La coloscopie virtuelle sera-t-elle un tsunami radiologique ? PJ Valette

Colo virtuelle Mieux que la colo optique Tsunami

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Pour quoi faire ? Diagnostic des CRC Dépistage des polypes

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Quels résultats ? Variables et controversés Pickhardt (NEJM 2003) : scanner > coloscopie Rockey (Lancet 2005) : scanner < coloscopie 1233 pts   > 10 mm > 6 mm COpt se 87.5 92.3 CVir 93.8 88.7 sp 96 79.6 614 pts   > 10 mm > 6 mm COpt se 98 99 CVir 64 61

Quels résultats ? Biais Etude de référence actuelle Recrutement : prévalence des polypes ± conforme à une population de dépistage Technique : examen, logiciels 3D, training, … Spécialité des auteurs … Etude de référence actuelle Pickhardt (NEJM 2008) - ACRIN 2531 pts   > 10 mm > 6 mm CVir se 90 78 sp 86 88 VPP 23 40 VPN 99 98 8

Quels polypes ? risque de dysplasie 5% des adénomes évolueront vers un cancer Selon le type Polypes hyperplasiques (30%) 0% Adénomes tubuleux (60%) 2% Adénomes villeux (10%) 31% Selon la taille Petits adénomes (< 5 mm) 1% "Gros" adénomes (> 1 cm) 21%

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Le dépistage des lésions à risque de CRC En France : 35 000 CRCa / an mortalité 15 000, perte de 13 ans d’espérance de vie 60 à 80 % sur polype adénomateux Risque de développer un CRC Moyen : > 50 ans 5% 30 000 Elévé : atcd familiaux 10% 4 500 Très élevé : HNPCC, PAF 100% 350 Le dépistage des polypes CR dans une population à risque moyen consiste à réaliser un grand nombre d'examens pour découvrir un faible nombre de lésions.

Le dépistage des lésions à risque de CRC Efficacité diagnostique (Se, Sp) des tests vs taux de complications C Opt (+ anesthésie) : morbidité = 0,1 à 0,3 % mortalité = 0,03 % C Vir : pas de complication notable irradiation (basses doses) % de réduction de la mortalité par CRC selon la stratégie de dépistage Test fécal annuel : 40% Test fécal + sigmoidoscopie tous les 5 ans : 60% Coloscopie tous les 10 ans : 70% En pratique dans les conditions actuelles du dépistage : ≈ 30% Coloscopie virtuelle ?

Le dépistage des lésions à risque de CRC Adhésion à la politique de dépistage : 40% USA Contrainte de la préparation : C Opt = C Vir Mortalité par CRC à interpréter en mortalité annuelle cumulée en fonction de l’âge et des co-morbidités Mortalité par CRC : 0,9 % groupe contrôle vs 0,6 % si dépistage Patients > 75 ans : mortalité globale pour une autre pathologie liée à l'âge vient neutraliser le bénéfice attendu Coût : en $ (€) par année de survie gagnée

Quels examens de dépistage ? Fecal Occult Blood Test (FOBT) : hémocult I Fecal Immunochemical Test (FIT) : hémocult II Fecal DNA Test Lavement baryté DC Sigmoidoscopie Coloscopie optique Coloscopie virtuelle

Tests fécaux FOBT et FIT +++ (hémocult I et II) Fecal DNA Test Annuel, régime alimentaire, arrêt des anticoagulants Se (CRC) : 40 %, (adénome) : 23% Doit conduire à la coloscopie si positif VPP 10-15% = 6 à 10 pts auront une coloscopie pour un pt effectivement porteur de polypes Réduction de la mortalité par CRC démontrée : 33% Fecal DNA Test Tous les 5 ans (?), pas de précaution particulière Coût (400 $), disponibilité Se (CRC) : 50 à 90 %

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Quelle coloscopie optique ? Gold standard ??? 10 à 15 % de polypes non détectés (Rex 1997 : 25%) Colon droit non exploré dans 5% à 10% des cas Quelle coloscopie ? Retrait en moins de 6 min : TDA 11.8% p = 0,01 Retrait en plus de 6 min : TDA 28.3% 45 min + Coloration, grossissement USA France Japon 17

Quelle localisation ? Répartition des cancers Dexter (Ann Internal Med jan 2009) Réduction de la mortalité des CRC par la coloscopie 10 292 pts décédés d’un CRC / groupe contrôle de 51 460 pts 7.0% du gr. CRC et 9.8% du gr. contrôle ont eu une coloscopie Réduction de la mortalité par CRC colon Gche : odd ratio 0.33 (-77%) colon Dt : odd ratio 0.99 (-1%) !!! = aucune réduction Explications possibles Compétence de l’opérateur Technique : préparation imparfaite, explorations incomplètes, … Types de polypes : lésions planes ? type anapath ? évolutivité ?

Coloration (bleu de méthylène, indigo-carmin) Lésion plane

Bleu de méthylène, x 100 Foyers cryptiques anormaux Hyperplasiques Dysplasiques

Nouveaux concepts endoscopiques Nouvelles lésions : planes (risque dyspl. idem) Nouvelles filiations : adénome adénome hyperplasique serrated adenoma carcinome (80%) serrated carcinoma (20%) Nouvelles stratégies : Détecter : coloration Caractériser : pit pattern, microvascularisation Traiter : polypectomie

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Quelle place pour la coloscopie virtuelle ? Stratégie actuelle 1 FIT puis, si positif coloscopie optique Stratégie actuelle 2 FIT, puis si positif rectosigmoidoscopie + LBDC Stratégie 3 DC Johnson (New England sept 2008) Coloscopie virtuelle Résultats ≈ C Opt : 90% des polypes de 1 cm Moins invasif, moins de complications Meilleure adhésion des patients (Découverte d'autres pathologies abdominales)

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Today, however, [the virtual colonoscopy] is the subject of a heated debate in Washington pitting powerful sectors of the healthcare industry. The fight over virtual colonoscopy has also become a prime example of how hard it can be to ensure that healthcare dollars are spent efficiently, a key goal of the Obama administration.

Les politiques de santé La décision du medicare du 13 mai 2009 La C Virt ne sera plus remboursée en tant qu’examen de dépistage des lésions précancéreuses du colon. (Elle reste remboursée après accord préalable en complément d’une coloscopie incomplète ou impossible) En France Etude SFED : taux de C Opt pour dépistage 30% en 2001, 50% en 2007 L'HAS : problème des lésions planes et les polypes < 5 mm ?  nécessité d'attendre les résultats du STIC

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Comment sauver la coloscopie virtuelle ? Récuser l'argument des lésions planes au motif qu'elles ne sont pas recherchées en routine Etude d'impact de la C Vir sur la réduction de la mortalité par CRC Imaginer de nouvelles organisations Technique déléguée aux manipulateurs C Virt lue par les gastroentérologues Centres de dépistage associant radiologues et gastroentérologues Stratégie 4 FIT, puis si (+) : C Virt, puis si (+) C Opt (une seule préparation) Stratégie 5 FIT, puis si (+) : Rectosigmoidoscopie et C Virt