestrogenes : • Testiculaires : à ç de Leydig, à ç de Sertoli, à ç germinales • Corticosurrénaliennes : sécrétant des gonadotrophines • Pulmonaires, hépatiques et rénales • déséquilibre testo/OE : hépatopathie chronique, malnutrition, pathologie thyroïdienne • Hypogonadisme : syndrôme de Klinefelter

GYNÉCOMASTIE Etiologies iatrogènes : Nombreux traitements pharmacologiques : • ATB : D penicillamine, éthionamide, isoniazide, • Anti-H2 • Anti-psychotiques : diazépam, phénitoïne • Chimiothérapies : vincristine, nitrosurées, méthotrexate • Stéroïdes anabolisants • Diurétiques : spironolactone, furosémide • Drogues : marijuana, héroïne

GYNÉCOMASTIE IDIOPATHIQUE Quand tout le bilan est négatif • Gynécomastie persistant après la puberté • Pathogénie incertaine : Facteurs familiaux ? Réceptivité particulière du tissu mammaire ? • ttt percutané par la dihydrotestostérone (Andractim ®) voire chirurgical

CANCER DU SEIN Introduction 0,5 à 2,4% des K du sein, 0,5 à 1,5% des K masculins • Age 60-70 ans (en moyenne + avancé que chez la femme) • Pronostic id à la forme féminine à des stades comparables • Formes avancées fréquentes (25 à 54% N+ et 6 à 16% M+) • Le + svt adénocarcinome canalaire infiltrant

CANCER DU SEIN Epidémiologie • Rôle de l’hormonodépendance : • Caractère carcinogène des OE chez les souris mâles • Récepteurs hormonaux plus fréquents que dans le cancer féminin • Rôle de la gynécomastie : • Association K/gynécomastie variable dans la littérature (pas d’association → gynécomastie = état pré cancéreux) • Importance des ATCD familiaux (BRCAII)

CANCER DU SEIN Aspects cliniques Peu différent de celui de la femme • Nodule ± bien limité, dur, indolore, plutôt excentré par rapport au mamelon • Localisations ganglionnaires axillaires fréquentes • Adhérence possible à la peau et au muscle pectoral

CANCER DU SEIN Aspects histologiques Mêmes types histo que chez la femme (le plus fréquent étant le carcinome canalaire infiltrant) • Pas de carcinome lobulaire (sauf Klinefelter) • Carcinomes intracanalaires semblables à ceux de la femme (comédocarcinome, cribriforme…)

CANCER DU SEIN Aspects radiologiques : Opacité +/- dense et homogène, à contours feutrés ou spiculés, +/- excentré par rapport au mamelon

CANCER DU SEIN Aspects radiologiques Altérations superficielles ou profondes fréquentes Microcalcifications : 3 à 5 % des cas Les calcifications bénignes (y compris vasculaires) sont rares chez l’homme

AUTRES Lésions malignes Sarcomes, lymphomes (HIV +) • Cancers de la peau • Métastases mammaires : • 8% des lésions du sein • cliniquement idem au carcinome • Carcinome broncho-pulmonaire, prostatique (rôle des oestrogènes?)

Lésions bénignes Fibro-adénome : rare, sans particularité liée au sexe Kystes (simple ou dermoïde), cytostéatonécrose, hématomes, infections… L’imagerie peut être utile : • Lipome → radiotransparent • Kyste → liquidien • Kyste annexiel cutané → superficiel • Kyste infecté → aspect pseudo-tumoral → cytoponction : pus → cyto : neutrophiles + débris nécrotiques

Conclusion : Les indications de l’imagerie : • Nouveau-né et adolescents : examen clinique suffisant • Adulte : examen clinique + mammographie + échographie Cytoponction si doute, chirurgie si lésion suspecte Interrogatoire et examen clinique pour rech. Étiologie dans les cas de gynécomastie 85% des étiologies de masses mammaires chez l’homme = Gynécomastie .

Conclusion : • Gynécomastie de l’homme jeune = Palpation et échographie testiculaire • Cancer chez l’homme = 1% des cancers du sein • Une biopsie s’impose devant toute masse palpable excentrée