Les dosages, préparations, dilutions Les solvants et les solutés

Sensibilisation au risque d’erreur Exercices PLAN Unités et conversion Recommandations Sensibilisation au risque d’erreur Exercices

INTRODUCTION préparations et reconstitutions = domaine pharmaceutique Rôle de la PUI : diffusion du bon usage des produits de santé en particulier les modalités de préparation / reconstitution

INTRODUCTION Reconstitution? Mise en solution d’une poudre (lyophilisat) = soluté en utilisant un solvant. Ex: Reconstitution des poche de chimiothérapie Préparation? Prélèvement d’une dose et injection directe ou dilution dans un véhicule (soluté de dilution): Ex: prélèvement d’une dose d ’insuline à partir d ’un flacon d ’insuline Ex: Prélèvement dans un flacon d ’AUGMENTIN déjà reconstitué d ’une dose qui sera dilués dans une poche de soluté de Sodium 0.9%

INTRODUCTION  SAVOIR BIEN CALCULER Calcul de dosage = opération préalable à toute administration de médicament, qu’il nécessite ou non une dilution  Applicable à l’administration de médicaments par voie entérale, parentérale, per os, (solution buvable, comprimés)

OBJECTIFS  ÉVITER LES ERREURS Connaître les sources d’information et savoir les interpréter: Ex: VIDAL, Protocoles du service de soin Connaître les unités utilisées (mg, UI….) Maîtrise du calcul Comprendre la proportionnalité et règle de trois

OBJECTIFS Savoir réaliser des dilutions, les calculs de perfusion, de concentration, de débit, … - calculer une dose à prélever puis injecter dans une poche calculer un nombre d’ampoule d’électrolytes calculer un débit de perfusion

UNITÉS ET CONVERSIONS DIFFÉRENTES UNITÉS (masse, volume, masse volumique, débit de perfusion) correspondances des principales unités conversions pour les différentes unités (volume, masse  multiple d’une même unité) convertir facilement en gramme, litre, mm3, heure et minutes

UNITÉS unités rencontrées : de masse (gramme), de volume (litre ou mètre cube = m3) Unité international (UI) %  Les préfixes des multiples et sous multiples sont les même pour toutes les unités (gramme, litre, mètre, joule etc...)

UNITÉS Les multiples sont : déca (da) = 10 fois l'unité hecto (h) = 100 fois l'unité kilo (k) = 1000 fois l'unité Les sous-multiples sont : déci (d) = 1/10 soit 0,1 fois l'unité centi (c) = 1/100 soit 0,01 fois l'unité milli (m) = 1/1 000 soit 0,001 fois l'unité micro (µ) ou gamma () = 1/1 000 000 soit 0,000 001 fois l'unité

Les Unités Internationales (UI )  ex : L'héparine se mesure en UI en non plus en mg (Héparine sodique : 1 ml = 5 000 UI) L’insuline (Insuline 1 ml = 100 UI) La Spiromycine (en MUI) Les Immunoglobulines Ex - Gammatétanos : seringue de 25 UI /2 ml

2 grammes de NaCl pour 10 millilitres UNITÉS Les % % correspond à : gramme pour cent millilitre Donc: une ampoule de NaCl de 10 ml à 20 % contient : 20 grammes de NaCl pour 100 millilitres donc, 2 grammes de NaCl pour 10 millilitres L ’harmonisation des étiquetages survenue entre 2007 et 2009 incite moins à l ’utilisation du %

% correspond à : gramme pour cent millilitre UNITÉS Les % % correspond à : gramme pour cent millilitre  un flacon de G5% de 250 millilitres contient : 5 grammes de Glucose pour 100 millilitre donc, 12,5 grammes de Glucose pour 250 millilitre  NaCl 9 %o signifie 9 g de NaCl dans 1000 ml de solution ou 0,9 g de NaCl dans 100 ml

Conversion de volume CONVERSION correspondances entre litre et mètre cube, à savoir :                              1 litre = 1 dm3 Combien vaut 1 ml ? Combien vaut 1µl? 1 ml = 1cm3 = 1cc 1 µl = 1mm3

Les chiffres Romains : pour les suspensions buvables CONVERSION Les chiffres Romains : pour les suspensions buvables  1= I 6 = VI  2 = II  7 = VII  3 =III  8 = VIII  4 = IV  9 =IX  5 = V  10 = X 50 = L  100 = C  500 = D  1000 = M Vous devez administrer de l’Haldol en solution buvable: Haldol gouttes : XX XXV L

CONVERSION  Correspondances classiques à connaître 1 cm3 = 1 cc =1 ml 1 cuillère à café = 5 ml 1 cuillère à dessert = 10 ml 1 cuillère à soupe = 15 ml 1 verre ordinaire = 150 ml

CONVERSION Convertir 15,5 µl en l Convertir 2,5 ml en cc … et en dm3 Convertir 300 mg en g Convertir 25 L en dm3 360 cm3 en dm3 100 mL en cm3

QUANTITÉS ET CONCENTRATIONS  Bien connaître ces unités pour bien calculer Attention à l’expression de la quantité d’une prescription Quand on lit une prescription: ne pas oublier le dosage, le volume, le nombre d ’unités, en bouffées….. Ex: Lercan en comprimé… mais à quel dosage? voie injectable : la dose  concentration

QUANTITÉS ET CONCENTRATIONS Exemple: Prescription pour Mr A…… Novorapid® 500 UI 1 injection avant le repas du midi À partir d’un flacon de 100 UI/ml : quel volume injecter? 5 flacons !!!! Absurde UTILISER LE BON SENS! Dose normale : 5 à 60 UI en SC

QUANTITÉS ET CONCENTRATIONS Connaître les bases Lecture critique des prescriptions Différencier la : Dose = quantité Dosage = concentration c-à-d une quantité par unité de volume (ex : 75 mg de venlafaxine  1 Comprimé 1g d’amoxicilline/clav  100 ml NaCl

QUANTITÉS ET CONCENTRATIONS Attention à l’unité … et à l’expression de la dose Multitudes d’unité Levothyrox 25 µg Prograf 8 mg Vancomycine 2 g Methotrexate 17 g Insuline 12 UI Rovamycine 1,5 MUI Multitudes d’expression quantité en unité concentration quantité physique volume

LES CONCENTRATIONS Concentration = masse dissoute (de soluté) dans l'unité de volume d'une solution (solvant) On peut la chiffrer de deux manières : En pourcentage (pour cent : %, pour mille %0, pour dix mille %00) En poids par unité de volume (g/l, mg/l, g/100ml, mg/ml etc...)

RÈGLE DE TROIS La règle de trois consiste à calculer 1 INCONNUE avec 3 données CONNUES 1°)  Principe de proportionnalité :

RÈGLE DE TROIS - Exemple : Vous devez préparer une perfusion de 6 mg de Valium10 mg/2 ml. Quel volume prélever ?

RÈGLE DE TROIS mg ml 10 2 6 X 10 * X = 6 * 2 X = (6/10) * 2 = 1,2 ml de Valium®

débit = rapport d'un volume sur le temps LES DÉBITS débit = rapport d'un volume sur le temps s'exprime en gouttes par minutes Pour le calculer, il faut se souvenir que : Pour les solutés standard : 1ml = XX gouttes Pour le sang : 1 ml = XV gouttes (transfusions sanguines)  Pourquoi cette différence ? Pour certains perfuseurs (utilisés en pédiatrie) 1 ml = LX gouttes

LES DÉBITS Un débit de perfusion est donc égal : Pour les Solutés :  Au volume en ml multiplié par 20 divisé par temps de passage en minutes Pour le Sang :  Au volume en ml multiplié par 15 divisé par temps de passage

LES DÉBITS Si des électrolytes ou des médicaments sont ajoutés, sur prescription médicale, dans les flacons de perfusion  Pour calculer le débit, ON NE TIENT PAS COMPTE DES VOLUMES AJOUTÉS,  la base du calcul sera le volume de la perfusion UNIQUEMENT Les seules exceptions sont les perfusions d'antimitotiques ou celles destinées aux nourrissons

Quel sera le débit de la perfusion? LES DÉBITS Exemple Vous devez perfuser une solution de 500 ml de sérum physiologique sur une durée de 8 h. Quel sera le débit de la perfusion?

Exemple LES DÉBITS 1 ml = 20 gouttes 500 ml = 500*20 = 10 000 gouttes 8 h = 8*60 = 480 min 10 000 / 480 = 20,83 gouttes/min  arrondir le résultat pour qu’il est une signification dans la réalité des soins

Cas particulier LES DÉBITS Définition : le débit des seringues électriques (PSE ou SAP) s’exprime en ml/h

LES BASES RÉGLEMENTAIRES D’UNE PRESCRIPTION  Attention aux situations à risque: déficit en personnel manque d’expérience dans un service prescription à exécuter en urgence Retranscription Non modification dans le logiciel de prescription (uniquement modifié manuellement sur le plan de soin)

LES BASES RÉGLEMENTAIRES D’UNE PRESCRIPTION  Réalisée par personnel médical habilité (remarque : sages femme, chirurgiens dentistes : liste restreinte) certains médicaments avec prescription restreinte médecins juniors internes (n ’ont pas le droit d ’éxécuter une prescription de stupéfiants sans l ’accord du médecin sénior)

LES BASES RÉGLEMENTAIRES D’UNE PRESCRIPTION TOUJOURS écrite (sauf urgence vitale) Nominative (obligatoire): nom du patient, age, poids Doit comporter un nom de médicament (nom commercial ou dci) 1 concentration (dose par unité de volume) 1 moment de prise (/8h, 2/j, SB) 1 durée 1 voie la signature et la date de la prescription

 Important de se référer à des recommandations : LES RECOMMANDATIONS  Important de se référer à des recommandations : - exemple: incompatibilité physico-chimique (solvants, contenant): L ’amoxicilline /ac clavulanique ne doit pas être dilué dans du Glucose 5% mais dans du NaCl 0,9% - manipulations de produits dangereux (chimiothérapie, antiviraux): Importance (en dehors de la protection par des gants et des masques) de la précision des doses, de la fréquence des administration, de la durée d ’administration ainsi que de l ’ordre des administrations - instabilité (plage de concentration « validée ») - ces des préparations multidoses

LES RECOMMANDATIONS Pour chaque médicament : informations relatives à la préparation des médicaments  RCP (Vidal®) … Mais toutes les précautions à prendre n’y figure pas (ex : règles d’hygiène, unités, …) Ne pas hésiter à demander au pharmacien un protocole d ’administration écrit

LES RECOMMANDATIONS Exemple : l’Augmentin

LES RECOMMANDATIONS

LES ERREURS DE PRÉPARATION OU D’ADMINISTRATION L’iatrogénie médicamenteuse = événements ayant pour origine une erreur et conduisant à un événement indésirable (EI) En France, entre 6,28 % et 10,3 % soit 1 300 000 patients hospitalisés chaque année Parmi eux : 33 % d’EI graves 30 à 60 % seraient évitables

LES ERREURS DE PRÉPARATION OU D’ADMINISTRATION Principales erreurs de médication Prescription (50 %) : erreur de dose, de voie, d’hypersensibilité (50 % prescriptions sont incomplètes) Transcription (11%) Préparation (14%) : erreur de calcul, de solvant Administration (26 %) : dosage, débit, technique d’administration

Causes d’erreurs en activité de soins LES ERREURS DE PRÉPARATION OU D’ADMINISTRATION Causes d’erreurs en activité de soins

LES ERREURS DE PRÉPARATION OU D’ADMINISTRATION Conséquences Allongement de la DMS de 2,2 j Mortalité  3600 de cause immédiate 10 000 de cause immédiate et associée Coût Entre 23 et 200 millions d’euros par an (Afssaps janvier 2001)

Exercice 1 Exemple  Quelle quantité de NaCl dans une perfusion de 500 mL de NaCl 9 %o ? NaCl 9 %o signifie 9 g de NaCl dans 1000 ml de solution ou 0,9 g de NaCl dans 100 ml. Donc dans 500 ml on en retrouve 4,5 g  Combien de glucose dans une perf de G5 500 ml? G5 signifie glucose 5 %, soit 5 g de glucose dans 100 ml Dans 500 ml, on en trouve 25g

Exercice 2 Insuline à action rapide (ACTRAPID®) prescrite en PSE: 40 UI avec un débit de 2 ml/h puis ajuster toutes les 2 h en fonction de la glycémie [1g -1,5g]  1 UI/h [1,5 g - 2g]  2 UI/h [2 g - 2,5g]  3 UI/h [2,5 g - 3g]  4 UI/h [3g - 3,8g]  5 UI/h A 16 h la glycémie passe à 2 g et à 19 h, elle est de 2,8 g Vous disposez d’un flacon d’insuline de 10 ml (100UI/ml) Comment allez vous préparer le PSE?

Correction 2 Avec une seringue de 50 ml, prélever 40 ml Quelle dose d’Actrapid® préprarer dans la seringue :  Règle de trois : 100 UI pour 1 ml donc pour 40 UI la proportion est de 40/100 ml = 0,4 ml Prélever 0,4 ml du flacon d’Actrapid® et compléter par 40 ml d’EPPI  40 UI dans 40 ml, soit 1 UI par ml La vitesse se règle en ml/h donc en réglant 2 ml/h  2 UI/h au départ puis adaptation de dose à 16 h (3ml/h car 3UI/h), etc…

Exercice 3 Combien y a-t-il de g de glucose dans un flacon de 250 ml à 30 %? 30 g de glucose dans 100 ml  soit 2,5 fois plus dans un flacon de 250 ml : 75 g de glucose

Exercice 4 Vous devez administrer du Ciflox 200 mg (qui se présente en flacon de 200mg dans100ml prêt à l’emploi) en perfusion de 30 min Quel sera le débit de perfusion? (exprimez le en gouttes/min) 100 ml * 20 gouttes = 2000 gouttes 2000/30 (en minutes) = 66, 66 Soit en arrondissant 67 gouttes

Exercice 5 Mme X…. Va accoucher. En salle de naissance la prescription est : 1 perf de G5 % en voie d’abord périphérique et de l’ocitocyne (Syntocinon®) 5 UI dans 500 ml de solution à passer en PSE au débit de 15 ml/h. 1- Quel le nombre d’UI de Syntocinon par ml de solution? 2- Comment préparer vous la perfusion d’hormones? (vous disposer d’ampoules d’ocytocine de 5 UI à diluer dans 500 ml de G5) 3- Quelle est la quantité de Syntocinon administrée par 12 h? 4- Quelle est quantité totale de Syntocinon quand le débit augmente à 20 ml/h entre la 6eme et la 8eme heure puis à 30 ml/h entre la 8eme et la 12eme heure

Correction 5 1. Règle de trois : 5 UI 500 ml ? 1 ml 5/500 = 0,01 UI par ml de Glucose 5% 2. Diluer 1 amp de Syntocinon® dans 1 poche de G 5 (500 ml 3. Sur 12h: 15 ml x 12 = 180 ml soit: 5UI x 180/500 = 1.8 UI 4. De 0 à 6h:15 ml x 6= 90 ml - de 6 à 8h: 20 ml x 2=40 ml - de 8 à 12h: 30 ml x 4 = 120 ml soit au total: 250 ml soit: 5UI X 250/500 = 2.5 UI

Exercice 6 Surfanios® (nettoyage et désinfection des sols, murs, matériel et dispositifs médicaux) s’emploie en dilution de 0,25 % avec de l’eau. (c-à-d 0,25 vol de surfanios pour 100 volume d’eau) Calculez le nombre de sachets nécessaires à la préparation d’un seau de 8 l rempli aux ¾, sachant qu’un sachet de Surfanios a un volume de 20 ml

Correction 6 Quantité totale de solution = ¾ de 8 l = 6 l Règle de trois: Surfanios solution (eau) 0,25 volume 100 volumes X ml 6000 ml Soit X = 0,25 * 6000/100 = 15 ml soit ¾ de sachets

Exercice 7 Calculez le débit d’une perfusion de 500 ml de Ringer Lactate à passer en 2 h Rappeler l’unité du débit de perfusion 1 ml = 20 gouttes dans 500 ml  10 000 gouttes Débit en gouttes par minute (2 h = 120 min)  10 000 / 120 = 83,33 gouttes/min Arrondi à 84 gouttes/min

Exercice 8 Préparation d’une seringue de 120 mg de morphine pour 24 h à administrer au PSE Vous disposez d’ampoules de 1ml de morphine dosées à 1cg et d’une seringue de 50 ml. Le volume total à utiliser avec un PSE = 48 ml Comment allez vous préparer la dose? Quel est le débit du pousse – seringue (précisez l’unité)

Correction 8 10 mg de morphine par ml : il faut 12 ampoules par 24 h, soit 12 ml de chlorhydrate de morphine et (48-12=36 ml) 36 ml de solvant  Le débit en ml/h sera de 48ml/24h = 2ml/h

(CÉLESTÈNE 0,05 % solution buvable bétaméthasone) Exercice 9 : (CÉLESTÈNE 0,05 %  solution buvable bétaméthasone) Flacon compte-gouttes de 30 ml. Sachant que dans le RCP vous lisez : 12,5 µg par goutte et que dans le Dossier de Soins Infirmier vous notez le poids du patient (75 kg) Combien de gouttes par flacon? Pour 40 gouttes, quelle quantité de bétaméthasone? Le médecin prescrit : pour le traitement d'attaque : 0,15 mg/kg/jour Puis pour le traitement d'entretien : 0,075 mg/kg/jour 3. Quel volume de CÉLESTÈNE® 0,05 %  solution buvable allez vous administrer au patient? Pour le traitement d’attaque? Pour le traitement d'entretien?

(CÉLESTÈNE 0,05 % solution buvable détaméthasone) Correction 9 : (CÉLESTÈNE 0,05 %  solution buvable détaméthasone) Flacon compte-gouttes de 30 ml  combien de gouttes par flacon? (1 200 gouttes) Sachant que dans le RCP vous lisez : 12,5 µg par goutte Pour 40 gouttes, quelle quantité de bétaméthasone? (0,5 mg) Le médecin prescrit : pour le traitement d'attaque : 0,15 mg/kg/jour Puis pour le traitement d'entretien : 0,075 mg/kg/jour Quel volume de CÉLESTÈNE® 0,05 %  solution buvable allez vous administrer au patient? Pour le traitement d’attaque? (900 gouttes soit 22,5 ml) Pour le traitement d'entretien? (450 gouttes soit 11,25 ml) NB : Poids du patient = 75 kg

Quelle volume injecter au patient? Exercice 10 EXEMPLE : Vous devez injecter 250 mg d'aspirine à un patient et pour cela vous disposez d'un flacon de 500 mg et de 5 ml d'EPPI. Quelle volume injecter au patient?

500 / 5 = 100 donc 1 ml = 100 mg d'aspirine Correction 10 1°). Combien de mg par ml? 500 / 5 = 100 donc 1 ml = 100 mg d'aspirine 2°). Combien de ml représente 250 mg : 2,5 fois plus pour 250 mg Vous injecterez donc 2,5 ml de solution mg ml 500 5 250 X