Stratégies diagnostiques et thérapeutiques S. Epelboin Année 2006-2007 Université René Descartes GH Cochin-Saint-Vincent

La stratégie de prise en charge dépend du bilan Le bilan d’infertilité Permet de cerner les causes De voir leur intrication avec la pathologie masculine De proposer la démarche diagnostique et thérapeutique

Consultation du couple Interrogatoire Age Profession de l’homme et de la femme Mobilité Exposition à des toxiques Horaires décalés Fréquence des RS Stratégies ? Durée d’infertilité (contraception antérieure, fertilité dans un couple antérieur…)

Consultation du couple Interrogatoire Fratrie et histoire de la fertilité maternelle (ménopause précoce, DES) Antécédents familiaux Statut sérologique (rubéole, toxoplasmose…) Cycles Premières règles Durée (spanioménorrhée, cycles courts) régularité Syndrome prémenstruel Douleurs évocatrices d’endométriose

Consultation du couple Antécédents gynécologiques : jardin secret ? Contraception et mode : stérilet ? Exposition au DES Antécédents infectieux ? Salpingite Germes ? Caractère occulte des infections à clamydiae dans 3/4 des cas Notion connue de fibromes, Kystes de l’ovaire

Consultation du couple Antécédents obstétricaux Délai d’obtention de grossesses antérieures IVG Médicamenteuses ou non Suites Fausses couches : Terme Grossesse arrêtée ou non traitements médicaux ou chirurgicaux, suites immédiates Conséquences à moyen terme ? Synéchie ? Eléments de bilan étiologique ?

Consultation du couple Antécédents obstétricaux GEU Contexte Traitement médical ? Traitement chirurgical ? Conservateur ? Salpingectomie ? Analyse du CRO : annexe controlatérale ?, adhérences ? Accouchements Terme : prématurité ? Mode : césarienne ?

Consultation du couple ATCD chirurgicaux gynécologiques : CRO Technique opératoire Laparotomie coelioscopie kystectomie Myomectomie Plastie tubaire Adhésiolyse Geste tubaire Muqueuse tubaire Ana-path Endométriose ? Score AFS : Stade ?

Interrogatoire Antécédents médicaux Poids et taille (BMI) Mode de vie : sport intensif Anorexie mentale ou surcharge pondérale Pathologies autoimmunes (lupus …) Pathologie thyroidienne (Basedow, Hashimoto, hypothyroidie) Hyperprolactinémie Diabète Radiothérapie ou chimiothérapie (Hodgkin ou autre pathologie carcinologique) Prise de médicaments (antidépresseurs)

Interrogatoire Antécédents chirurgicaux autres que gynécologiques Appendicite, Péritonite Occlusion intestinale

Examen clinique Général (BMI, hirsutisme, acné, répartition des graisses, caractères sxuels secondaires) Col TV Thyroide seins

Synthèse Orientation diagnostique Bilan paraclinique du couple La place de l’entretien psychologique?

Règles de bonnes pratiques cliniques et biologiques en AMP En ce qui concerne l ’exploration de l ’infécondité, il est inutile d ’observer un délai d ’attente avant de la mettre en œuvre si l ’anamnèse fait envisager l ’existence de troubles de la fertilité. J.O. 28.02.1999

Les examens complémentaires Selon orientation Hystéroscopie Bilan de FCS Caryotypes Autoimmunité et thombophilie Examen urologique TMS, recherche d’anticorps, bilan hormonal de l’homme Echo testiculaire et du carrefour

Ne dispense pas du spermogramme Test de Huhner fin de phase folliculaire 6 à 20 heures après un rapport apprécie glaire (abondance, filance, cristallisation) spermatozoïdes Ne dispense pas du spermogramme

La place de la coelioscopie Endométriose Adhérences Discordance avec l’hystérographie Synthèse de l’imagerie Intérêt thérapeutique

information Résultats des examens Les différentes techniques d’AMP La règlementation

Conclusions de la 1ère consultation Cause évidente (rare) Causes possible orienter le bilan Cas habituel : pas de cause évidente bilan complet

Quels traitements en 2007? Anovulation ,dysovulation : inducteurs de l ’ovulation à action centrale clomifene action ovarienne : les gonadotrophines FSH ou FSH/LH Infertilité tubaire :coelioscopie et plastie ou FIV d ’emblée selon la sévérité des dégâts

Quels traitements en 2007? Infertilité masculine : selon la sévérité - IIU - FIV - ICSI Infertilité inexpliquée : - stimulation de l’ovulation-IIU - FIV

Inséminations intra-utérines Indication cervicale Anticorps OAT (TMS > 1M, FT > 20%) Idiopathique Endométriose ?

FIV Indications tubaires définitives Indications tubaires relatives + Âge féminin IRO OAT Endométriose Echecs d’IIU : nombre ? Echec de stimulation monoovulante (OPK)

ICSI Azoospermie, OAT extrême, OAT Tératospermie Ececs de fécondation en FIV Echecs d’ IIU ? TH positif

Eléments déterminants dans l’orientation thérapeutique Le projet du couple La compréhension de l’information L’âge féminin Durée d’infertilité