… UNE HISTOIRE JUIN 1981: Description des premiers cas d’un syndrome d’immunodéficience inexpliquée aux USA. En France en Décembre 1981. (le cas le plus ancien remonte à 1959 au Bénin) AOUT 1982: Maladie désignée sous le nom de SIDA. On pense que l’infection a débuté fin 1970 début 1980 dans population homosexuelle et bisexuelle de zones urbaines d’Amérique, d’Australie et d’Europe occidentale. Multi partenariat sexuel Caraïbes, Afrique centrale et orientale. Propagation chez les UDI … propagation début 1990  épidémie mondiale 1999 Dr Jean-Michel RIOU

… QUI CONTINUE MAI 1983: Découverte du rétrovirus V.I.H par l’équipe du Pr Montagnier. SEPTEMBRE 1983: Premiers tests de dépistage par la méthode Elisa. AOUT 1985: recherche obligatoire des Anti-corps Anti-VIH sur les dons du sang. OCTOBRE 1985: Chauffage de certains produits sanguins(facteurs de coagulation…) MARS 1987: Mise sur le marché du premier traitement anti-VIH  L’AZT Dr Jean-Michel RIOU

… ET N’EST PAS FINIE Jusqu’en 2000 nous assistions en France à une baisse des contaminations. Depuis 2 ans il existe des signes inquiétants de relâchement des pratiques de prévention. Aujourd’hui le Monde est confronté à une épidemie terrible en pleine expansion. Dr Jean-Michel RIOU

VIH/SIDA dans le monde, décembre 2005 Nombre de personnes vivant Total 40,3 millions (36,7 – 45,3 millions) avec le VIH/SIDA Adultes 38,0 millions (34,5 – 42,6 millions) Femmes 17,5 millions (16,2 – 19,3 millions) Enfants <15 ans 2,3 millions (2,1 – 2,8 millions) Nouveaux cas d’infection à VIH en 2005 Total 4,9 millions (4,3 – 6,6 millions) Adultes 4,2 millions (3,6 – 5,8 millions) Enfants <15 ans 700 000 (630 000 – 820 000) Décès dus au SIDA en 2005 Total 3,1 millions (2,8 – 3,6 millions) Adultes 2,6 millions (2,3 – 2,9 millions) Enfants <15 ans 570 000 (510 000 – 670 000) Dr Jean-Michel RIOU

Adultes et enfants vivant avec le VIH/SIDA Europe orientale & Asie centrale Europe Occidentale et centrale Amérique du Nord 0,99 – 2,3 millions 0,65 – 1,8 millions 0,57 – 0,89 millions Asie de l’Est Afrique du Nord & Moyen–Orient 0,44 – 1,4 millions Caraïbes 0,23 – 1.4 millions 0,2 – 0,51 millions Asie du Sud & du Sud–Est 4,5 – 11,1 millions Amérique latine Afrique subsaharienne Océanie 1,4 – 2.4 millions 23,8 – 28,9 millions 0,45 – 0,12 millions Total : 40,3 millions (36.7 – 45.3) Estimations à fin 2005

Adultes et enfants nouvellement infectés par le VIH Europe orientale & Asie centrale Europe Occidentale et centrale Amérique du Nord 140 000 - 610 000 15 000-120 000 15 000 - 39 000 Asie de l’Est Afrique du Nord & Moyen–Orient 42 000 – 390 000 Caraïbes 35 000 – 200 000 17 000 – 71 000 Asie du Sud & du Sud–Est 480 000– 2.4 millions Amérique latine Afrique subsaharienne Océanie 130 000 – 360 000 2.8 – 3.9 millions 2 400 – 25 000 Total : 4,9 millions (4.3 – 6.6) Estimations à fin 2005

Enfants (< 15 ans) vivant avec le VIH/SIDA Europe orientale & Asie centrale Europe Occidentale et centrale Amérique du Nord 5300 – 14 000 4 600 – 14 200 4 200 – 6 800 Asie de l’Est Afrique du Nord & Moyen–Orient 1 900 – 14 000 Caraïbes 12 000 – 130 000 9 900 – 34 000 Asie du Sud & du Sud–Est 73 000 – 250 000 Amérique latine Afrique subsaharienne Océanie 35 000 – 91 000 1.8 – 2.5 millions 1 000 – 13 000 Total : 2,3 millions (2.1 – 2.8) Estimations à fin 2005

Enfants (< 15 ans) infectés par le VIH Europe orientale & Asie centrale Europe Occidentale et centrale Amérique du Nord 2 600 – 6 400 < 1 000 < 400 Asie de l’Est Afrique du Nord & Moyen–Orient 840 – 6 300 Caraïbes 2 600 – 30 000 2 000 – 8 000 Asie du Sud & du Sud–Est 25 000 – 83 000 Amérique latine Afrique subsaharienne Océanie 5 600 – 14 000 560 000 – 740 000 230-4 800 Total : 700 000 (630 000 – 820 000) Estimations à fin 2005

Environ 14 000 nouveaux cas d’infection à VIH par jour en 2005 Plus de 95% des cas dans les pays à revenu faible et moyen Près de 2 000 cas chez les enfants de moins de 15 ans Environ 12 000 cas chez l’adulte (15–49 ans), dont: près de 50% chez les femmes 50% environ chez les 15–24 ans Dr Jean-Michel RIOU

EPIDEMIOLOGIE MONDIALE : 45 MILLIONS … 50..60..70.. 90 % DANS LES P.V.D 75 % CONTAMINATION HETERO 4.8 millions nouvelles contaminations en 2003 2.9 millions de malades décédés en 2003 25 millions de personnes séropositives en Afrique 13 millions d’orphelins en Afrique Le pays le plus touché d’Afrique, l’Afrique du sud: 5.3 millions 7.6 millions de personnes séropositives en Inde 10 millions en Chine d’ici 2010 Europe de l’Est et Asie centrale : 1,9 M (EXPLOSION) Fédération de Russie la plus touchée avec l’Ukraine et la Biélorussie 580 000 personnes séropositives en Europe de l’ouest (France plus touché) 16.4 milliards €, somme nécessaire pour faire face à épidémie d’ici 2007 (4.7 milliards récoltés) 280 $ c’est le coût d’une trithérapie par an (10 % y ont accés) 3 x 5 c’est l’initiative lancée par l’OMS pour soigner 3 millions de personnes pendant 5 ans Dr Jean-Michel RIOU

Répartition par sexe Découvertes de séropositivité, 2003-2004 Femmes Hommes Dr Jean-Michel RIOU

Découvertes de séropositivités VIH Répartition par nationalité, 2003-2004 44% = étrangers 33% = étrangers d’Afrique subsaharienne Femmes (n=2 663) Hommes (n=3 639) Afrique du Nord Afrique subsaharienne France Autres Amérique/Haïti Si on regarde maintenant parmi les découvertes de séropositivité VIH en 2003-2004, on s’aperçoit que 44% concernent des étrangers et 33% des étrangers d’Afrique subsaharienne. Mais ces proportions diffèrent beaucoup selon le sexe, puisque chez les femmes, c’est 1 femmes sur 2 qui est d’Afrique subsaharienne et 1 femme sur 5 qui est française. Chez les hommes, les pourcentages sont inversés, puisque c’est 1 homme sur 5 qui est d’Afrique subsaharienne et 1 homme sur 2 qui est français. Par contre, les pourcentages d’étrangers d’Afrique du nord (2%) ou d’Amérique (6%) sont similaires entre les hommes et les femmes. 58% d’étrangers chez les femmes 42% d’étrangers chez les hommes Dr Jean-Michel RIOU

Mode de contamination Découvertes de séropositivité VIH, 2003-2004 Homosexuels UDI N = 6 302 Hétérosexuels Autres, non renseigné Dr Jean-Michel RIOU

Mode de contamination selon le sexe Découvertes de séropositivité VIH, 2003-2004 Hommes (n=3 639) Femmes (n=2 663) Homosexuels UDI Hétérosexuels Autres, non renseigné Dr Jean-Michel RIOU

Synthèse 2003-2004 (1) Estimation du nb de découvertes de séropositivité environ 7 000 en 2004 intervalle de plausibilité [4 300 – 11 700] estimation plus fiable que celle de 2003 : environ 6 000 [3 900 – 10 900] Sous-déclaration du VIH toujours élevée environ 40% en 2004 _ on estime à 40 000 le nombre de personnes séropositives qui s’ignorent. Dr Jean-Michel RIOU

Synthèse 2003-2004 (2) Homosexuels : transmission active du VIH une découverte de séropositivité sur cinq ( entre 2003 et 2004) dont 50% d’infections récentes (≤ 6 mois) Migrants d’Afrique subsaharienne : autre population touchée 1/3 des découvertes de séropositivité (dont 2/3 de femmes) stabilité entre 2003 et 2004 (VIH et SIDA) contamination hétérosexuelle très majoritaire 18% de sous-type B retard au dépistage, plus marqué chez les hommes Hétérosexuels non migrants : situation stable 17% des découvertes de séropositivité (% stable entre 2003 et 2004) la moitié sont des femmes 29% sont des infections récentes (≤ 6 mois) UDIV* : faible niveau de transmission du VIH 2% des découvertes de séropositivité dont 14% d’infections récentes Dr Jean-Michel RIOU * UDIV : Utilisation de Drogue Intraveineuse

Cas de sida déclarés depuis le début de l ’épidémie jusqu’à fin mars 05 par région Total France métropolitaine = 51 487 (879.8) Total Métropole et DOM = 54 196 (900.5) (1 624.7 cas / million hab.) (1 546.8 cas / million hab.) (2 283.1 cas / million hab.) (237.5 cas / million hab.) Dr Jean-Michel RIOU

EPIDEMIOLOGIE (2004) !!! 10 NOUVELLES CONTAMINATIONS PAR JOUR EUROPE - Italie, Espagne, Portugal, France ( 44000 CAS DE SIDA DECLARE EN 1999) FRANCE Ile de France, Antilles-Guyane, P.A.C.A SONT LES REGIONS LES PLUS TOUCHEES. Nbre de V.I.H : 120 000 Nbre de SIDA : 24 000 ( 50 000 CAS DEPUIS DEBUT DE L’Épidémie ) Nbre de décès cumulés: 32 000: 500 Décès/ans NOUVEAUTES EPIDEMIOLOGIQUES Baisse de 60 % de la morbidité et de la mortalité depuis 1996 Ralentissement de la baisse du nombre de nouveau SIDA depuis 1 an (+ 5 % / an), et du nbre de décès Prépondérance de la contamination hétéro depuis 1 an !!! 10 NOUVELLES CONTAMINATIONS PAR JOUR Dr Jean-Michel RIOU

TRANSMISSION … SEXUELLE SANGUINE MATERNO-FŒTALE TOXICOMANIE ACCIDENT D’EXPOSITION PROFESSIONNEL TRANSFUSION SANGUINE DONS D’ORGANE … Dr Jean-Michel RIOU

RISQUES DE TRANSMISSION VIRUS Portage Chronique Nombre de porteurs Risque moyen de transmission VHB OUI (10%) 100 000 30% VHC OUI (80%) 600 000 3% VIH OUI (100%) 120 000 0.3% percutané 0.03% cutanéo-muqueux Dr Jean-Michel RIOU

(<1% si AZT + 3 TC protocole) TRANSMISSIONS Transmission sexuelle - Taux de transmission 20% H vers F - Taux de transmission 10% F vers H (couple ayant eu des rapports contaminants) - Nombre de partenaires - Risque de transmission X 5 si pénétration anale - Rapport oro-génital 0.2% Transmission périnatale - Voie transplacentaire * fin de grossesse et accouchement * taux de transmission 20% * taux de transmission de 5% si AZT, (<1% si AZT + 3 TC protocole) * Allaitement Dr Jean-Michel RIOU

TRANSMISSION * matériel d’injection (seringue, aiguille) Sangs et dérives sanguins La sécurité virale des produits sanguins n’a cessé de s’améliorer au cours de ces quinze dernières années. Par virus, le risque n'est plus que de un pour 6.650.000 dons pour l'hépatite C (soit un cas tous les deux ans et demie), de un pour 2.50O.000 pour le virus du sida (un à quatre cas par an) et de un pour 400.000 pour le virus de l'hépatite B, selon les épidémiologistes. - Dérivés +/- = 0 Injection de drogues * matériel d’injection (seringue, aiguille) * matériel de préparation (coton, cuillère) * taux de transmission 0.67% Transmission par inoculation: - Exposition percutanée 0.3% * Facteurs aggravant : blessure profonde, aiguille creuse, sang du patient source visible, charge virale élevée - Contact muqueuse ou peau lésée 0.04% Dr Jean-Michel RIOU

Dr Jean-Michel RIOU

ÉVALUATION DU RISQUE DE TRANSMISSION DU V.I.H Pratiques à risque, par ordre décroissant de probabilité de contamination par acte Facteurs aggravant le risque de transmission Risque de transmission 1- RS anal réceptif : entre 5‰ et 30‰ 2- RS vaginal réceptif : entre 0,3 ‰ et 0,7 ‰ 3- RS vaginal insertif : entre 0,2 ‰ et 0,5 ‰ 4- RS anal insertif : entre 0,1 ‰ et 1,85 ‰ Faible risque RS oral réceptif ou insertif, avec ou sans éjaculation 1- Infectiosité du partenaire (CD4 < 200, charge virale élevée, primo-infection, pathologie opportuniste en cours) 2- Infection et/ou lésion génitale 3- RS pendant les règles 4- Saignement au cours du RS Dr Jean-Michel RIOU

PRECAUTIONS UNIVERSELLES Se laver les mains entre 2 patients et 2 activités Gants pour tout contact avec des liquides biologiques Panser les plaies Ne jamais recapuchonner les aiguilles, Ne pas les dégager à la main Utilisation d’un conteneur spécial Se protéger des projections lavage sérum physiologique pendant au moins 5 mn Décontaminer avec de l’eau de javel diluée à 10% Dr Jean-Michel RIOU

PRECAUTION SUITE… Thermo-sensible inactivé à 56°C pendant 30mn ou + bref à 100°(autoclave). Survie 15 jours en solution aqueuse et 3 à 7 jours T° ambiante. Résiste aux U.V. Les produits iodés et chlorés sont partiellement inactivés en présence de sang. AGENTS CHIMIQUES: Javel à 12°cl dilué à 1/10 ou Dakin (>5mn) à défaut alcool 70°(1mn) inactif sur les virus enveloppés (VHC) tout comme les ammoniums quaternaires et la chlorhexidine (Hibitane, Hibiscub), polyvidone iodé dermique 10%(Bétadine)(>5mn). Dr Jean-Michel RIOU

LE V.I.H RETROVIRUS: LENTIVIRUS V.I.H 1 PARTAGE EN 3 GROUPES M, N et O (eux même ayant des sous types: A K) Groupe majoritaire M sous type B pays industrialisés V.I.H 2 (sous type A à E) Le VIH 1 est présent en Europe et aux USA, le VIH 2 se voit essentiellement dans certaines régions d’Afrique de l’ouest. CELLULES CIBLES(celles exprimant la protéine CD4 à leur surface) : LTCD4, macrophages, cellules dendritiques, microgliales. CONSEQUENCES DE L’INFECTION A VIH - déficit immunitaire cellulaire Dr Jean-Michel RIOU

32% dépistés du fait de signes cliniques Croisé avec stade clinique VIH : PIV 14%, ASY 12%, SNS 35%, sida 30%, 9% NR 17% exposition au risque d’infection VIH 12% à l’occasion d’un bilan systématique (bilan préopératoire, bilan pré transfusionnel, bilan prénuptial...) 9% à l’occasion d’une grossesse (20% chez les femmes) 18% autres motifs : par ordre décroissant prise en charge clinique, séropositivité du partenaire, bilan de stérilité, IST. 12% motif non renseigné Dr Jean-Michel RIOU

QUAND FAIRE UN DEPISTAGE ? Pour toute conduites à risques sexuelles En cas d’ATCD de transfusion de Sang ou d’autres produits Sanguins. En cas de fièvre prolongée. En cas d’altération de l’état générale, Accidents d’exposition par effraction cutanée volontaire ou accidentelle. En cas de don de Sang, de lait ou D’organe. Tous symptômes inhabituels qui se prolongent. Dr Jean-Michel RIOU

OUTILS VIROLOGIQUES Détection des anti-corps sérique du sujet par visualisation par méthode ELISA réaction AG(labo. protéines virales)/AC. Détection combinée AgP24/AC VIH1 IgM-IgG Test de confirmation: Western Blott détection protéines virales du sujet sur AC labo. Dr Jean-Michel RIOU

Dr Jean-Michel RIOU

ACCIDENT D’EXPOSITION Accident de prévention sexuelle Viol Accident avec seringue: 42 cas répertoriés en France depuis le début de l’épidémie. 13 cas documentés- 29 cas suspects. Sur les 13 cas, 12 étaient des IDE. Accident avec effraction par objet médical coupant Projection liquide biologique sur muqueuses ou yeux Dr Jean-Michel RIOU

Risque plus important avec aiguilles creuses. 1 AES /2 concerne une infirmière. Essentiellement des piqûres. Dans la majorité des cas survient après le geste, lors de l’élimination du matériel. Double gant diminue de 20% la perforation des gants. Plus fréquent en chirurgie qu’en médecine. Risque plus important avec aiguilles creuses. VHC: 54 cas séroconversion. Transmission soignant-soigné: interventions chirurgicales, obstétriques ou dentaires. 4 cas répétoriés en France. Dr Jean-Michel RIOU

TRANSMISSION SEXUELLE RISQUE: - 0.04% rapport oral - 0.82% anal réceptif - 0.1% vaginal réceptif il existe des facteurs de risque de transmission. Dr Jean-Michel RIOU

Dr Jean-Michel RIOU positif Probabilité de transmission par acte (PTA) Statut VIH de la source positif Probabilité de transmission par acte (PTA) inconnu Piqûre avec aiguille après geste en IV ou IA PTA : 0,18%-0,45% (1) Traitement recommandé si sujet source UDIV ou ayant des pratiques sexuelles homosexuelles, bisexuelles ou à risques ou appartenant ou vivant dans une communauté (pays) où l’épidémie est généralisée* Autres expositions percutanées : piqûre avec aiguille à suture ou après geste en IM ou SC coupure par bistouri Traitement non recommandé** Expositions cutanéo-muqueuses : contact d’une quantité importante de sang sur muqueuse ou peau lésée PTA : 0.006-0.19% (1) si durée d’exposition prolongée (>15 min) Autres cas : morsures, griffures, contact sanguin sur peau intacte, contact de quelques gouttes de sang sur muqueuse ou peau lésée, contact avec un autre liquide biologique (ex : salive, urines),… Dr Jean-Michel RIOU

Dr Jean-Michel RIOU Statut VIH de la source positif Probabilité de transmission du VIH (PT) inconnu Piqûre avec seringue abandonnée Traitement non recommandé** Contact d’une quantité importante de sang sur muqueuse ou peau lésée PT : 0,006-0,19% (1) Traitement recommandé si durée d’exposition prolongée (>15 min) Autres cas : morsures, griffures, contact sanguin sur peau intacte, contact de quelques gouttes de sang sur peau lésée, contact avec un autre liquide biologique (ex : salive),… Dr Jean-Michel RIOU

TRAITEMENT DES ACCIDENTS D’EXPOSITION Le traitement doit être envisagé si : personne source infectée par le VIH statut sérologique de la personne source inconnu mais : appartenant à un groupe à forte prévalence, tableau clinique évoquant une infection par le VIH, comportement à risque, pratique exposante à haut risque. Début précoce si possible (< 4h), proposé jusqu’à 48 heures si risque avéré. Durée du traitement : 4 semaines. Dr Jean-Michel RIOU

TRAITEMENT DES ACCIDENTS D’EXPOSITION Choix du traitement au cas par cas en fonction de : Type et sévérité de l’exposition, Traitement éventuel reçu par le patient source, Acceptabilité du traitement et risques d’effets secondaires, Plusieurs associations possibles : 2 IN + 1 IP en priorité, mais pas de donnée expérimentale ou clinique sur les effets d’un tel traitement dans cette indication ( A AIX nous proposons Truvada + Kaletra) Bithérapie possible si des problèmes d’adhésion au traitement ou de tolérance sont susceptibles d’être observés. - associer traitements contraceptif + recommandations. Pas don de sang. Dr Jean-Michel RIOU

SUIVI APRES ACCIDENTS D’EXPOSITION SUIVI DU PATIENT TRAITÉ TRAITEMENT ANTIRÉTROVIRAL débuté sans attendre les résultats de la sérologie SUIVI BIOLOGIQUE APRÈS TRAITEMENT J0 à J2 S2 S4 S8 S16 6 mois (fin du traitement) (3 à 6 semaines après S4) (3 mois après S4) (si accident du travail) NF plaquettes ± selon traitement : - amylasémie - bilan hépatique - bilan rénal ± test de grossesse Sérologie VIH Ag p24 (si expositions multiples dans les 2 derniers mois) Marqueurs Hépatite B (si risque) Sérologie VHC (si risque) Bilan selon nature du traitement NFS Transaminases Autres (selon antirétroviraux) Bilan selon nature du traitement NFS Transaminases Autres (selon antirétroviraux) - Sérologie VIH - Ag p24 ou ARN-VIH plasmatique - NFS (si anomalie à S4) - Sérologie VIH - Sérologie VIH Confirmation définitive de non infection par une sérologie VIH négative Dr Jean-Michel RIOU

- CLINIQUE ET BIOLOGIQUE PRIMO-INFECTION - CLINIQUE ET BIOLOGIQUE Dr Jean-Michel RIOU

Dr Jean-Michel RIOU

Dr Jean-Michel RIOU

EVOLUTION CLINIQUE ET BIOLOGIQUE DE LA PATHOLOGIE V.I.H Dr Jean-Michel RIOU

SUIVI CLINIQUE ET BIOLOGIQUE Examen clinique régulier et complet Interrogatoire sur les symptômes et les évènements de vie BIOLOGIE: Deux éléments sont essentielles pour le suivi: CD4 et CHARGE VIRALE (tous les 1 à 3 mois) Le reste du bilan permet de suivre les éventuels effets secondaires des traitements: Dyslipidemie, trouble du métabolisme Glucidique, atteinte hépatique, … Dr Jean-Michel RIOU

Histoire naturelle de l'infection à VIH Deux paramètres différents : - Charge virale : vitesse d'évolution =  sous traitement - Taux de CD4 : distance du terme =  sous traitement Charge virale 100 000 10 000 1 000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 Taux de CD4 OK Redessiner l’échelle des chiffres (indiquer les bornes thérapeutiques) Chapitre Physiopathologie C. Tamalet et C. Rouzioux Dr Jean-Michel RIOU

Histoire naturelle de l’infection à VIH Contamination SIDA Primo-infection 1000 T4 Candidoses buccales, leucoplasie de la langue… PNEUMOCYSTOSE 200 CANDIDOSE ŒSOPHAGIENNE Charge virale TOXOPLASMOSE CÉRÉBRALE CYTOMÉGALOVIRUS MYCOBACTÉRIES Temps 1 à 6 mois 3 à 15 ans Dr Jean-Michel RIOU

EVOLUTION DE L’INFECTION PRIMO-INFECTION (6 premiers mois) Pauci-symptomatique (sd grippal, éruption cutanée, méningisme etc… ) DEFICIT IMMUNITAIRE PROGRESSIF 200<CD4<600 Affection mineures APPARITION D’UN SIDA (CD4 <200) En moyenne 10 ans (en dehors de tout traitement) Définition CDC: Maladie opportunistes et/ou nbre de CD4<200 Maladie Opportunistes: Pneumocystose, Toxoplasmose, Encéphalites Candidose digestive, Infection à C.M.V (rétinite) Infection à M.A.C, Kaposi, L.N.H Dr Jean-Michel RIOU

Dr Jean-Michel RIOU

Dr Jean-Michel RIOU

MARQUEURS BIOLOGIQUES MESURE DE LA CHARGE VIRALE (évolution de la compréhension de la valeur prédictive) Quantification de l’ARN plasmatique Copies/ml ou log 10 Marqueur prédictif de l’évolution Reflet de l’efficacité du traitement DOSAGE PHARMACOCINETIQUE Échecs (sous dosage) Intolérances (surdosage) Recherche d’interactions (associations nouvelles) Dr Jean-Michel RIOU

Mécanisme d’action des antirétroviraux Inhibiteurs de la transcription Inhibiteurs de l’intégrase Oligonucléotides anti-sens Interféron Inhibiteurs de la Protéase Inhibiteurs de la transcrptase Inverse Inhibiteur de la Fusion (Fuzeon®) Dr Jean-Michel RIOU

Les ARV disponibles aujourd’hui Inhibiteurs Nucléosidiques de la RT Emtriva® (Emtricitabine, FTC) Gilead Kivexa® (Abacavir + 3TC) GSK Truvada® (Ténofocir + FTC) Dr Jean-Michel RIOU

Les ARV disponibles aujourd’hui Inhibiteurs non Nucléosidiques de la RT Dr Jean-Michel RIOU

Les ARV disponibles aujourd’hui Inhibiteurs de protéase Telzir Dr Jean-Michel RIOU

Les ARV disponibles aujourd’hui Inhibiteurs de fusion Dr Jean-Michel RIOU

Prise en charge thérapeutique des personnes infectées par le VIH hgaerhgiuhreoijzefoiaureiotjZEIOTFHGQDKJFHGKJSDQROPAIZEU9OI Recommandations du groupe d ’experts. Rapport 2006 Dr Jean-Michel RIOU

Traitement antirétroviral Quand débuter un traitement ? Facteurs à prendre en compte avant instauration d’un traitement : Objectifs = suppression maximale et prolongée de la réplication virale pour éviter le développement de résistance Prise en compte de la majoration au long cours des effets indésirables, qui peuvent entraîner une adhésion incomplète et l’émergence de résistances Indications : Patients symptomatiques : Traitement indiqué (idem 1999) Patients asymptomatiques: CD4 < 200/mm3 : Traitement indiqué quelque soit la CV CD4 > 350/mm3 : Traitement peut être différé si CD4 et charge virale stables. Surveillance régulière de ces paramètres CD4 [ 200-350] : Traitement à discuter au cas par cas !!! CV > 100 000 copies/ml : progression plus rapide  plus grande vigilance ( importance de considérer la pente des CD4 et intérêt de l ’éducation du patient pour optimiser l ’adhésion) Dr Jean-Michel RIOU

NATURE DU TRAITEMENT Association de molécules toujours Monothérapie jamais !!! Bithérapie rarement, Tri-thérapie le plus souvent 2 analogues nucléosidiques + un I.P 2 analogues + un analogue non nucléosidique 1ère INTENTION LE PLUS SOUVENT AUJOURD’HUI 3 analogues nucléosidiques ? Cas particulier : Primo-infection, femmes enceintes, A.E.S Dr Jean-Michel RIOU

Efficacité d’un TRT : essentiel mais non suffisant Le choix de l’association initiale ne repose pas exclusivement sur l’efficacité virologique mais doit notamment tenir compte de – la nature, l’intensité et la fréquence des effets indésirables – l’existence de facteurs de risque cardiovasculaires ; – la perspective de procréation ; – la présence d’une co-infection par le VHC et/ou le VHB … Il est important de privilégier en première ligne des traitements d’administration simple et bien tolérés Dr Jean-Michel RIOU

Tolérance-Maniabilité : enjeux Stabilité thérapeutique + avenir thérapeutique Observance à long terme Maintien de l’efficacité Dr Jean-Michel RIOU

Mécanismes de l’échec virologique Mécanismes d’origine multifactorielle Le plus souvent évolutifs dans le temps Au début d’un traitement (le plus souvent) défaut d’observance  persistance d’une réplication virale, puis installation progressive des mutations de résistance  réduction de l’efficacité antivirale des molécules L’échec thérapeutique : pas une situation inéluctable un processus progressif doit être prévenu à chaque étape de la thérapeutique en particulier aux phases initiales Dr Jean-Michel RIOU

TESTS DE RESISTANCES AUX ANTIRETROVIRAUX 1) Tests génotypiques : Détection de mutations Extraction d’ARN V.I.H et amplification par PCR Séquençages gène de la R.T et de la protéase Réponse : Codon : Sauvage, Muté, Mixte Avantages : rapidité Inconvénients : Mesure indirecte de la sensibilité Corrélation avec les tests phénotypiques non absolue Seuil ARN > 800 copies Mauvaises détections des souches minoritaires Dr Jean-Michel RIOU

Dosage plasmatique des antirétroviraux Peu d’indication du dosage des IN (demi-vie courte et dérivés phosphoryles intracellulaires). Intérêt du dosage des IP car grande variabilité interindividuelle et nombreuses interactions avec d’autres médicaments. Recommandations : Dosage plasmatique des IP et éventuellement INN : Non recommandé de façon systématique, Indications : analyse précoce d’un échec virologique effets indésirables interaction médicamenteuse possible dans le cadre d’une multithérapie afin de modifier la posologie. Dr Jean-Michel RIOU

Recommandations d’utilisation des ARV : conclusions La prévention de l’échec thérapeutique = préoccupation constante renforcer l’adhésion du patient au traitement = combattre l’échec à un Dans une situation d’échec sévère à tout prix éviter l’utilisation d’une nouvelle molécule en situation de quasi-monothérapie Tenter d’associer au minimum 2 nouvelles molécules actives Ne pas interrompre les traitements chez les patients très immunodéprimés, lorsqu’il n’y a pas d’alternative possible (interruption thérapeutique délétères) Dr Jean-Michel RIOU

Tolérance des Antirétroviraux Les effets indésirables à moyen et long terme Dr Jean-Michel RIOU

Dr Jean-Michel RIOU

Étiologies possibles Infection par le VIH elle-même Traitements Médicament spécifique Classe thérapeutique Association entre classes Impact du terrain génétique Facteurs liés à l’hôte Age, sexe, état endocrinien Facteurs associés Tabac, alcool… Dr Jean-Michel RIOU

Anomalie de répartition des graisses Définition Lipo-atrophie Fonte adipeuse située plus volontiers au niveau des membres , des fesses et du visage Lipo-hypertrophie Accumulation de tissu essentiellement au niveau du tronc, partie supérieure du tronc (bosse de bison),  volume des seins  rapport tissu adipeux abdominal profond/sous-cutané Dr Jean-Michel RIOU

Troubles métaboliques glucidiques Épidémiologie Anomalie de tolérance au glucose 27 à 30 % des patients traités Hyperinsulinisme (avec risque d’évolution vers diabète) > 40 % des patients traités Diabète de type 2 5 à 10 % des patients traités Facteurs de risque Age Obésité tronculaire Antécédents familiaux et personnels d’anomalies glucidiques Dr Jean-Michel RIOU

Diabète sucré Prise en charge Glycémie à jeûn depuis 12h < 1,10 g/l : pas de traitement 1,10 à 1,26 g/l : mesures diététiques 1,26 à 1,40 g/l : antidiabétique oral non insulino sécréteur > 1,40 g/l : avis spécialisé HbA1c > 7% Avis spécialisé Dr Jean-Michel RIOU

Anomalies métaboliques lipidiques Épidémiologie Patients sous traitement Hypertriglycéridémie > 2g/l chez 15 à 70 % Hypercholestérolémie Liée à LDL-cholestérol > 1,6 g/l chez 20 à 50% Avec ou sans  HDL-cholestérol < 0,35 g/l Facteurs de risque Age Présence diabète Obésité tronculaire Antécédents personnels et familiaux Dr Jean-Michel RIOU

Anomalies osseuses Épidémiologie Prévalence Pathologie Patient VIH Population générale T score Ostéoporose 2 à 10 % 0 à 2 % < -2.5 Ostéopénie 20 à 58 % 10 % < -1 Facteurs de risque identifiés (ostéoporose) Amaigrissement (récent ou passé) Alcool Hypogonadisme Immobilisation Tabagisme Facteurs de risque identifiés (ostéonécrose) Prise de corticoïdes Durée d’exposition aux HAART Dr Jean-Michel RIOU

Grossesse et antirétroviraux Épidémiologie 36 % des femmes infectés sont dépistées lors de la grossesse Taux de transmission mère-enfant (TME) = 1 à 2 % taux inversement proportionnel à la CV maternelle à l’accouchement risque de TME plus faible si traitement antirétroviral hautement efficace La majorité des enfants infectés = retard de dépistage du VIH ou absence de prise en charge lors de la grossesse Augmentation des demandes d’aide à la procréation Dr Jean-Michel RIOU

Grossesse et antirétroviraux Traitements antirétroviraux : données récentes IN : L ’AZT reste le traitement préventif de la TME Quelques cas de cytopénie mitochondriale, avec AZT ou AZT+3TC La prévalence est < 1 % IP : Manque de données : risque plus élevé de prématurité ? INN : Névirapine (NVP) monodose à l ’accouchement et à la naissance : une bonne tolérance, mais une efficacité à confirmer : Étude HIVNET 012 (618 femmes) : TME = 13,6 % Étude ACTG 316 / ANRS 083 : aucune différence de TME entre placebo et NVP monodose (<5 %) Apparition de la mutation K103N dans ces 2 essais Efavirenz : risque tératogène, contre-indiqué pendant la grossesse Dr Jean-Michel RIOU

Grossesse et antirétroviraux Actualisation des recommandations (1) Femmes ayant une indication de traitement : Déjà traitées par multithérapie, avec contrôle virologique optimal : Poursuivre la multithérapie (mais arrêt de l’éfavirenz) Accouchement par voie basse Perfusion d ’AZT pendant le travail Déjà traitées par multithérapie, mais CV détectable Risque de transmission intra-partum : césarienne à programmer Non traitées : Initiation du traitement à la fin du 1er trimestre Choix du traitement et du mode d’accouchement au cas par cas NVP à discuter au cas par cas Dr Jean-Michel RIOU

Grossesse et antirétroviraux Actualisation des recommandations (2) Femmes sans indication de traitement : L ’AZT reste le traitement préventif de la TME : Per os pendant le 3ème trimestre En perfusion pendant le travail Pendant 6 semaines chez le nouveau-né Césarienne programmée à 38 semaines d ’aménorrhée Si césarienne impossible : bithérapie AZT+3TC ou AZT+NVP monodose Femmes sans indication de traitement, mais avec risque de TME : CD4 > 350/mm3 et CV > 10 000 copies/ml Traitement initial par trithérapie recommandé Prise en charge tardive au cours de la grossesse : AZT débuté dès que possible (même en fin de grossesse), AZT en perfusion pendant le travail, et AZT chez le nouveau-né Association à NVP monodose recommandée (mère et enfant) Césarienne programmée recommandée chez la femme } Dr Jean-Michel RIOU

Dr Jean-Michel RIOU

DIAGNOSTIC D’INFECTION CHEZ LE NOUVEAU-NÉ DE MERE INFECTÉE PAR LE VIH Recherches virales au cours des 3 premiers mois (PCR ADN VIH et culture virale si possible) Une recherche positive Toutes les recherches du virus se révélent négatives Confirmation sans délai sur un nouveau prélèvement Vérifier : au moins deux examens négatifs - après arrêt du traitement - après la 1ère semaine de vie Diagnostic d’infection à VIH-1 Dosage de la charge virale ARN-VIH-1 plasmatique Tests génotypiques de résistance Suivi sérologique jusqu’à disparition des anticorps maternels vers 15-18 mois Dr Jean-Michel RIOU

PNEUMOCYSTOSE Dr Jean-Michel RIOU

CRITERES DIAGNOSTIQUES Lymphocytes CD4 < 200/mm3 Absence de prophylaxie par le cotrimoxazole Histoire clinique: Apparition progressive d’une toux sèche, d’une fièvre modérée (38-38,5) Evolution avec majoration de la toux, de la fièvre puis apparition d’une dyspnée d’intensité croissante Auscultation : râles crépitants discrets parfois Dr Jean-Michel RIOU

DIAGNOSTIC POSITIF Radiologique : syndrome interstitiel Biologiques : - élévation des LDH (marqueur pronostic) - ECBC induit (sensibilité : 50-60%) - LBA : mise en évidence de pneumocystis carinii Dr Jean-Michel RIOU

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Miliaire tuberculeuse Toxoplasmose Cryptococcose Aspergillose : neutropénie, corticoïdes au long cours, Lc CD4< 50/mm3 Histoplasmose, penicilliose Bactéries pyogènes:pneumocoques, haemophilus influenzae Mycobactéries atypiques: mycobacterium kansasii, MAC (4%) Dr Jean-Michel RIOU

TRAITEMENT D’ATTAQUE 1ere intention TMP : 15 mg/kg/j + SMX 75 mg/kg/j IV acide folinique: 25 mg/j Si PaO2 < 70 mm Hg (atteinte sévère) : corticoïdes pendant 10 jours à dose décroissante (SOLUMEDROL IV 240 mg J3, 120 mg J6, 60 mg J10) + albendazole 400 mg/j Traitement IV pendant 21 jours 2e intention IV: pentamidime : 3-4 mg/kg/j Formes peu sévères : dapsone 100 mg/j Dr Jean-Michel RIOU

PROPHYLAXIE SECONDAIRE 1ere intention Cotrimoxazole :160 mg/800mg/j 2e intention Dapsone 50-100 mg/j Dr Jean-Michel RIOU

PROPHYLAXIE PRIMAIRE IDENTIQUE A LA PROPHYLAXIE SECONDAIRE Lymphocytes CD4<200/mm3 Dr Jean-Michel RIOU

Prévention des infections opportunistes SI CD4< 200 PNEUMOCYSTOSE: BACTRIM TOPLASMOSE: BACTRIM SI CD4< 100 MYCOBACTERIES: AZADOSE Dr Jean-Michel RIOU

Prophylaxie des infections opportunistes Recommandations : En prévention primaire : interruption des traitements préventifs si CD4 > 200/mm3 depuis plus de 6 mois et CD4/Lymphocytes totaux > 15 % En prévention secondaire : interruption des traitements préventifs PPC : comme la prévention primaire rétinite à CMV : si CD4 > 100-150/mm3 depuis 3 mois, mais surveillance ophtalmologique régulière MAC : si CD4 > 100/mm3 depuis au moins 6 mois Toxoplasmose cérébrale : si CD4 > 200/mm3 depuis plus de 6 mois Cryptococcose méningée : pas de recommandation formelle, mais le suivi de 16 patients note une absence de récidive 15 mois après l ’interruption du fluconazole, avec un taux médian de CD4 = 113/mm3 Dr Jean-Michel RIOU