Correction du cas clinique Pr François GOLDWASSER Dr Jean-Philippe DURAND

Quel diagnostic évoquez-vous ? Justifier. 8 points Question 1 Quel diagnostic évoquez-vous ? Justifier. 8 points

Réponse type Diagnostic, justifier Quel diagnostic évoquez-vous ? Lésionnel, spécifique « la maladie » Topographique « où ? jusqu’où ?» De gravité (Quelles complications ?) Étiologique, de causalité (origine identifiée ?) Justifier Reprendre les éléments de l’ énoncé Arguments positifs (ce qui est en faveur) Arguments négatifs (ce qui est contre autre chose)

Quel est le diagnostic que vous évoquez ? Justifier. 8 points Cancer (adénocarcinome) 2 Car association d’une altération de l’état général avec amaigrissement, asthénie et d’un syndrome tumoral. Age compatible. Du sigmoïde 2 Car constipation, rectorragies récentes, masse du sigmoïde au TDM. Compliqué De dénutrition 2 Car amaigrissement de 4 kgs en 1 mois, asthénie, hypoalbuminémie De métastases hépatiques bi-lobaires 2 Car hépatomégalie dure et marronnée ; douleurs de l’hypocondre droit, nodules à l’échographie hépatique, hypodensités hépatiques au TDM.

Quelles informations attendez-vous à partir de la biopsie ? 8 points Question 2 Quelles informations attendez-vous à partir de la biopsie ? 8 points

Quelles informations attendez-vous à partir de la biopsie ? 8 points Diagnostic positif histologique formel Adénocarcinome 3 Lieberkhünien 1 Degré de différenciation 2 Présence d’une mutation de KRas 2 prédictive de la résistance aux anti-récepteurs à l’EGF (cetuximab – ERBITUX® panitumumab – VECTIBIX ®)

Le patient est-il dénutri ? Justifier. 10 points Question 3 Le patient est-il dénutri ? Justifier. 10 points

Evaluation de l’état nutritionnel +++++ Index de masse corporelle IMC = Poids (kg)/Taille(m)2 Age < 75 : si IMC < 18,5 : Patient dénutri Age > 75 : si IMC < 21 : Patient dénutri Et/Ou % d’amaigrissement en fonction du temps Dénutrition si : Perte de poids d’au moins 2% en 1 semaine Perte de poids d’au moins 5% en 1 mois Perte de poids d’au moins 10% en 6 mois

Stratégie de dépistage de la dénutrition chez l’adulte hospitalisé Niveau 1 NON OUI Niveau 2 83,5 à 97,5 dénutrition modérée < 83,5 dénutrition sévère Intervention diététique Évaluation ingesta Suppléments Mobiliser le patient Pesée hebdomadaire Facteurs aggravants - Ingesta insuffisants - Terrain - Pathologies agressives - Durée d'hospitalisation STOP: poids 1/ sem 24 premières heures 48 premières heures Personnels concernés: aide-soignants infirmières diététiciens médecins N.R.I.: Index de Buzby (1,519 x albuminémie g/l) + 0,417 (poids actuel/poids usuel x 100) Discussion Intervention de l’équipe de nutrition : PH et diététicien > 97,5 Pas de dénutrition STOP: poids 1/sem + ingesta Niveau 3 IMC 18,5 et/ou Poids (-) : 2% en 1 semaine 5% en 1 mois 10% en 6 mois PNNS 2003

Le patient est-il dénutri ? Justifier. 10 points Oui, le patient est dénutri. 4 Car amaigrissement de plus de 5% en 1 mois 6 (70 – 66 = 4 kg ; 4/70=5,7%)

tant que la tumeur primitive est en place ? Question 4 A quelle(s) complication (s) graves expose l’administration d’un anti-angiogénique tant que la tumeur primitive est en place ? 4 points

A quelle(s) complication (s) graves expose l’administration d’un anti-angiogénique tant que la tumeur primitive est en place ? 4 points Le bévacizumab (AVASTIN®), anticorps monoclonal anti-VEGF, expose en cas de tumeur primitive en place à : Hémorragies tumorales avec déglobulisation 2 Perforations intestinales 2

Question 5 Quel traitement anti-émétique préventif si chimiothérapie hautement émétisante ? 10 points

Prévention le jour du traitement Quel traitement anti-émétique préventif si chimiothérapie hautement émétisante ? 10 points Prévention le jour du traitement Tri-thérapie associant Corticoïdes 1 mg/kg 2 + Sétrons = anti 5-HT3 (8 mg Zophren® I.V.) 2 + Aprepitant = anti-NK1 (125 mg Emend® P.O.) 2 Prévention des vomissements retardés Bi-thérapie associant Corticoïdes 1 mg/kg 2 + Aprépitant (80 mg Emend® P.O.) 2 Si SETRON sur vomissements retardés Zéro/4

Question 6 Citer les toxicités cumulatives de la chimiothérapie associant 5-FU, acide folinique et oxaliplatine ? 8 points

Effets secondaires des chimiothérapies COMMUNS Immédiats : allergie, nausées, vomissements, risque d’EXTRAVASATION et de nécrose cutanée, veinotoxicité Aigus retardés : anorexie, amaigrissement, pancytopénie vers J8 (anémie, neutropénie, thrombopénie), alopécie vers J21, tératogènes (CONTRACEPTION), oligoazoospermie, aménorrhée secondaire Cumulatifs : asthénie, anémie, stérilité SPECIFIQUES Mutagènes, leucémogènes (alkylants, poisons de topo II) CISPLATINE : REIN ANTHRACYCLINES et HERCEPTIN : CŒUR BLEOMYCINE : POUMONS TAXANES et OXALIPLATINE : neuropathie sensitive

Neuropathie sensitive 2 Citer les toxicités cumulatives de la chimiothérapie associant 5-FU, acide folinique et oxaliplatine ? 8 points Cumulatifs communes Asthénie 2 Anémie 2 Stérilité 2 Cumulatifs spécifiques (oxaliplatine) Neuropathie sensitive 2

Question 7 Dans quelles circonstances l’oxycodone est préférable au sulfate de morphine ? 12 points

Insuffisance Rénale Modérée 6 (Durogésic® si IR sévère) Dans quelles circonstances l’oxycodone est préférable au sulfate de morphine ? 12 points Insuffisance Rénale Modérée 6 (Durogésic® si IR sévère) Composante neurogène 6 2O mg de morphine = 10 mg d’oxycodone (cps 5, 10, 20, 40, 80 mg)

Signes de surdosage en morphiniques ? Somnolence Myoclonies Bradypnée PAS : myosis, constipation, prurit, …

Refus de soins. Que proposez-vous ? 20 points Question 8 Refus de soins. Que proposez-vous ? 20 points

Loi Léonetti modifiant le Code de la santé publique Article L.1111-10 « Lorsqu'une personne, en phase avancée ou terminale d'une affection grave et incurable, quelle qu'en soit la cause, décide de limiter ou d'arrêter tout traitement, le médecin respecte sa volonté après l'avoir informée des conséquences de son choix »

Que dit la loi Léonetti ? Le malade a le droit de refuser tout soin, y compris vital, hors urgence, si ce soin ne fait pas sens à ses yeux. La demande doit être réitérée par le patient (= hors urgence). Le médecin doit s’être donné les moyens de le convaincre et vérifier l’absence de dépression ou de perte d’aptitude à décider. Le médecin doit alors organiser et prodiguer des soins palliatifs.

Les principes éthiques Gouvernent la décision Principe d’AUTONOMIE (je vous respecte en tant que personne) : information sincère, consentement éclairé et respect du choix de la personne Principe de BIENVEILLANCE (je vous veux du bien) Principe de NON-MALFAISANCE (ne pas nuire) +/- Principe d’EQUITE (garantir à chacun le même soin) Décision médicale : Rapport bénéfice/risque ? Sens de ce rapport pour la personne malade ?

Le renforcement du principe d’autonomie Article L1111-11 : « Toute personne majeure peut rédiger des directives anticipées pour le cas où elle serait un jour hors d'état d'exprimer sa volonté. Ces directives anticipées indiquent les souhaits de la personne relatifs à sa fin de vie concernant les conditions de la limitation ou l'arrêt de traitement. Elles sont révocables à tout moment. » Ces directives sont valables 3 ans. Le médecin n’est pas lié par ces directives mais le contexte dans lequel elles ont été rédigées, particulièrement la connaissance éclairée  que le malade avait de la maladie en cours et de son évolution, prendra ici une importance toute particulière. Chacun peut désigner une personne de confiance. L’avis de cette dernière prévaut sur tout autre avis NON médical, à l’exclusion des directives anticipées.

Principe d’autonomie et de bienveillance Chez le patient hors d’état d’exprimer sa volonté, toute décision d’arrêt ou de limitations de traitements doit être prise par un collège de médecins après concertation avec le personnel soignant non médical. Le témoignage de ce qu’aurait voulu le patient doit être recherché par la consultation de la personne de confiance, des proches et des directives anticipées si elles existent. L’ensemble de la procédure doit être écrite au dossier médical.

Refus de soins. Que proposez-vous ? 20 points Contrat de temps pour ré-évaluer la situation et rediscuter du projet médical en expliquant le rapport bénéfice/risque et donc le bien-fondé du traitement. 2 Proposer l’intervention d’un second médecin pour 2e avis 3 Avis psychiatrique pour identifier une dépression et évaluer sa sévérité. 5 Si le patient persiste dans son point de vue en ayant compris l’enjeu vital : respect du principe d’autonomie rappelé et valorisé dans la loi Léonetti 5 et mise en place de soins palliatifs. 5

Conduite à tenir pour améliorer l’analgésie ? Justification éthique ? Question 9 Conduite à tenir pour améliorer l’analgésie ? Justification éthique ? 20 points

Justification éthique Principe du double-effet 5 Conduite à tenir pour améliorer l’analgésie ? Justification éthique ? 20 points Oui, c’est possible 5 Justification éthique Principe du double-effet 5 l’intention de soulager rend acceptable d’avoir comme possible effet indésirable de raccourcir la vie. Ce principe s’applique dans le cadre de la loi Léonetti aux situations cliniques de fin de vie.

Conduite à tenir pour améliorer l’analgésie. Justification éthique Conduite à tenir pour améliorer l’analgésie ? Justification éthique ? 20 points Relais par morphine parentérale, rapport 1/3 de la dose orale : 20 mg IVSE/24h 2 En prescrivant une dose de base pour 24h et des entre-doses en cas d’accès douloureux 3 Adaptation des doses de morphine IV en fonction de la douleur : augmentation possible si douleurs persistantes malgré l’encéphalopathie. 5

Mots clés Ethique et Cancer… Douleurs rebelles en fin de vie : principe du double effet 3 principes éthiques : autonomie, bienveillance, non-malfaisance. Dialogue médecin-malade intégrant la volonté de la personne pour prévenir l’obstination déraisonnable. Temps de discussion collégiale et inscription du processus décisionnel et de la conclusion dans le dossier médical = argumenter. Outils de respect de la volonté du malade : directives anticipées, personne de confiance. Notion de proportionnalité des soins. Droit d’interrompre des thérapeutiques vitales (laisser mourir) si demande réitérée du patient (= hors urgence).

5 réflexes devant un dossier de cancérologie

Devant un dossier de cancérologie Il faut une preuve anat-path La stratégie est définie en réunion de concertation pluridisciplinaire Le traitement comprend: Le traitement anti-tumoral Le traitement symptomatique DOULEURS dans l’énoncé ? La prise en compte des co-morbidités La prévention des complications DENUTRITION MVTE MOS L’accompagnement psychologique à toutes les étapes et la prise en charge globale des besoins de la personne malade.

Recommandations concernant le dispositif d’annonce ? Le dispositif d’annonce comporte 4 temps : Un temps médical d’annonce du diagnostic Un temps paramédical: écoute, reformulation, réponses aux questions pratiques Un temps d’accès aux soins de soutien : psychologue, diététicienne, traitement de la douleur,… Un relais avec le médecin généraliste

L’annonce du cancer Temps médical Ne pas confondre avec le dispositif d’annonce du plan cancer S’assurer des conditions de la consultation (disponibilité, absence d’interruption, être assis au calme). Consacrer un temps à la personne : tenir compte de sa biographie, de son environnement, de ses priorités Donner l’information pas à pas, de manière progressive En respectant les mécanismes de défense de la patiente Evaluer le retentissement de l’annonce Conclure sur un projet de traitement positif en décrivant les objectifs réalistes, accessibles et comment les atteindre, réalisant un contrat d’objectifs.