Parcours et coordination des soins en France Cours (1h) Promotion S 09 – semestre 2 Infirmier(es)

Principe de l’accès aux soins dans le modèle bismarkien

Système de santé Système Bismarckien Beveridgien Français Caractéristiques Système Bismarckien Beveridgien Français Ouverture des droits Exercice d’une Profession Universalité Unicité Uniformité Exercice d’une profession Rattachement à un ayant droit CMU Financement Cotisations patronales et syndicales Proportionnalité Impôt sur la totalité des revenus (capital +travail) A 60% cotisations patronales et syndicales A 40% CSG, impôt sur la totalité des revenus (capital + travail) Gestion Syndicats d’employeurs et de salariés Ministère de la santé Syndicats des salariés Sous tutelle de l’Etat. Assurances sociales Sécurité sociale Mixité

Principes fondamentaux de la médecine libérale Liberté thérapeutique et de prescription Respect du secret professionnel Droit à des honoraires fixés par « entente directe » entre le médecin et son patient et paiement de ceux-ci directement par le malade au médecin (avance de frais) Liberté d’installation Contrôle des médecins exclusivement par leurs pairs

Principe de la médecine libérale On oppose la médecin libérale à la médecine « de caisse » en Allemagne (la caisse de sécurité Sociale paie directement les médecins) Rémunération à l’acte des médecins

Libre choix du médecin par son malade Arguments pour : Les médecins garderaient leurs patients plus longtemps Incitation à la prévention Diminution des hospitalisations  prix en raison de la concurrence

→ La réforme du parcours de soins coordonnés

Etat des lieux avant la loi du 13 août 2004 En 2003 : enquête décennale de santé 20 037 épisodes de soins 15% avec un spécialiste désormais à accès réglementé 5% sans conseil médical préalable (1000 épisodes) Épisode de soins : regroupement des recours médicaux d’un individu pour une maladie donnée ou liés par un renvoi explicite

Loi du 13 août 2004 réformant l’assurance maladie Origine : Observation de réelles difficultés d’accessibilité aux soins primaires : pour près d’1 million d’habitants en France (86 cantons sur 3300) Les politiques d’assurance maladie doivent porter sur l’organisation du système de soins Convention nationale 2005 entre les médecins libéraux et l’assurance maladie

Les 3 principes du parcours de soins coordonnés Améliorer la coordination et la qualité des soins Logique de soins de premier recours avec passage par le généraliste Risque d’actes redondants diminué Eviter consultations inutiles Eviter interactions médicamenteuses Préserver et améliorer l’accès aux soins Désavantage tarifaire pour le patient qui ne suit pas le parcours de soins coordonné Respecter le libre choix du patient Le patient garde le libre choix de son médecin traitant et des spécialistes amenés à intervenir. Il reste libre de refuser le parcours de soins proposé.

Médecin traitant → Premier niveau de recours aux soins désigné (formulaire de déclaration) par le patient Prend en charge son patient Conseille son patient Oriente (si besoin) vers le médecin correspondant, un service hospitalier, un autre professionnel de santé Il centralise toutes les informations concernant les soins Pour ALD (Affections Longues Durées), il rédige et tient à jour le protocole de soins Il contribue à la gestion des arrêts de travail (durée, modalités de reprise)

Médecin correspondant → Recours de 2nde intention sur demande du médecin traitant avis ponctuel de consultant suivi de manière itérative d’un patient en concertation avec le médecin traitant Pour une même pathologie, adresse éventuellement à 2è correspondant (séquence de soins) en informant le médecin traitant Contribution à la rédaction du protocole de soins (ALD) Propose des rendez-vous dans des délais compatibles avec l’état de santé du patient et assure un retour d’information vers le médecin traitant

Accès direct Consultations de suivi et de contrôle Gynécologue ophtalmologiste psychiatre ou neuropsychiatre (16-25 ans) stomatologue Consultations de suivi et de contrôle Patients ALD (protocole de soins) Urgence médicale Eloignement du domicile Absence du médecin traitant Pour des soins définis

Hors parcours de soins coordonnés Personnes : < 16 ans Étranger de passage sur le territoire français Affilié à une caisse se Sécurité Sociale des territoires d’outre-mer (TOM) Bénéficiaires de l’aide médicale de l’Etat (sauf si bénéficiaire AME complémentaire) Certaines prestations définies : Actes de dépistage cancer sein, IVG (Interruption volontaire de grossesse) médicamenteuse, soins en hospitalisation, …

Mesures tarifaires Médecin traitant reçoit 40 € / patient de plus de 16 ans en ALD/ an Consultation généraliste = 22 € Dans parcours → 14.40 € remboursés par l’Assurance Maladie Hors parcours → 5.60 € remboursés

Après la loi du 13 août 2004 Nombre de personnes ayant choisi un médecin traitant 2006 : 77% des assurés sociaux et ayant droit de plus de 16 ans 2007 : 80% 2008 : 85% dont 59% pour les 16-20 ans et 95% pour les > 70 ans

Principales modalités d’accès aux soins

Soins en urgence ou non programmés Définitions : Urgences médicales vraies « besoin de voir un médecin dans la journée » Distinction : Hospitalier : services d’accueil des urgences (créés années 60) ambulatoire : médecine de ville (médecins installés, associations d’urgentistes de ville)

Le nombre d’urgences prises en charge en ville et à l’hôpital (2002-2007)

Classification GEMSA GEMSA Définition 1 Patients décédés à l’arrivée ou avant toute réa. 2 Patient non convoqué sortant après consultations ou soins 3 Patient convoqué pour des soins à distance de la prise charge initiale 4 Patient non attendu et hospitalisé après passage aux urgences 5 Patient passant pour des raisons organisationnelles 6 Prise thérapeutique immédiate importante ou prolongée Tempelhoff 1990 GEMSA Définition Prise en charge programmée possible

Classification CCMU Etat clinique ? Acte complémentaire ? Susceptible de s ’aggraver Stable Acte complémentaire ? Pronostic vital engagé ? non I oui II non III oui Gestes de réa ? non IV oui V Prise en charge programmée possible 14% 74% (2002) Fourestié 1994

Coordination des soins

FIQCS  Amélioration de l’efficacité de la politique de coordination des soins et le décloisonnement du système de santé Développement nouveaux modes d’exercices (ex : dépistage rétinopathie diabétique) Réseaux (58% des projets financés) permanence des soins (21% projets financés) : maisons médicales de garde, centre de régulation libérale Pour le maintien de l’activité et l’installation en zone déficitaire Favorise exercice pluridisciplinaire et regroupé des professionnels de santé (ex: maisons de santé pluriprofessionnelles) Pour l’amélioration de la qualité des soins de ville Développement du dossier médical personnel

Réseaux de santé Naissance : début des années 80 Objectif : Favoriser l’accès aux soins, la coordination, la continuité ou l’interdisciplinarité des prises en charge sanitaires  Objectif concret : maintien à domicile Financement : fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins (FIQCS) Généralisation des réseaux à tout le territoire (soins palliatifs, cancer) Effectif : 718 en 2008

Principaux thèmes des réseaux de santé

Réseaux de santé prestations dérogatoires Peu nombreuses Répondent à un des critères : Non identification acte dans nomenclature Intervention de professions différentes Absence de convention professionnel –Assurance maladie Non présence du patient (ex: RCP) Exemple : prise en charge diététique FIQCS rémunère 15 à 60 euros diététicien

Un exemple de coordination médico-sociale parcours des patients en soins palliatifs En Ile de France Constat : professionnels nombreux et variés au chevet malade…… …se bousculent. Réalisation d’une plaquette : Faire entrer chez lui un patient en phase palliative ? Contenu plaquette : Privilégier les intervenants habituels du domicile

Bibliographie Dr Michel Legmann. Définition d’un nouveau modèle de la médecine libérale. Avril 2010 Etienne Audureau. Organisation du système de santé en France [cours IFSI]. www.santepub-rouen.fr. 06/10/2006 Denis-Clair Lambert. Les systèmes de santé : analyse et évaluation comparée dans les grands pays industriels. Avril 2000. 521 p. Boisguerin Bénédicte, Raynaud Denis, Breuil-Genier Pascale. Les trajectoires de soins en 2003. Etudes et résultats, 02/2006, n°463, p1-11 Ameli.fr : dossier « Le parcours de soins coordonnés » dernière mise à jour le 19/02/2009 FIQCS Bertrand Dominique. La réforme de l’assurance maladie (dossier) Actualité et dossier en santé publique 03/2006, 53/54, p 27-96 La loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie, cinq ans après. Revue de droit sanitaire et social, n°4, p 593-658 Marie Gouyon. Les urgences en médecine générale. Série statistiques, DREES. N° 94. Avril 2006. La filière de prise en charge des soins non programmés. Les cahiers hospitaliers. Juin 2007. 5 p. Pr Françoise Carpentier. Les urgences: « émergence » d’une nouvelle spécialité ? DESC Réanimation médicale. Lyon. Décembre 2006. V. Carrasco, D. baubeau. Les usagers des urgences : premiers résultats d’une enquête nationale. Etudes et résultats. N° 212. janvier 2003. M. Gouyon. Consulter un spécialiste libéral à son cabinet. Etudes et résultats. DREES. N° 704. Octobre 2009.