LES ANTIVITAMINES K ATC ORAUX, dérivés de 2 grandes familles : l’indane-dione et le dicoumarol ATC au long cours effet sur coagulation pas immédiat ILS INHIBENT CERTAINES ETAPES DE LA COAGULATION, LARGEMENT UTILISES EN CARDIO-VASCULAIRE

Apparition effet ATC entre 1 et 5 jours selon le produit Action se prolonge 1 à 6 jours après arrêt du traitement

LES PRODUITS UTILISES Sintrom Coumadine Préviscan

ACTION Dans la cellule hépatique Inhibition d’une vitamine K réductase Elle-même impliquée dans la régénération de la vitamine K oxydée

Lors coagulation, les facteurs vitamine K sont fixés sur le thrombus en formation par l’intermédiaire de ces résidus dicarboxylés et d’un pont calcium

L’inhibition de cette vitamine K réductase entraîne : Une augmentation plasmatique de la forme oxydée, Une diminution du stock de la forme réduite (sauf s’il y a compensation par un apport alimentaire accru (chou en particulier)

La formation de celles-ci sur le thrombus blanc est alors diminuée, d’où une diminution de la génération de la thrombine, donc effet ATC

Les AVK diminuent également la synthèse de 2 autres facteurs vitamines K dépendants impliqués dans la régulation de la génération de thrombine : Les protéines C et S

Les AVK sont éliminés par le rein dans un délai variable selon les individus, les moments et les produits

De nombreux facteurs nutritionnels, médicamenteux ou pathologiques interviennent dans l’absorption rénale des AVK pouvant ainsi potentialiser ou minimiser leur effet ATC

IDICATIONS DU TTT Traitement des FA, hautement emboligène, prévention embolie Prévention primaire des thromboses veineuses

Prévention des embolies artérielles chez les personnes atteintes de valvulopathies ou porteuses de prothèses valvulaires

EFFICACITE DU TTT Fonction de la dose, varie d’un sujet à l’autre pour une même dose d’AVK

La vitamine K est métabolisée par le foie Le ttt AVK est mis en place tout en continuant l’Héparine

Quand délai durée action AVK atteint, environ 3ème prise, on dose TP-INR sur PM Si 25 %  TP  35 % Ou 2,5  INR  3.5 STOP HEPARINE

La diminution de la génération de thrombine due au déficit des facteurs Vitamine K dépendants entraîne in Vitro un allongement du Temps de Céphaline Activée, surtout du temps de Quick, c’est ce dernier qui est utilisé dans la surveillance par AVK

Le temps de Quick est exprimé en INR (Ratio Normalisé International) pour les personnes sous ttt AVK, suivant la formule suivante :

INR : temps malade X ISI temps témoin (index international de sensibilité)

RESULTATS En l’absence de ttt AVK, l’INR est à 1 (= TP à 100 %)

Pour la maladie thromboembolique veineuse : - INR entre 2 et 3 - Durée 3, 6 mois, 1 an ou au long cours

- 2,5 à 3,5 et même 3 à 4 si prothèse mitrale Pour FA : - Entre 2 et 3 si pas prothèse valvulaire - 2,5 à 3,5 et même 3 à 4 si prothèse mitrale - Durée : autant que dure FA, souvent à vie

Pour les prothèses valvulaires : - aortique : 2 à 3 - mitrale : 3 à 4 ou 3,5 à 4,5 si FA constante et spontanée - durée : à vie

CONTRE INDICATIONS Contre–indications proprement dites : Ulcère digestif en évolution Varices oesophagiennnes ayant saigné Causes environnementales Fibrome utérin hémorragique

Pendant la grossesse : AVK tératogènes au 1er trimestre, peuvent être utilisés par la suite Seule la Coumadine ne passe pas dans le lait maternel (autres ??) → arrêt AVK, relais ATC injectable

De même, ils sont arrêtés avant toute intervention chirurgicale  fort risque hémorragique

Parfois certaines conditions psychologiques, telles que des patients instables psychologiquement ou déments, rendent le suivi impossible.

facteurs influançant l'équilibre L’alimentation : RIEN N’EST INTERDIT Certes les légumes à feuilles, les abats apportent vitamine K qui modifient les effets AVK ⇒ consommation autorisée mais avec modération et de façon constante (éviter cumul sur courte période)

Les interactions médicamenteuses : Médicaments potentialisateurs : ATB AINS AAP ANIODARONE (Cordarone) ATTENTION AUX TISANES : Millepertuis

Médicaments Inhibiteurs : Vitamine K

EFFICACITE L’adaptation de la dose selon les dosages biologiques sur PM : TP, INR, qui permettront d’adapter la dose : Anticoagulation efficace : 25 %  TP  35 %  INR  4,5

Important d’aller effectuer le prélèvement au labo Tube bien rempli : 1er INR au 4ème jour Important d’aller effectuer le prélèvement au labo Tube bien rempli : si < 80 % → majoration INR

Analyse dans un délai de 2 heures (si pas centrifugé immédiatement) Avant analyse, conservation du tube à 20-22° : T° élevée → INR ↑ T° à 4° → INR ↓

SURVEILLANCE L’absence de signes de thrombose si ttt préventif et/ou si des troubles ont justifié la thérapeutique

DES EFFETS SECONDAIRES Épistaxis Gingivorragies Hématurie Selles rouges ou noires Hématomes…

Lésions susceptibles de saigner (ulcération gastrique…) AVC hémorragique

EDUCATION Avant toute éducation, il est essentiel de faire formuler à la personne ce qu’elle sait de sa pathologie, de son ttt,

Éduquer la personne pour lui permettre de se prendre en charge correctement,

Prendre le ttt à heures fixes, régulières, en 1 seule prise, si possible le soir (contrôle INR le matin et adaptation des doses le même jour)

La prévenir des effets possibles des autres médicaments : Pas d’automédication

Respecter le prescription : les comprimés sont sécables ; - ne jamais changer la dose sans avis médical ;

ne jamais doubler la dose en cas d’oubli la veille ; savoir adapter le ttt en fonction des résultats du TP, INR par ¼ comprimé

Lui expliquer quand il devra faire doser le TP, INR : Au début 2 fois par semaine Puis 1 fois par semaine Et ensuite 1 fois par mois si stable Si possible dans le même laboratoire

Consigner les résultats sur un carnet personnel de traitement anticoagulant à porter en permanence sur soi (vacances, voyages, déplacements…)

Ne pas interrompre le ttt : Après chaque changement de dose, l’INR est vérifié 3 jours plus tard et répété tous les jours jusqu’à obtention d’un INR stable, puis tous les 8 jours, 15 jours et ensuite 1 fois /mois Ne pas interrompre le ttt : Risque d’hyper coagulabilité rebond au 7ème jour Sans forcément modifier la posologie

Tout changement de dose se fait sur avis téléphonique au médecin traitant (ou service cardio si inscrit à la clinique AVK) à qui est communiqué le dernier résultat d’INR

Prévenir immédiatement le médecin : Si migraine persistante inhabituelle En cas de saignements de nez, hématurie, selles rouges ou noires, hématomes En cas de fièvre, éruption cutanée, allergie Pour tout événement de santé

Dans la vie de tous les jours : Éviter de manipuler des objets tranchants et dangereux : porter des gants, prévenir son employeur

Éviter la pratique de sports violents, les infiltrations péri ou intra articulaires, les IM, les séances d’acupuncture  prévenir le médecin,

Prévenir également le dentiste, le chirurgien, le gynécologue Conseiller l’utilisation du rasoir électrique

CLINIQUE DES AVK Existe depuis 50 ans aux Pays-Bas (obligation), mais aussi en Italie, Espagne, Grande-Bretagne

Objectifs : éducation thérapeutique et équilibre du ttt (logiciel aide à la prescription) Responsabilisation du patient, le rendre autonome Connaissance des signes annonciateurs d’un surdosage

Fonctionnement : INR au laboratoire qui faxe les résultats au service cardio, IDE rentre INR dans ordinateur, médecin informé qui change ou pas la posologie (dans 20 % des cas) Personne appelle pour résultat (responsabiliser : si oubli, doit bien le signaler, cf. carnet AVK)

Consentement éclairé de la personne ½ personnes suivie par médecin ttt ½ «  «  par cardio.

A DOLE CA créée en 2001 110 personnes suivies Éducation thérapeutique Personnalisée (IDE spécialisée) Hors hospitalisation ou à l’occasion d’une consultation 1 réunion publique par mois (2 séances) par IDE, diététicienne, cardiologue

Évaluation / comparaison généralistes-cardiologues Carnet de surveillance capital : faire admettre aux personnes qu’elles doivent l’avoir et le renseigner

les nouveaux antithrombotiques Ximélagatran : Pas contrôle biologique Stoppé car grande toxicité hépatique → pas d’AMM, mais espoir… N’empêchera pas accidents → toujours éducation/ttt