VICE DE REFRACTION I. Introduction. - Anomalie liée à la forme de l’œil. - Fonctionnelle = corrigeable par lunettes. - Organique = pathologique. - L’œil est fait pour voir. - Tout examen ophtalmologique commence par la mesure de l’acuité visuelle et la recherche d’un vice de réfraction.

II. Qu’est-ce que la réfraction ? ­ C’est la déviation du trajet d’un rayon lumineux lorsqu’il passe d’un milieu transparent à un autre milieu d’indice différent. - Le dioptre est la surface qui sépare deux milieux transparents d’indice différent.

III. Oeil emmétrope. système optique complexe formé de deux dioptres sphériques : Cornéen : 42D. Cristallinien : 21D. Un défaut d’un dioptre trouble de la réfraction  amétropie. Un œil est emmétrope quand l’image d’un point à l’infini se projette sur la rétine. Grâce à l’accommodation, l’image d’un point situé à n’importe quel endroit se projette sur la rétine. Elle fait varier le dioptre cristallinien.

IV. Les amétropies Hypermétropie. Oeil trop court. L’image d’un point à l’infini est située en arrière de la rétine. Quand elle est petite elle peut être compensée par un effort d’accommodation. Elle est fréquente chez l’enfant. L’effort d’accommodation peut être à l’origine de troubles (conjonctivites, céphalées, fatigue à la lecture, mauvaise écriture).

- Ces troubles sont d’autant plus importants que la vision de près est sollicitée (ordinateurs). - Risque de strabisme chez l’enfant (relation accommodation – convergence).

Myopie - Oeil trop long. - Les rayons lumineux venant de l’infini convergent en avant de la rétine. - N’entraîne pas de troubles subjectifs. - Détectée à l’âge scolaire. - Myopie faible  myopie maladie (risque de décollement de la rétine, staphylocome myopique). - La myopie peut évoluer toute la vie et doit être corrigée.

Astigmatisme - Est dû à l’irrégularité de la cornée. - Vision à travers un verre de contact déformant. - Plus ou moins important. - Si important risque d’amblyopie relative. - Fréquent après intervention chirurgicale. - Evolutif dans le kératocône.

Presbytie - Perte de l’accommodation liée à l’âge. - Se fait progressivement et est gênante après 45 ans. - Le punctum proximum est le point le plus proche visible de façon nette. - Le punctum proximum de l’enfant est de 7 cm. - La presbytie : PP > 33cm. - Le presbyte compense en augmentant sa surface de lecture.

V. Détermination de la réfraction oculaire. Mesure de l’acuité visuelle. - Subjective. - Nécessite la coopération du patient. - Utilise des échelles standards de mesure : chiffres –lettres – E de Snellen –Bébévision. Méthode Objective. - skiascopie. - Javal- kératomètre. - réfraction automatique.

VI. Correction Optique. Lunettes : Monofoyers – Varilux –Multifocaux. Lentilles cornéennes : souples- dures – jetables. Chirurgie réfractive : laser excimer, Lasik, anneau cornéen, implant intra-oculaire.

VI. Correction Optique. Lunettes : Monofoyers – Varilux –Multifocaux. Lentilles cornéennes : souples- dures – jetables. Chirurgie réfractive : laser excimer, Lasik, anneau cornéen, implant intra-oculaire.

VI. Correction Optique. Lunettes : Monofoyers – Varilux –Multifocaux. Lentilles cornéennes : souples- dures – jetables. Chirurgie réfractive : laser excimer, Lasik, anneau cornéen, implant intra-oculaire.

Quand faut-il corriger ? Enfant. La mesure objective de la réfraction est obligatoire à 9 mois pour dépister un trouble visuel de même que la mesure de l’acuité visuelle par le test de Teller. - Hypermétropie : correction si troubles subjectifs (céphalée, strabisme), si supérieure à +6 dioptries.

- Astigmatisme : quand il existe des troubles subjectifs ou que l’astigmatisme important chez l’enfant. Il y a un risque d’amblyopie si l’astigmatisme est supérieure à 1dioptrie. - Myopie : en général détectée à l’âge scolaire plus tôt si myopie forte. - La correction est obligatoire en cas d’anisométropie qui est une source importante d’amblyopie.

- Hypermétropie et astigmatisme : Idem enfant. Adulte - Hypermétropie et astigmatisme : Idem enfant. - Myopie : quand se plaint de baisse de l’acuité visuelle (médecine du travail, conduite automobile). - La conduite automobile est possible quand on a une acuité visuelle binoculaire au moins égale à 5\10. Le patient est prévenu mais ne peut être dénoncé.

Développement visuel de l’enfant A la naissance, l’œil et les voies optiques sont anatomiquement prêts à recevoir le message visuel. Néanmoins, la myélinisation des voies optiques est inachevée et surtout la densité des cônes au niveau de la fovéa est faible. Dans les premiers mois de la vie, les cônes vont s’allonger et leur densité va augmenter.

La maturation des voies optiques nécessite un apprentissage visuel. - L’absence d’utilisation de l’œil  amblyopie. - Nécessité de dépistage. - Causes principales d’amblyopie : Strabisme. Anisométropie. Cataracte. Plaie oculaire. Occlusion abusive. - La correction optique est importante. - La correction de l’amblyopie se fait au mieux avant 3 ans, elle est impossible après 12 ans.

Etapes du développement de l’enfant Naissance : - clignement à la lumière. - réflexe photomoteur. - préférence pour le visage humain, pour une image structurée. 2ème à 4ème semaine : - réflexe de défense. - réflexe de fixation. - réflexe de poursuite d’un objet.

1 à 3 mois : accommodation convergence. Ceci permet : - la découverte du monde proche. - découverte du visage maternel suivi de l’apparition du sourire réponse. - découverte des mains ce qui prépare à la préhension.

4 – 6 mois : - développement de la vision binoculaire. - un strabisme devient pathologique. - apparition de la Stéréoscopie. - relation œil – main, coordination des mouvements, taille distance, volume perspective. Après le 6ème mois : - 10ème mois : découverte du pile ou face. - 15ème mois : découverte du lointain mémoire visuelle.

Acuité visuelle de l’enfant 3 mois : 1\20. 6 mois : 2\10. 1 an : 4\10. 2 ans : 8\10. 5 ans : 10\10. Mesure de l’acuité visuelle Bébévision  7 mois à 18 mois. 2 – 3 ans Rossano – Pigassou 3 – 4 ans  E de Snellen.