Ch. Hanzen *, L.Théron*, A. Simon*, L.Deguillaume** Les endométrites dans l’espèce bovine  définitions, symptômes et méthodes de diagnostic Ch. Hanzen *, L.Théron*, A. Simon*, L.Deguillaume** *Université de Liège, Faculté de médecine vétérinaire Département des animaux de production Service de Thériogenologie Courriel : christian.hanzen@ulg.ac.be Site : www.fmv.ulg.ac.be/oga ** Ecole Nationale Vétérinaire d’Alfort Hanzen et al. : Endométrites : définition, symptômes et méthodes de diagnostic. Alger avril 2009

Importance du problème Kelton et al. J.Dairy Sci., 1998, 81, 2502-2509 A cow was considered to have metritis if she had a postpartum condition characterized by an abnormal cervical discharge, vaginal discharge or both or uterine content. Median LIR : 10,1 % Hanzen et al. : Endométrites : définition, symptômes et méthodes de diagnostic. Alger avril 2009

Est-ce grave docteur ? Meta-analyse de 23 études Augmentation de 15 jours du VIF Diminution de 31 % du risque de gestation à 150 jours Augmentation de 16 % du risque d’absence de gestation Fourichon C, Seegers H, Malhler X. Effect of disease on reproduction in the dairy cow : a meta-analysis. Theriogenology 2000, 53, 1729 - 1759. Hanzen et al. : Endométrites : définition, symptômes et méthodes de diagnostic. Alger avril 2009

adopter une définition consensuelle des infections utérines Au terme de la présentation, les participants devraient être capables de …. adopter une définition consensuelle des infections utérines énoncer les critères de choix d’une méthode de diagnostic énoncer les symptômes clés des 4 types d’endométrites décrire le principe des méthodes propédeutiques cliniques et de laboratoire utilisées pour faire le diagnostic des infections utérines critiquer la valeur relative de ces méthodes Hanzen et al. : Endométrites : définition, symptômes et méthodes de diagnostic. Alger avril 2009

Objectif 1 : adopter une définition consensuelle des infections utérines Hanzen et al. : Endométrites : définition, symptômes et méthodes de diagnostic. Alger avril 2009

Objectif 1 : définir de la même façon les infections utérines Préambule 1 Contamination = processus physiologique Infection = processus pathologique Hanzen et al. : Endométrites : définition, symptômes et méthodes de diagnostic. Alger avril 2009

Objectif 1 : définir de la même façon les infections utérines Préambule 2: critères de définition des infections utérines localisation histo-anatomique délai d’apparition signes histologiques nature des symptômes engendrés gravité des symptômes observés germe responsable Hanzen et al. : Endométrites : définition, symptômes et méthodes de diagnostic. Alger avril 2009

Localisation histo-anatomique - métrite : atteinte de l’ensemble de la paroi utérine - périmétrite : atteinte plus spécifique de la séreuse - paramétrite : atteinte des ligaments suspenseurs - endométrites sensu stricto : lésions observées ne concernent que l’endomètre Hanzen et al. : Endométrites : définition, symptômes et méthodes de diagnostic. Alger avril 2009

Délai d’apparition (de détection ?) métrite primaire : au cours des trois premières semaines du post-partum, métrite secondaire : entre le 21ème et le 60ème jour suivant le vêlage métrite tertiaire : après le 2ème mois du post-partum). métrite du post-partum immédiat, intermédiaire et postovulatoire. endométrite aïgue entre le 5ème et le 14ème jour du post-partum endométrite subaïgue-chronique après le 14ème jour du post-partum Hanzen et al. : Endométrites : définition, symptômes et méthodes de diagnostic. Alger avril 2009

Signes histologiques (classification de Richter) endométrite du 1er degré (catharrale) : foyers inflammatoires periglandulaires et nodules lymphocytaires endométrite du 2ème degré : signes inflammatoires plus importants endométrite du 3ème degré : nécrose endométriale et une infiltration leucocytaire très importante Hanzen et al. : Endométrites : définition, symptômes et méthodes de diagnostic. Alger avril 2009

Nature et gravité des symptômes engendrés Locaux : écoulements sanieux, purulents, muco-purulents, floconneux, diamètre des cornes Généraux : hyperthermie, inappétence, inrumination, chute de production laitière …. Hanzen et al. : Endométrites : définition, symptômes et méthodes de diagnostic. Alger avril 2009

Germe responsable Pathogènes majeurs Potentiellement pathogènes Contaminants opportunistes Arcanobacter pyogenes Bactéroides spp Escherichia coli Fusobacterium necrophorum Prevotella melaninogenicus Bacillus licheniformis Enterococcus faeacalis Mannheimia hemolytica Pasteurella mutocida Peptostreptococcu sp Staphylococccus aureus Streptococci non hemolytiques Aspergillus sp Clostridium perfringens Klensiella pneuminiaie Micrococcus sp Proteus sp Providencia stuartii Staphylococcus sp coagulase – Streptococcus a hemolytique Streptococcus acidominimus Hanzen et al. : Endométrites : définition, symptômes et méthodes de diagnostic. Alger avril 2009

Consensus métrite puerpérale (ou aigüe) endométrite clinique pyomètre endométrite subclinique Hanzen et al. : Endométrites : définition, symptômes et méthodes de diagnostic. Alger avril 2009

Objectif 2 : énoncer les critères de choix d’une méthode de diagnostic Hanzen et al. : Endométrites : définition, symptômes et méthodes de diagnostic. Alger avril 2009

Objectif 2 : énoncer les critères de choix d’une méthode de diagnostic Précocité plus tôt en sera posé le diagnostic et plus tôt en sera la mise en place d’un traitement et donc à terme plus grande, risque d’être son efficacité.  Praticabilité Elle conditionne la mise en place de moyens et donc d’investissements forts différents Exactitude elle conditionne au niveau de l’individu le choix du traitement le plus approprié et au niveau de troupeau elle détermine la précision de la quantification et donc de l’analyse de risque Hanzen et al. : Endométrites : définition, symptômes et méthodes de diagnostic. Alger avril 2009

Notions de sensibilité, spécificité et degrés d’exactitude Atteint Non atteint Diagnostic + a b Diagnostic - c d a : nombre de vrais positifs (VP) ; b : nombre de faux positifs (FP) c : nombre de faux négatifs (FN) ; d : nombre de vrais négatifs (VN) Sensibilité : rapport entre a/a+c. Spécificité : rapport entre d/c+d Valeur prédictive (degré d’exactitude) positive : a/a+b Valeur prédictive (degré d’exactitude) négative : d/c+d Hanzen et al. : Endométrites : définition, symptômes et méthodes de diagnostic. Alger avril 2009

Objectif 3 : énoncer les symptômes clés des 4 types d’endométrites. Hanzen et al. : Endométrites : définition, symptômes et méthodes de diagnostic. Alger avril 2009

La métrite puerpérale infection utérine se manifestant au cours des 21 premiers jours du PP symptômes généraux : perte d'appétit, diminution de la production laitière hyperthermie (> 39.5°C) acétonémie arthrites, infection mammaire état de deshydratation déplacement de la caillette symptômes locaux : écoulement brunâtre puis purulent blanc jaunâtre, épais et malodorant (sanies) attire très vite l'attention de l'éleveur persistance du fremitus de l'artère utérine involution lente de l’utérus réduction de la folliculogénèse (< J12) Hanzen et al. : Endométrites : définition, symptômes et méthodes de diagnostic. Alger avril 2009

L’endométrite chronique Absence habituelle de symptômes généraux. Détectée > 3 semaines post-partum Involution utérine et cervicale complète ou non Ecoulements purulents, mucopurulents ou de flocons de pus voire de mucus trouble Muqueuse utérine : congestion et importante infiltration leucocytaire, zones de desquamation avec atteinte dégénérative des zones glandulaires, infiltration de l’épithélium superficiel, dilatation ou hypoplasie des glandes, fibrose périglandulaire Fait ou non suite à une endométrite puerpérale. Impact possible sur la régularité des cycles et l’apparition de kystes ovariens Hanzen et al. : Endométrites : définition, symptômes et méthodes de diagnostic. Alger avril 2009

L’endométrite chronique Williams E. J., Fischer D. P., Pfeiffer D. U., England G. C. W., Noakes D. E., Dobson H., Sheldon I. M. Clinical evaluation of postpartum vaginal mucus reflects uterine bacterial infection and the immune response in cattle. Theriogenology, 2005,63,102-117. Hanzen et al. : Endométrites : définition, symptômes et méthodes de diagnostic. Alger avril 2009

Le pyomètre Anoestrus Rarement effet sur l’état général Hanzen et al. : Endométrites : définition, symptômes et méthodes de diagnostic. Alger avril 2009

L’endométrite subclinique Etat inflammatoire de l’endomètre en l’absence de sécrétions anormales dans le vagin Apparition après J30 comme l’endométrite clinique Présence d’une quantité minimale voire absence d’exsudat dans la cavité utérine Implique le recours à une méthode complémentaire de diagnostic Impact négatif sur les performances de reproduction (fertilité et fécondité) : allongement de 24 à 88 jours du VIF (Leblanc et al. 2002, Barlund et al. 2008, Gilbert et al. 2005) Hanzen et al. : Endométrites : définition, symptômes et méthodes de diagnostic. Alger avril 2009

Objectif 4 : décrire le principe des méthodes propédeutiques cliniques et de laboratoire utilisées pour faire le diagnostic des infections utérines Hanzen et al. : Endométrites : définition, symptômes et méthodes de diagnostic. Alger avril 2009

le raisonnement hypothético-déductif Un éleveur vous consulte pour une altération de l’état général voire de l’anoestrus ou de l’infertilité le raisonnement hypothético-déductif Endométrite subclinique Pyomètre Endométrite chronique Endométrite puerpérale Générer les 4 hypothèses possibles en relation avec une endométrite Complications du vêlage Date du vêlage Conditions du vêlage Dates des chaleurs/IA Inspection vulvaire Palpation manuelle 2. Anamnèse Examen général 3. Examen clinique Vaginoscopie Metricheck Exploration manuelle Examen local 4. Examens complémentaires Echographie Lavage Bactériologie Hormonologie Biochimie Cytobrosse 5. Vérification de l’efficacité thérapeutique Biopsie Hanzen et al. : Endométrites : définition, symptômes et méthodes de diagnostic. Alger avril 2009

suspecte d’endométrite Examen d’une vache suspecte d’endométrite Anamnèse Examen général Divers signes Examen local Prise de la température : méthode peu exacte Pas de relations entre T°, persistante et élevée (> 39,7°C) et la charge bactérienne sauf Prevotella) (Sheldon et al. 2004) Hyperthermie Intérêt de ma prise de température : stratégie thérapeutique Examen si > 39,1 °C Antibiothérapie si > 39,4°C pendant plus de deux jours (Kristula et al. 2001) Hanzen et al. : Endométrites : définition, symptômes et méthodes de diagnostic. Alger avril 2009

suspecte d’endométrite Examen d’une vache suspecte d’endométrite Anamnèse Examen général Examen local Inspection vulvaire Coaptation Pneumo/urovagin Conformation vulvaire - Ecoulement +/- - Nature écoulement Hanzen et al. : Endométrites : définition, symptômes et méthodes de diagnostic. Alger avril 2009

suspecte d’endométrite Examen d’une vache suspecte d’endométrite Anamnèse Examen général www.simcrotech.co.nz Examen local Vaginoscopie Metricheck Exploration manuelle Inspection vulvaire Pneumo/urovagin Lésions vaginales Présence d’écoulement Nature écoulement Muqueux Muco-sanguinolent Flocons de pus Mucopurulent Purulent Sanieux Intérêt du scoring des secrétions Hanzen et al. : Endométrites : définition, symptômes et méthodes de diagnostic. Alger avril 2009

suspecte d’endométrite Examen d’une vache suspecte d’endométrite Anamnèse Examen général Examen local Inspection vulvaire Vaginoscopie Metricheck Palpation manuelle Diamètre du col utérin > 6 cm Diamètre des cornes utérines >4 cm Pyomètre vs gestation Consistance des cornes Flasque, Ferme, Tonique Lumière utérine Contenu utérin Pyomètre vs gestation Structures ovariennes Stratégie thérapeutique Hanzen et al. : Endométrites : définition, symptômes et méthodes de diagnostic. Alger avril 2009

suspecte d’endométrite Examen d’une vache suspecte d’endométrite Anamnèse Examen général Examen local Inspection vulvaire Vaginoscopie Metricheck Palpation manuelle Echographie Présence d’un contenu utérin Epaisseur de la paroi Aspect de la lumière utérine Diamètre de la lumière utérine Structures ovariennes Hanzen et al. : Endométrites : définition, symptômes et méthodes de diagnostic. Alger avril 2009

Examen échographique de l’endométrite Hanzen et al. : Endométrites : définition, symptômes et méthodes de diagnostic. Alger avril 2009

suspecte d’endométrite Examen d’une vache suspecte d’endométrite Anamnèse Examen général Examen local Inspection vulvaire Vaginoscopie Metricheck Palpation manuelle Echographie Examens cytologiques Lavage Cytobrosse Pipette de 50 à 60 cm de long Seringue de 20 ou 60 ml Solution stérile de chlorure de sodium à 9 % Réaspiration de quelques ml Centrifugation < 6 h pdt 5 à 15 min Etalement sur lame Coloration Giemsa Montage sur un pistolet d’IA Passage transcervical Gaine plastique Chemise Rotation Etalement sur lame Coloration au Giemsa Comptage de 100 cellules Détermination du % de neutrophile (GNN) Détermination au moyen d’un multistix dans le liquide de drainage Hanzen et al. : Endométrites : définition, symptômes et méthodes de diagnostic. Alger avril 2009

La cytobrosse (http://www.be.fishersci.com/) (Deguillaume 2007) Hanzen et al. : Endométrites : définition, symptômes et méthodes de diagnostic. Alger avril 2009

L’examen cytologique (Deguillaume 2007) Cellule épithéliale Erythrocyte Neutrophile (GNN) Hanzen et al. : Endométrites : définition, symptômes et méthodes de diagnostic. Alger avril 2009

suspecte d’endométrite Examen d’une vache suspecte d’endométrite Anamnèse Examen général Examen local Inspection vulvaire Vaginoscopie Metricheck Palpation manuelle Echographie Drainage Biopsie Cytobrosse Passage trancervical Plusieurs prélèvements Fixation au formol Hanzen et al. : Endométrites : définition, symptômes et méthodes de diagnostic. Alger avril 2009

suspecte d’endométrite Examen d’une vache suspecte d’endométrite Anamnèse Examen général Examen local Inspection vulvaire Vaginoscopie Metricheck Palpation manuelle Echographie Drainage Biopsie Bactériologie Cytobrosse Prélèvements Biopsie Sonde à trois voies Cuillère de Florent Hanzen et al. : Endométrites : définition, symptômes et méthodes de diagnostic. Alger avril 2009

suspecte d’endométrite Examen d’une vache suspecte d’endométrite Anamnèse Examen général Examen local Inspection vulvaire Vaginoscopie Metricheck Palpation manuelle Echographie Drainage Biopsie Cytobrosse Biochimie Hormonologie Collagène (glycine, hydroxyproline) Augmentation durant la 1ère semaine PP Témoin surtout de la qualité de l’involution utérine . PGFM/PGEM : témoin de la qualité de l’involution utérine Haptoglobine (glycoprotéine hépatique) Peu de sensibilité pour identifier les endométrites (Humblet et al. 2006). Progestérone : choix d’une thérapeutique Hanzen et al. : Endométrites : définition, symptômes et méthodes de diagnostic. Alger avril 2009

Objectif 5 : critiquer la valeur relative de ces méthodes Hanzen et al. : Endométrites : définition, symptômes et méthodes de diagnostic. Alger avril 2009

Barlund CS, Carruthers TD, Waldner CL, Palmer CW Barlund CS, Carruthers TD, Waldner CL, Palmer CW. A comparison of diagnostic techniques for postpartum endometritis in dairy cattle. Theriogenology, 2008, 69(6):714-23. Méthode de référence Hanzen et al. : Endométrites : définition, symptômes et méthodes de diagnostic. Alger avril 2009

Objectif 5 : Intérêt de la vaginoscopie 9 % de faux négatifs (Kasamanickam et al. 2004) Vaginoscopie (vs cytobrosse) (Drillich et al. 2004, Bartlund et al. 2008) sensibilité : 12 à 53,9 spécificité : 90 à 95,4 Vaginoscopie / palpation (vs échographie) : plus exacte (Mee et Daelemans 2007) Vaginoscopie / inspection : meilleure sensibilité (Dohmen et al. 1995, LeBlanc et al. 2002) Corrélation entre l’augmentation du score des secrétions et la présence de pathogènes reconnus (Sheldon et Dobson 2004) Corrélation entre caractère moins purulent et présence d’E.Coli et Streptocoques (de Bois 1961, de Kruif et al. 1982, Miller et al. 1980, Dohmen et Loohuis 1993) Non diagnostic possible des endométrites sub-cliniques Hanzen et al. : Endométrites : définition, symptômes et méthodes de diagnostic. Alger avril 2009

Sheldon IM, Dobson H. Postpartum uterine health in cattle Animal Reproduction Science 82–83 (2004) 295–306 Hanzen et al. : Endométrites : définition, symptômes et méthodes de diagnostic. Alger avril 2009

Sheldon IM, Dobson H. Postpartum uterine health in cattle Animal Reproduction Science 82–83 (2004) 295–306 Hanzen et al. : Endométrites : définition, symptômes et méthodes de diagnostic. Alger avril 2009

Objectif 5 : Intérêt de la palpation manuelle La moins sensible et la moins spécifique des méthodes de diagnostic (Miller et al. 1980, Bretzlaff 1987, Gilbert 1992, Youngquist et Shore 1997, Deguillaume 2007) La méthode manque d’exactitude pour identifier les vaches infertiles pour cause d’endométrites (Miller et al. 1980, Kristula et Bartholomew 1998) Si critère de diamètre considéré (> 7,5 cm) entre 20 et 40 jours PP : méthode plus spécifique (0,8 à 1) que sensible (0,17 à 0,21) (vs % de vaches gestantes à 120 jours) ((Deguillaume 2007, Leblanc et al. 2002, Bonnett et al. 1993). Facilite l’extériorisation des secrétions Hanzen et al. : Endométrites : définition, symptômes et méthodes de diagnostic. Alger avril 2009

Objectif 5 : Intérêt de l’échographie Kasimanickam et al. 2004, Drillich et al. 2004 Faible corrélation entre le diagnostic échographique et l’examen cytologique Barlund et al. 2008 Mesures échographiques de la lumière utérine (> 3 mm) et de l’épaisseur de la paroi (> 8 mm) (vs examen cytologique) faible sensibilité (3,9 à 30,8) et spécificité élevée (89,2 à 92,8) Causes potentielles Manque de reproductibilité des mesures ? Réponses différentes des vaches à l’inflammation (réponse élevée mais peu de liquides vs réponse liquidienne élevée et donc dilution du nombre de cellules) Hanzen et al. : Endométrites : définition, symptômes et méthodes de diagnostic. Alger avril 2009

Barlund CS, Carruthers TD, Waldner CL, Palmer CW Barlund CS, Carruthers TD, Waldner CL, Palmer CW. A comparison of diagnostic techniques for postpartum endometritis in dairy cattle. Theriogenology, 2008, 69(6):714-23. Hanzen et al. : Endométrites : définition, symptômes et méthodes de diagnostic. Alger avril 2009

Barlund CS, Carruthers TD, Waldner CL, Palmer CW Barlund CS, Carruthers TD, Waldner CL, Palmer CW. A comparison of diagnostic techniques for postpartum endometritis in dairy cattle. Theriogenology, 2008, 69(6):714-23. Hanzen et al. : Endométrites : définition, symptômes et méthodes de diagnostic. Alger avril 2009

Seuil de 5 % (cytobrosse) Objectif 5 : Intérêt de l’ examen cytologique (% de neutrophiles) Quantification de la fréquence des endométrites Seuil de 5 % (cytobrosse) 53 % entre J40 et J60 du PP (Gilbert et al. 2005) 26 % entre J21 et J60 du PP (Deguillaume 2007). Seuil de 8 % entre J28 et J41 15,8 % : liquide de drainage 11, 8 % : cytobrosse (Barlund et al. 2008). Seuil de 10 % entre J 20 et J 33 : 41 % (Kasimanickam et al. 2004). Seuil de 18 % entre J 34 et J 47 : 45 % (Kasimanickam et al. 2004). Hanzen et al. : Endométrites : définition, symptômes et méthodes de diagnostic. Alger avril 2009

Objectif 5 : Avantages de l’ examen cytologique (% de neutrophiles) Répétabilité plus grande des résultats obtenus avec une cytobrosse Cytobrosse : Sen 36 % et Spe 94 % (par rapport aux performances de reproduction) (Kasimanickam et al. 2004). Hanzen et al. : Endométrites : définition, symptômes et méthodes de diagnostic. Alger avril 2009

Récolte de liquide dans 83 % des cas Objectif 5 : Inconvénients de l’ examen cytologique (% de neutrophiles) Récolte de liquide dans 83 % des cas Variabilité du volume de liquide récolté par drainage Corrélation négative avec le diamètre de la corne utérine (à faire après la fin de l’involution) Effets secondaires possibles sur l’endomètre Temps et manipulations nécessaires à l’examen cytologique (drainage > cytobrosse) Hanzen et al. : Endométrites : définition, symptômes et méthodes de diagnostic. Alger avril 2009

Objectif 5 : Intérêt de l’examen anatomo-pathologique Bonnett et al. 1993 Examen anatomopathologique / % de gestation à 120 jours Classification correcte de 84 % des vaches Miller et al. 1980, Bonnett et al. 1988, Bonnett et al. 1993, Lewis 1997 Effet négatif potentiel sur la fertilité Manque de practicabilité Hanzen et al. : Endométrites : définition, symptômes et méthodes de diagnostic. Alger avril 2009

méthode utilisée pour prélever un échantillon, conditions de stockage Objectif 5 : Intérêt de l’examen bactériologique : problèmes d’interprétation Voir aussi exposé du Prof. Kaidi méthode utilisée pour prélever un échantillon, conditions de stockage Conditions d’envoi des prélèvements, capacité du laboratoire à faire l’analyse demandée, présence en quantité suffisante du germe dans le prélèvement, association avec d’autres germes pathogènes ou opportunistes, caractère pathogène ou opportuniste stade du post-partum pression d’infection présente dans l’exploitation. Hanzen et al. : Endométrites : définition, symptômes et méthodes de diagnostic. Alger avril 2009

Quelques conclusions Hanzen et al. : Endométrites : définition, symptômes et méthodes de diagnostic. Alger avril 2009

Quelques conclusions Définir l’endométrite est important pour étudier les effets des pathologies (dystocies, RP, FV…) sur son risque d’apparition étudier ses effets sur les performances de reproduction (fécondité, fertilité) Préciser les effets comparés des traitements potentiels Choisir une méthode de diagnostic est important pour Quantifier l’importance du problème au niveau de l’élevage Identifier les vaches à risque d’infertilité ou d’infécondité Décider de mettre en place ou non un traitement Hanzen et al. : Endométrites : définition, symptômes et méthodes de diagnostic. Alger avril 2009

Quelques conclusions Préciser la période de diagnostic est essentielle pour Quantifier la nature des endométrites Décider de traiter ou non l’animal Espérer un effet thérapeutique Le choix d’une méthode va dépendre Des moyens (échographie, laboratoire) De l’expérience …. De la formation à la méthode …. Hanzen et al. : Endométrites : définition, symptômes et méthodes de diagnostic. Alger avril 2009

Quelques conclusions et recommandations Généraliser l’emploi des appellations contrôlées Systématiser le recours à l’examen vaginal au moyen d’un spéculum entre le 20ème et le 60ème jour de gestation Dépistage des endométrites cliniques Systématiser autant que possible le dépistage des endométrites subcliniques (cytobrosse) Dépistage des causes d’infertilité Hanzen et al. : Endométrites : définition, symptômes et méthodes de diagnostic. Alger avril 2009