Programme Éducatif Canadien sur l’Hypertension – Recommandations 2009 1re partie - Recommandations sur le diagnostic, l’évaluation et le suivi de l’hypertension Do we need the « - » after hypertension…

Organisations de supervision et partenaires Pression artérielle Canada Conseil canadien des infirmières(iers) en nursing cardiovasculaire Société canadienne d’hypertension artérielle Association des pharmaciens du Canada Collège des médecins de famille du Canada Fondation des maladies du cœur du Canada Agence de la santé publique du Canada Partenaires Société canadienne de cardiologie Association canadienne du diabète Société canadienne de néphrologie Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires Société canadienne de médecine interne La Fondation canadienne du rein Bénévoles (> 100) Please check if « réseau canadien CONTRE les avc «  is the correct trade name

Quoi de neuf en 2009? Patients diabétiques hypertendus Les patients diabétiques ont un risque élevé d’être atteints d’une maladie cardiovasculaire. Jusqu’à 80 % des décès de patients diabétiques sont causés par une maladie cardiovasculaire. La plupart des patients diabétiques sont hypertendus. Entre 35 % et 75 % des complications du diabète sont attribuées à l’hypertension. Le traitement de l’hypertension chez les patients diabétiques réduit les taux de mortalité totale, d’infarctus du myocarde, d’AVC, de rétinopathie et d’insuffisance rénale progressive. Une diminution importante de la pression artérielle réduit de 25 % le nombre d’événements cardiovasculaires graves et le taux de mortalité totale. Please check with CDA,,,,, Laurie Leiter only accept as «  » »patients with diabetes «  » » ,not » » diabetic pts » » Please correct all along as per CDA…. Le traitement de l’hypertension chez les patients diabétiques réduit la mortalité et les incapacités ainsi que les coûts pour le système de santé. OBJECTIF : pression systolique < 130 mm Hg et pression diastolique < 80 mm Hg

Quoi de neuf en 2009? Patients diabétiques hypertendus Les 2/3 des patients diabétiques sont atteints d’hypertension non maîtrisée (> 130/80 mm Hg). Les diurétiques sont sous-utilisés dans le traitement de l’hypertension chez les patients diabétiques. En général, le traitement de l’hypertension par une association médicamenteuse doit inclure un diurétique. Il est souvent nécessaire de modifier ses habitudes de vie et de prendre trois médicaments ou plus. La diminution de la pression artérielle chez les patients diabétiques hypertendus est l’un des rares traitements dont le coût est plus faible que le coût des complications prévenues. Le traitement de l’hypertension chez les patients diabétiques réduit la mortalité et les incapacités ainsi que les coûts pour le système de santé. OBJECTIF : pression systolique < 130 mm Hg et pression diastolique < 80 mm Hg

Quoi de neuf en 2009? L’association d’un inhibiteur de l’ECA à un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine n’est pas recommandée chez les patients : atteints d’hypertension, sauf en cas d’indication particulière; atteints d’une coronaropathie, mais ne souffrant pas d’insuffisance cardiaque; ayant subit un AVC; atteints d’une néphropathie chronique non protéinurique; ou atteints de diabète sucré sans microalbuminurie.

Quoi de neuf en 2009? L’âge avancé en soi ne devrait pas être considéré lorsqu’un traitement antihypertenseur est envisagé. La pharmacothérapie chez les personnes âgées devrait être basée sur les mêmes critères que chez les adultes plus jeunes. Toutefois, la prudence est de mise chez les patients âgés qui ont une santé fragile ou qui souffrent d’hypotension orthostatique. Remove first sentence,,,makes no sense Try…..L’äge avancé du patient ne doit pas contrindiquer le recours à un traitement médicamenteux antihypertenseur. N Engl J Med 2008;358:1887-98.

PECH - Recommandations 2009 Un drapeau rouge a été placé aux endroits où les recommandations ont été modifiées en 2009. Des diaporamas destinés à la formation médicale ainsi qu’aux professionnels de la santé, aux patients et au grand public peuvent être téléchargés (versions française et anglaise) à partir du site Web de la Société canadienne d’hypertension artérielle : www.hypertension.ca

Programme Éducatif Canadien sur l’Hypertension – Recommandations 2009 Programme éducatif canadien sur l’hypertension –Recommandations 2009 Que reste-t-il d’important? Do we need « - », ???

Messages clés du PECH au sujet de la prise en charge de l’hypertension Évaluer la pression artérielle à toutes les consultations appropriées. Inciter les patients hypertendus à utiliser un tensiomètre approuvé et à appliquer la bonne technique pour mesurer la pression artérielle à domicile. Effectuer le dépistage du diabète chez les patients hypertendus et réciproquement. Traiter l’hypertension chez les patients atteints de diabète pour que la pression artérielle soit inférieure à 130/80 mm Hg. Une association de mesures liées au mode de vie et d’une pharmacothérapie sera utilisée. Dans de nombreux cas, il faut recourir à trois antihypertenseurs (ou plus) pour atteindre les valeurs cibles. Évaluer et prendre en charge les facteurs de risque de maladie cardiovasculaire chez tous les patients hypertendus, notamment le tabagisme, la dyslipidémie, la dysglycémie, l’obésité abdominale, la mauvaise alimentation et l’inactivité. Considérer les modifications durables des habitudes de vie comme la pierre angulaire de la prévention et de la prise en charge de l’hypertension et des maladies cardiovasculaires (MCV). Traiter l’hypertension artérielle jusqu’à l’atteinte d’une valeur inférieure à 140/90 mm Hg, à 130/80 mm Hg chez les patients atteints de diabète ou d’une maladie rénale chronique. Plus d’un médicament est généralement nécessaire. Mistake remove diurétiques and place «  » »médicaments «  »

PECH - Recommandations 2009 L’IMPORTANCE DE LA MESURE DE LA PRESSION ARTÉRIELLE À DOMICILE Il faudrait inciter les patients hypertendus à utiliser un sphygmomanomètre. approuvé et à appliquer la bonne technique pour mesurer la pression artérielle à domicile. La mesure de la pression artérielle à domicile est un indicateur prévisionnel plus étroitement lié au pronostic de maladie cardiovasculaire que la mesure de la pression artérielle en cabinet. Les mesures à domicile peuvent aider à confirmer le diagnostic d’hypertension, à améliorer la normalisation de la pression artérielle, à diminuer la nécessité d’antihypertenseurs chez certains patients, à détecter le syndrome de la blouse blanche ou l’hypertension masquée et à améliorer l’observance thérapeutique chez les patients qui ne respectent pas le traitement. Change for « prédictif « 

PECH - Recommandations 2009 L’IMPORTANCE DE LA MESURE DE LA PRESSION ARTÉRIELLE À DOMICILE Une boîte à outils accessible par Internet et conçue pour faciliter la mesure de la pression artérielle à domicile ainsi que la notation et le suivi des valeurs se trouve à l’adresse suivante : www.heartandstroke.ca/bp. Les patients peuvent trouver de l’information sur le choix d’un appareil approuvé, ainsi que sur la mesure de la pression artérielle à domicile et sur le suivi des valeurs, à l’adresse suivante : www.hypertension.ca/bpc.

PECH - Recommandations 2009 Table des matières DIAGNOSTIC, ÉVALUATION ET SUIVI DE L’HYPERTENSION Évaluation de la pression artérielle à toutes les consultations appropriées Critères pour le diagnostic d’hypertension artérielle et recommandations sur le suivi Évaluation du risque global de maladie cardiovasculaire chez tous les patients hypertendus Examens de laboratoire courants et facultatifs dans l’exploration de l’hypertension artérielle Évaluation de l’hypertension rénovasculaire Hypertension endocrine Mesure de la pression artérielle à domicile (automesure) Mesure ambulatoire de la pression artérielle Rôle de l’échocardiographie courants ?? De base Endocrine ?? endocrinienne Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009

PECH – Recommandations 2009 Environ 95 % des Canadiens seront atteints d’hypertension au cours de la vie normale. La plupart des patients ayant une surcharge pondérale et une pression artérielle à la limite supérieure de la normale (130-139/85-89 mm Hg) seront atteints d’hypertension au cours des 4 années suivantes et près de la moitié, au cours des 2 années suivantes. Il est donc recommandé que les patients ayant une pression artérielle normale élevée fassent l’objet d’un suivi annuel. Les recommandations concernent la pharmacothérapie. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009

Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009 Quel pourcentage de la population est atteint d’hypertension au Canada? CCHS CMAJ 1992 Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009

Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009 Risque d’hypertension au cours de la vie chez les femmes et les hommes normotendus de 65 ans Risque d’hypertension (%) Risque d’hypertension (%) 100 100 Femmes Hommes 80 80 60 60 40 40 20 20 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Nombre d’années de suivi Nombre d’années de suivi JAMA, 2002: données de Framingham. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009

Facteurs de risque modifiables associés à l’hypertension Obésité Mauvaises habitudes alimentaires Apport élevé en sodium Sédentarité Consommation élevée d’alcool Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009

Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009 Incidence de l’hypertension chez les personnes ayant une pression artérielle normale élevée Nombre de sujets : 772; âge moyen : 48,5 ans Sujets jamais traités pour l’hypertension Moyenne de trois mesures de la pression artérielle (valeur de référence) : PAS 130-139 et PAD < 89 OU PAS < 139 et PAD 85-89 Principal critère d’évaluation : nouvelle manifestation d’hypertension Nouvelle manifestation ??? Survenue ??? NEJM 2006;354:1685-97 Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009

Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009 Nouvelle manifestation d’hypertension chez les personnes ayant une pression artérielle normale élevée Nouvelle manifestation d’hypertension artérielle (première apparition de l’un ou l’autre des événements suivants) : 1) PA > 140/90 au cours de trois consultations; ou 2) PAS > 160 mm Hg ou PAD > 100 mm Hg; 3) traitement médicamenteux de la PA nécessaire; 4) PA > 140/90 au bout de 48 mois. Survenue ?? Incidence ??? NEJM 2006;354:1685-97 Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009

Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009 Apparition de l’hypertension chez les personnes ayant une pression artérielle normale élevée Vasan. Framingham cohort, Lancet, 2001 Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009

Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009 Risque élevé d’hypertension chez les personnes ayant une pression artérielle normale élevée Il est recommandé que les patients ayant une pression artérielle normale élevée fassent l’objet d’un suivi annuel. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009

Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009 I. Évaluation de la pression artérielle à toutes les consultations appropriées La pression artérielle devrait être mesurée chez tous les adultes, lorsque les circonstances s’y prêtent, par un professionnel de la santé, selon les techniques reconnues, afin de : dépister l’hypertension; évaluer le risque de maladie cardiovasculaire; contrôler l’efficacité du traitement antihypertenseur. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009

II. Critères pour le diagnostic d’hypertension artérielle et recommandations sur le suivi Mesure élevée de la PA hors cabinet Mesure aléatoire élevée de la PA en cabinet PA : 140-179/90-109 MAPA (si offert) Mesure de la PA en clinique Automesure (si offert) Oui Hypertension – 2e consultation Lésions d’organes cibles ou diabète ou maladie rénale chronique ou PA ≥ 180/110 mm Hg Hypertension – 1re consultation Mesure de la PA, antécédents et examen physique Urgence hypertensive Diagnostic d’HTA Non Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009

II. Critères pour le diagnostic d’hypertension artérielle et recommandations sur le suivi Mesure élevée de la PA hors cabinet Mesure aléatoire élevée de la PA en cabinet Hypertension – 1re consultation Mesure de la PA, antécédents et examen physique Urgence hypertensive Diagnostic d’HTA Demande d’examens de diagnostic faite à la 1re ou à la 2e consultation Oui PA  140/90 mm Hg et lésions d’organes cibles ou diabète ou maladie rénale chronique ou PA  180/110 mm Hg? Hypertension – 2e consultation Moins de 1 mois PA : 140-179/90-109 mm Hg Non Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009

Mesure de la PA en clinique Mesure ambulatoire de la PA II. Critères pour le diagnostic d’hypertension artérielle et recommandations sur le suivi PA : 140-179 / 90-109 Mesure de la PA en clinique Diagnostic d’HTA Hypertension – 3e consultation PAS >160 ou PAD >100 PAS >140 ou PAD >90 < 140/90 Continuer le suivi <160/100 Hypertension – 4e et 5e consultations MAPA ou automesure ou Mesure ambulatoire de la PA (si offert) Diagnostic d’HTA PA diurne PAS ≥ 135 ou PAD ≥ 85 ou sur 24 h PAS ≥ 130 ou PAD ≥ 80 < 135/85 et < 130/80 Continuer le suivi Automesure de la PA >135/85 < 135/85 Diagnostic d’HTA Continuer le suivi ou Les patients ayant une PA à la limite supérieure de la normale (mesure clinique de la PAS comprise entre 130 et 139 mm Hg et/ou de la PAD entre 85 et 89 mm Hg) devraient faire l’objet d’un suivi annuel. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009

Diagnostic d’hypertension II. Critères pour le diagnostic d’hypertension artérielle et recommandations sur le suivi Diagnostic d’hypertension Traitement non pharmacologique avec ou sans traitement pharmacologique La PA est-elle au-dessous des valeurs cibles au cours de 2 consultations consécutives? Oui Non Symptômes, hypertension grave, intolérance au traitement antihypertenseur ou lésions d’organes cibles Suivi à intervalles de 3 à 6 mois* Oui Non Consultations plus fréquentes* Consultations 1 ou 2 fois par mois* *Envisager la mesure de la PA à domicile dans la prise en charge de l’hypertension afin de déceler l’hypertension masquée ou le syndrome de la blouse blanche et d’améliorer l’observance thérapeutique. 2009 Canadian Hypertension Education Program Recommendations

Le concept de l’hypertension masquée 140 Hypertension masquée Hypertension réelle PAS – Mesure ambulatoire diurne ou automesure (mm Hg) 135 135 Normotension réelle Syndrome de la blouse blanche 140 PAS – Mesure en cabinet (mm Hg) D’après Pickering et coll. Hypertension 2002;40:795-796. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009

Le pronostic de l’hypertension masquée Pts atteints de diabète ??? «  » Pts avec diabète » » La prévalence de l’hypertension masquée est d’environ 10 % dans la population en général, mais elle est plus élevée chez les patients atteints de diabète. J Hypertension 2007;25:2193-98. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009

Recherche de lésions des organes cibles III. Évaluation du risque global de maladie cardiovasculaire Recherche de lésions des organes cibles Maladie vasculaire cérébrale - Accident ischémique transitoire - AVC ischémique ou hémorragique - Démence vasculaire Rétinopathie hypertensive Dysfonctionnement ventriculaire gauche Hypertrophie ventriculaire gauche Coronaropathie - Infarctus du myocarde - Angine de poitrine - Insuffisance cardiaque congestive Maladie rénale chronique - Néphropathie hypertensive (TFG < 60 ml/min/1,73 m2) - Albuminurie Maladie vasculaire périphérique - Claudication intermittente - Indice tibio-brachial < 0,9 Dysfonctionnement ??? Dysfonction Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009

Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009 III. Évaluation du risque global de maladie cardiovasculaire Recherche de facteurs exogènes, modifiables, susceptibles de provoquer ou d’aggraver l’hypertension Médicaments délivrés sur ordonnance AINS, y compris les coxibs (p. ex. célécoxib) Corticostéroïdes et stéroïdes anabolisants Contraceptifs oraux et hormones sexuelles Décongestionnants vasoconstricteurs/sympathomimétiques Inhibiteurs de la calcineurine (cyclosporine, tacrolimus) Érythropoïétine et analogues Inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO) Autres médicaments sympathomimétiques (p. ex. midodrine) Autres Réglisse Stimulants, y compris la cocaïne Sel Abus d’alcool Apnée du sommeil Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009

III. Évaluation du risque global de maladie cardiovasculaire Plus de 90 % des personnes atteintes d’hypertension artérielle au Canada présentent d’autres facteurs de risque de maladie cardiovasculaire. Il faut évaluer et prendre en charge la dyslipidémie, la dysglycémie (p. ex. anomalie de la glycémie à jeun, diabète), l’obésité abdominale, la mauvaise alimentation et l’inactivité chez les patients hypertendus. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009

Traitement de l’hypertension dans le contexte du risque global de MCV III. Évaluation du risque global de maladie cardiovasculaire Traitement de l’hypertension dans le contexte du risque global de MCV 1. Le risque global de maladie cardiovasculaire devrait être évalué. Chez les patients hypertendus, il faudrait s’appuyer sur des calculs qui tiennent compte des événements vasculaires cérébraux. 2. En l’absence de données canadiennes permettant de déterminer avec précision le calcul du risque, il faudrait éviter d’utiliser des valeurs absolues de risque pour justifier des décisions de traitement se situant à des seuils particuliers de risque. La simple addition des facteurs de risque peut mener à une sous-évaluation du risque. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009

Facteurs de risque de MCV III. Évaluation du risque global de maladie cardiovasculaire Facteurs de risque de MCV Présence de facteurs de risque - Âge avancé Sexe masculin Tabagisme Antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire précoce (âge : < 55 ans chez les hommes et < 65 ans chez les femmes) Dyslipidémie Sédentarité Mauvaise alimentation Obésité abdominale Dysglycémie (diabète, intolérance au glucose, anomalie de la glycémie à jeun) Présence de lésions des organes cibles Microalbuminurie ou protéinurie Hypertrophie ventriculaire gauche Maladie rénale chronique (taux de filtration glomérulaire : < 60 ml/min/1,73 m2) Présence de maladie vasculaire athéroscléreuse Antécédents d’AVC ou d’accident ischémique transitoire (AIT) Coronaropathie Artérite Facteurs de risque de MCV susceptibles de modifier les seuils et les valeurs cibles dans le traitement de l’HTA Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009

Méthodes d’évaluation des risques Impression clinique Addition des facteurs de risque Modèles de risque (équations ou scores dérivés) équation de Framingham http://hp2010.nhlbihin.net/atpiii/calculator.asp?usertype=prof SCORE Canada – Systematic Cerebrovascular and Coronary Risk Evaluation (Évaluation du risque global d’AVC et de coronaropathie) www.scorecanada.ca Âge cardiovasculaire www.myhealthcheckup.com Les médecins qui se fient à leur intuition sont incapables d’estimer avec précision le risque absolu de coronaropathie. L’impression clinique permet d’identifier 70 % des patients à « risque élevé », et la tendance générale est à une sous-estimation des risques en raison d’une mauvaise utilisation des tables. L’addition des facteurs de risque est une méthode peu fiable pour la détection des patients à risque élevé. Ainsi, de nombreux patients à risque élevé ne seront pas traités. Des méthodes objectives d’évaluation des risques, utilisant des équations, sont fournies. Can we give a direct email address for framingham ???

Rapport (cholestérol total/cholestérol-HDL) SCORE Évaluation du risque de MCV mortelle au cours des 10 prochaines années, au Canada SCORE Canada : Systematic Cerebrovascular and cOronary Risk Evaluation   Choisir la case la plus près des valeurs correspondant aux facteurs suivants : Âge Sexe Tabagisme Pression artérielle systolique Rapport cholestérol total/HDL PA systolique (mm Hg) Cette diapositive présente une des méthodes utilisées pour évaluer le risque de maladie cardiovasculaire chez les patients. Il existe également d’autres instruments, dont bon nombre sont basés sur l’étude de Framingham. Le PECH ne recommande aucune méthode d’évaluation du risque cardiovasculaire en particulier. Les tables SCORE évaluent le risque de décès par MCV, coronaropathie ou AVC sur 10 ans. Comme il s’agit d’un tableau prévisionnel d’événements cardiovasculaires mortels, le seuil de risque élevé a été établi à ≥ 5 %. Le tableau peut également donner une indication de l’effet du passage d’une catégorie à une autre, par exemple par l’abandon du tabagisme1,2. Rapport (cholestérol total/cholestérol-HDL) * Évaluation globale du risque cardiovasculaire 1. De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, et al, for the Third Joint Task Force of European and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2003;24:1601-1610. 2. De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (contituted by representatives of eight societies and by invited experts). Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2003;10(suppl 1):S1-S78.

Cholestérol total (mmol/l) SCORE Canada : Évaluation du risque relatif chez les patients de moins de 40 ans PA systolique Cholestérol total (mmol/l) Fumeurs Non-fumeurs = n fois plus à risque que les autres personnes du même âge La table d’évaluation du risque relatif doit être utilisée pour les patients de moins de 40 ans, car l’évaluation du risque absolu n’est alors pas aussi significative. La table peut être utilisée pour montrer aux personnes de moins de 40 ans dont le risque global est faible que le risque peut être beaucoup plus élevé comparativement aux autres personnes du même groupe d’âge. Une telle évaluation peut contribuer à motiver des décisions comme l’abandon du tabagisme, l’adoption d’une alimentation saine et la pratique d’activité physique. Elle peut également aider à repérer les patients qui pourraient nécessiter une pharmacothérapie. Il existe également d’autres méthodes d’évaluation du risque relatif, par exemple une méthode informatisée qui estime l’âge cardiovasculaire. Elles peuvent devenir une source de motivation pour les patients plus jeunes présentant des facteurs de risque. ((REMOVE = La table du risque relatif utilise la concentration du cholestérol total.) Change cholestérol total for «  Rapport de Cholestérol Total sur Cholestérol HDL

Restrictions à l’utilisation de SCORE Canada pour l’évaluation du risque de MCV mortelle Âge approchant de la catégorie suivante Signes pré-cliniques d’athérosclérose (trouvés par tomodensitométrie, échographie…) Antécédents familiaux importants de MCV prématurées : multiplier le risque par 1,4 Obésité : IMC > 30 kg/m2; tour de taille > 102 cm (hommes) ou > 88 cm (femmes) Sédentarité Diabète : multiplier le risque par 2 chez les hommes et par 4 chez les femmes Concentration sérique de triglycérides élevée Concentrations élevées de protéine C réactive, de fibrinogène, d’homocystéine, d’apolipoprotéine B et de LPA Chez de nombreux patients, le risque global de décès par MCV peut être plus élevé que le risque indiqué dans la table de référence. Utiliser ces restrictions pour adapter le risque global de décès par MCV. Le médecin devrait utiliser les tables à la lumière de ses connaissances et de son jugement, surtout en ce qui a trait aux particularités locales. Change for « PCR-hs ….Trouvés = documentés

IV. Examens de laboratoire courants Exploration de base chez les patients hypertendus 1. Analyse d’urine 2. Chimie sanguine (potassium, sodium et créatinine) 3. Glycémie à jeun 4. Cholestérol total, cholestérol HDL, cholestérol LDL, triglycérides à jeun 5. Électrocardiographie ordinaire à 12 dérivations L’insuffisance de données ne permet pas actuellement de recommander la recherche systématique de microalbuminurie chez les personnes hypertendues non atteintes de diabète. Remove « ordinaire «  Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009

IV. Examens de laboratoire courants Examens de suivi chez les patients hypertendus Pendant la phase d’entretien, dans la prise en charge de l’hypertension, les examens (électrolytes, créatinine, glucose, lipides à jeun) devraient être demandés à une fréquence reflétant la situation clinique. Il y a apparition du diabète chez les personnes hypertendues traitées par les médicaments à un rythme de 1 à 3 % par année. Le risque est plus élevé chez celles qui sont traitées par un diurétique ou un bêtabloquant, qui sont obèses, qui ont un mode de vie sédentaire, qui ont une glycémie à jeun élevée ou qui ont de mauvaises habitudes alimentaires. Le dépistage du diabète devrait se faire plus souvent chez ces personnes. Remove and «  » Pendant le suivi, dans la «  » Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009

IV. Examens de laboratoire facultatifs Exploration dans certains sous-groupes de patients • Chez les patients atteints de diabète ou d’une maladie rénale chronique, vérifier l’excrétion urinaire d’albumine étant donné que les recommandations sur le traitement diffèrent en présence de protéinurie. Chez les personnes atteintes d’hypertension d’origine endocrine ou rénovasculaire présumée, se reporter aux diapositives suivantes. • Chez les personnes présentant d’autres formes secondaires d’hypertension, demander des examens appropriés. AVEC Endocrine ?? endocrinienne Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009

Concentration urinaire d’albumine anormale Contexte Rapport albumine/créatinine urinaire (mg/mmol) Hommes Femmes Maladie rénale chronique >30 Diabète >2 >2,8 Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009

V. Dépistage de l’hypertension rénovasculaire Les patients présentant au moins deux des signes cliniques suivants, évocateurs d’hypertension rénovasculaire, devraient faire l’objet d’une exploration. Apparition soudaine d’hypertension ou son aggravation chez un patient de plus de 55 ans ou de moins de 30 ans Présence d’un souffle abdominal Hypertension résistant à trois médicaments ou plus Élévation de la créatinine d’au moins 30 %, associée à l’utilisation d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine ou d’un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II Autres maladies vasculaires athéroscléreuses, en particulier chez les patients qui fument ou qui sont atteints de dyslipidémie Œdème pulmonaire récidivant, associé à des poussées d’hypertension artérielle I think that « hypertension «  is féminin …should be «  » »résistante » » » Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009

V. Dépistage de l’hypertension rénovasculaire Les examens suivants sont recommandés, s’ils sont disponibles, pour dépister les maladies rénovasculaires : Scintigraphie rénale avec captopril* Échographie Doppler Angiographie par résonance magnétique Angiographie par tomographie (chez les personnes ayant un fonctionnement rénal normal) *La scintigraphie rénale avec captopril n’est pas recommandée chez les personnes ayant un taux de filtration glomérulaire < 60 ml/min. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009

VI. Dépistage de l’hyperaldostéronisme Devrait être envisagé chez les patients présentant : une hypokaliémie spontanée (< 3,5 mmol/l); une forte hypokaliémie provoquée par la prise de diurétiques (< 3,0 mmol/l); une hypertension réfractaire à un traitement par trois médicaments ou plus; des adénomes surrénaliens découverts fortuitement. 2009 Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009

VI. Dépistage de l’hyperaldostéronisme Le dépistage de l’hyperaldostéronisme devrait comprendre une mesure de l’activité de l’aldostérone plasmatique et de la rénine plasmatique (ou de la concentration de la rénine), effectuée : - sur des échantillons prélevés le matin; - chez des patients en position assise après un repos d’au moins 15 minutes. La prise d’antagonistes de l’aldostérone, d’ARA, de bêtabloquants ou de clonidine devrait être interrompue avant l’analyse. Des résultats positifs au test de dépistage devraient conduire à la consultation d’un spécialiste ou à des analyses complémentaires. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009

Rénine, aldostérone et facteurs de conversion A) Évaluation B) Mesure de départ Facteur de multiplication de « B » Concentration de la rénine (ng/ml) Activité de la rénine plasmatique (ng/ml/h) 0,206 Activité de la rénine plasmatique (g/l/s) 0,278 Concentration de l’aldostérone (pmol/l) Concentration de l’aldostérone (ng/dl) 28 Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009

VI. Dépistage du phéochromocytome Devrait être envisagé chez les patients présentant : une hypertension paroxystique ou hypertension grave prolongée, réfractaire au traitement antihypertenseur habituel; une hypertension et des symptômes évocateurs d’une production excessive de catécholamines (au moins deux symptômes parmi les suivants : maux de tête, palpitations, sueurs, etc.); une hypertension provoquée par un bêtabloquant, un inhibiteur de la monoamine oxydase, une miction ou une variation de la pression abdominale; des adénomes surrénaliens découverts fortuitement; une adénomatose pluriendocrinienne de type 2A ou 2B, la maladie de von Recklinghausen ou la maladie de von Hippel-Lindau.  Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009

VI. Dépistage du phéochromocytome Le dépistage du phéochromocytome devrait comprendre la collecte d’urine sur 24 heures en vue d’une mesure des métanéphrines et de la créatinine. Le dosage de l’acide vanillyl-mandélique urinaire n’est pas valable. Un taux plasmatique normal de métanéphrine peut servir à exclure la possibilité de phéocromocytome chez les patients à faible risque, mais le test n’est effectué que dans quelques laboratoires. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009

VII. Mesure de la pression artérielle à domicile (automesure) Il faudrait inciter les patients à l’automesure de la PA afin d’accroître leur participation aux soins. Quels patients? Hypertension sans complications Observance douteuse Élévation de la pression artérielle en cabinet (syndrome de la blouse blanche) Hypertension masquée Une PA moyenne > 135/85 mm Hg devrait être considérée comme élevée. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009

Avantages possibles de l’automesure Confirmation plus rapide du diagnostic d’hypertension artérielle Pronostic de maladie cardiovasculaire plus juste Normalisation plus facile de la pression artérielle Dépistage du syndrome de la blouse blanche (SBB) et de l’hypertension masquée Diminution de la nécessité d’antihypertenseurs chez certains patients (SBB) Amélioration de l’observance thérapeutique Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009

L’automesure ne convient pas à tous les patients Anxiété démesurée, causée par des valeurs élevées de la pression artérielle Déficience physique ou mentale empêchant l’application de la technique ou la notation des valeurs Forme du bras ne convenant pas au brassard (p. ex. bras en forme de cône) Pouls irrégulier ou arythmie empêchant la prise de mesures précises Manque d’intérêt Il est toutefois possible de former la plupart des patients à l’automesure de la pression artérielle. Une réévaluation de la technique et une formation régulières sont suggérées. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009

Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009 VII. Protocole suggéré pour l’automesure de la PA en vue du diagnostic d’hypertension Il est recommandé de procéder comme suit pour l’automesure de la pression artérielle : deux mesures, chaque fois; matin et soir; période initiale de 7 jours. On ne tient pas compte des mesures prises le premier jour. On doit faire la moyenne des mesures prises les 6 jours suivants. Une PA moyenne égale ou supérieure à 135/85 mm Hg devrait être considérée comme élevée. Les valeurs cibles de la pression artérielle chez les patients atteints de diabète ou d’une maladie rénale chronique n’ont pas été établies par le PECH. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009

Appareils électroniques recommandés pour l’automesure de la PA - Consulter la page www.hypertension.ca/chs, à la section « Approbation des appareils », pour connaître la liste des appareils offerts au Canada dont la précision a été validée. - Les boîtes portent également le logo Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009

VII. Automesure de la PA - Enseignement au patient Aidez les patients à choisir un modèle avec un brassard de la bonne taille. Mesurez et notez le tour de bras, à mi-hauteur. Il sera ainsi plus facile pour les patients de faire le bon choix. Recommandez les appareils qui figurent dans la liste présentée sur le site www.hypertension.ca ou qui portent le logo suivant : Dites aux patients de suivre fidèlement les instructions du fabricant et de noter les valeurs de la PA seulement s’ils ont respecté la technique recommandée. Informez les patients que des valeurs moyennes de PA égales ou supérieures à 135/85 mm Hg sont élevées. Il sera probablement nécessaire de viser des valeurs cibles et diagnostiques plus faibles chez les patients atteints de diabète ou d’une maladie rénale chronique. L’automesure de la PA peut améliorer l’observance thérapeutique. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009

Site Web – Surveillance de la pression artérielle par automesure Des ressources sont offerts sur le site Web : www.heartandstroke.ca/bp Conseils et suivi personnalisés et informatisés pour faciliter la surveillance de la pression artérielle par automesure et la prise en charge personnelle du mode de vie. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009

Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009 Autres ressources pour la surveillance de la pression artérielle par automesure http://hypertension.ca/bpc/fr/ - Renseignements pour vous aider à former les patients à l’automesure de la pression artérielle. Vous trouverez dans la section Outils éducatifs à l’intention des professionnels de la santé, sous Centre de documentation, le document Outils éducatifs sur l’hypertension artérielle – directives (Brief hypertension action tools (fr)). Renseignements pour les patients sur l’achat d’un appareil d’automesure et la marche à suivre pour la mesure de la PÀ à domicile. Vous trouverez dans la section Outils éducatifs à l’intention des professionnels de la santé, sous Centre de documentation, les documents Comment mesurer la pression artérielle à domicile et La bonne mesure de la pression artérielle. En 2009, il sera possible de télécharger un DVD expliquant comment mesurer la PA à domicile. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009

Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009 Conseils aux patients sur la pertinence de consulter un professionnel de la santé, fondés sur la valeur moyenne élevée des automesures PA systolique (mm Hg) PA diastolique (mm Hg) < 130 < 85 Suivi habituel 130-179* 85-109* Revérifiez la PA avec la bonne technique. Si les valeurs restent élevées, parlez-en à votre professionnel de la santé au cours de votre prochain rendez-vous de suivi. 180 – 199* 110-119 Revérifiez la PA avec la bonne technique. Si les valeurs restent élevées, prenez un rendez-vous avec votre médecin pour qu’il revoie votre plan de traitement. > 200* > 120 Revérifiez la PA avec la bonne technique. Si les valeurs restent élevées, prenez un rendez-vous d’urgence avec votre médecin pour qu’il revoie votre plan de traitement. *Les patients qui sont atteints de diabète ou d’une maladie rénale chronique ou qui ont un risque élevé de maladie cardiovasculaire doivent recevoir des conseils personnalisés. (Consulter www.hypertension.ca, 3 Minute Hypertension Action Tool ou www.heartandstroke.ca/BP.) Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009

Automesure de la PA - La bonne méthode MATÉRIEL Appareil approuvé Cherchez le logo ou allez à la page www.hypertension.ca/chs pour consulter la liste des appareils approuvés offerts au Canada. Assurez-vous que la taille du brassard convient. Vérifiez la précision de l’appareil sur le patient après l’achat, puis une fois par année. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009

Automesure de la PA - La bonne méthode PRÉPARATION CHOSES À FAIRE Lisez attentivement les instructions du fabricant et suivez-les. Asseyez-vous confortablement sur une chaise, puis détendez-vous pendant 5 minutes. Asseyez-vous tranquillement, ne parlez pas et ne faites pas d’autres activités, par exemple regarder la télévision. CHOSES À NE PAS FAIRE Ne mesurez pas la pression artérielle lorsque vous vous sentez tendu, que vous avez froid, que vous ressentez de la douleur ou que vous avez besoin d’aller aux toilettes. Ne mesurez pas la pression artérielle moins de 1 heure après une activité physique intense. Ne mesurez pas la pression artérielle moins de 30 minutes après avoir fumé ou après avoir bu du café. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009

Automesure de la PA - La bonne méthode PRÉPARATION CHOSES À FAIRE Placez le brassard directement sur le bras ou par dessus une manche mince. Posez le bras sur une table de manière que celui-ci soit à la hauteur du cœur. Prenez deux mesures le matin et le soir, tous les jours, pendant 7 jours (ne tenez pas compte des mesures de la première journée) afin de faciliter le diagnostic d’hypertension. Mesurez la pression artérielle et notez les valeurs obtenues (comme sur la figure ci-contre) pendant plusieurs jours avant un rendez-vous avec un professionnel de la santé. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009

Automesure de la PA - La bonne méthode Des affiches et des documents à l’intention des patients sur la façon de mesurer la pression artérielle se trouvent sur le site www.hypertension.ca. (Comment mesurer la pression artérielle à domicile et La bonne mesure de la pression artérielle, dans la section Outils éducatifs à l’intention des professionnels de la santé.) Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009

Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009 VII. Automesure de la PA - Confirmation des mesures prises à domicile en cas d’écart Si les mesures de la PA sont élevées en cabinet et normales à domicile ou le contraire Envisagez la mesure ambulatoire de la pression artérielle sur 24 heures. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009

VIII. Mesure ambulatoire de la PA En plus de faciliter le diagnostic de l’hypertension artérielle, la mesure ambulatoire de la PA peut également être envisagée chez certains patients dans la prise en charge de la maladie. Quels patients? Patients non traités - Élévation légère (stade 1) ou modérée (stade 2) de la PA en cabinet, sans lésion des organes cibles. Patients traités - Pression artérielle qui ne se situe pas au-dessous des valeurs cibles malgré un traitement antihypertenseur approprié. - Symptômes évocateurs d’hypotension. Variation des valeurs de la pression artérielle en cabinet. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009

VIII. Mesure ambulatoire de la PA Comment? Utiliser un appareil approuvé Comment interpréter les résultats? Une pression artérielle ambulatoire diurne moyenne ≥ 135/85  mm Hg est considérée comme élevée. Une pression artérielle ambulatoire moyenne sur 24 heures ≥ 130/80 mm Hg est considérée comme élevée. Une baisse de la PA nocturne < 10 % est associée à un risque accru d’événements cardiovasculaires. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009

Pression artérielle (mm Hg) Équivalence des différentes mesures de la PA (mesure en cabinet, automesure et mesure ambulatoire [MAPA]) Pression artérielle en cabinet de 140/90 mm Hg – Équivalence de risque Description Pression artérielle (mm Hg) Automesure (moyenne) 135/85 MAPA diurne (moyenne) MAPA sur 24 heures (moyenne) 130/80 Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009

Valeurs révélatrices d’hypertension Algorithme – Suivi de l’hypertension à l’aide de la mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) MAPA sur 24 h PA diurne PAS ≥ 135 ou PAD ≥ 85 ou PA sur 24 h PAS ≥ 130 ou PAD ≥ 80 PA diurne < 135/85 et PA sur 24 h < 130/80 Valeurs révélatrices d’hypertension Continuer le suivi Les patients ayant une pression artérielle à la limite supérieure de la normale devraient faire l’objet d’un suivi annuel. . Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009

Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009 Algorithme – Suivi de l’hypertension à l’aide de la mesure ambulatoire de la pression artérielle De 30 % à 40 % des patients chez qui on a diagnostiqué le syndrome de la blouse blanche à partir d’une seule séance de mesure ambulatoire de la pression artérielle présenteront une hypertension réelle au deuxième examen. Certains patients atteints du syndrome de la blouse blanche développent une hypertension permanente. Le suivi des patients atteints du syndrome de la blouse blanche peut se faire par l’automesure de la PA ou par MAPA annuelle ou bisannuelle. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009

IX. Échocardiographie – Rôle L’échocardiographie est utile dans l’évaluation du dysfonctionnement ventriculaire gauche ainsi que dans les cas d’hypertrophie ventriculaire gauche. L’échocardiographie n’est pas utile dans l’exploration courante de l’hypertension. Dysfonctionnement ?? DYSFONCTION EVALUATION DE BASE Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009