Les infections urinaires

Introduction Très grande fréquence : 2° rang des consultations et des prescriptions d’antibiotiques 75 % des IU concernent les femmes, et 25 à 35 % de la population féminine a fait ou fera un épisode Coût = 900 millions de francs Touche toutes les tranches d’age, mais avec 2 pics : - 10 – 40 ans : vie génitale - après 50 ans : carence hormonale

Les bactéries en cause (Infections communautaires) Les Entérobactéries (flore du colon) = BG- anaérobies = 80 % dont E.coli (70 %) Klebsiella Protéus Enterobacter Serratia Pseudomonas (aérobie) Les Cocci gram + (10 à 12 %) - Staphylocoque coagulase – (saprophyticus, activité génitale) - Streptocoque (B, D = enterocoque

A part (terrain immunodéprimé, diabète…) Corynebactéries Levures (Candida)

A part Les infections nosocomiales Entérobactéries résistantes aux ATBS (dépend des services) ex : entérobactéries sécrétrices de beta lactamases à spectre élargi (BLSE) Pseudomonas Aeroginosa = Pyocyanique

Les facteurs favorisants (1) Facteur anatomique physiologique: périnée court, réservoir génital, urètre court. Facteur anatomique pathologique : sténose du méat, ectopie du méat, trouble de la vidange vésicale (= résidu post mictionnel. ex. : cystocèle, diabète, tr. Neurologique) Vie sexuelle/ménopause : carence oestrogénique, trophicité des muqueuses Hygiène (trop, ou pas assez..), type de savon, essuyage après miction, habitudes vestimentaires, hygiène alimentaire (troubles du transit)

Les facteurs favorisants (2) Les facteurs généraux : diabète, immunodépression, insuffisance rénale La sonde urinaire, les corps étrangers… ( biofilm glycoprotéique, adherences bactériennes) 5 à 10 % de risque infectieux par jour de sondage

Les différents tableaux La bactériurie asymptomatique La cystite aiguë La cystite récidivante La pyélonéphrite aiguë non compliquée La pyélonéphrite compliquée Le phlegmon périnéphritique Les infections urinaires de la femme enceinte

Le diagnostic bacteriologique La bandelette urinaire = détecte la présence de leucocytes, d’hématies et de nitrites. En cas de négativité, elle élimine le diagnostic d’infection L’examen cyto-bactériologique des urines (ECBU) - technique - examen direct, mise en culture - au moins 1°5 bactéries ou 1°4 leucocytes /ml

La cystite aiguë Le type d’infection le plus fréquent de la femme, à partir du début de sa période d’activité génitale Souvent le point de départ des autres types d’infection urinaire Correspond à une infection des urines vésicales avec un retentissement au niveau de la muqueuse vésicale qui explique la symptomatologie

La cystite aiguë Absence de fièvre ou de syndrome septique Syndrome urinaire isolé : - brûlures mictionnelles - pollakiurie - sensibilité pelvienne - urines louches, nauséabondes - parfois pyurie ou hématurie - pas de douleur lombaire ou abdominale Il ne s’agit donc pas d’un tableau infectieux sévère….

La cystite aiguë Le diagnostic est clinique Les explorations sont souvent inutiles La bandelette urinaire recherche une leucocyturie et/ou une nitriturie Pas de prise de sang (normale) Pas d’ECBU en première intention (a réserver en cas d’échec du traitement ou en cas d’infections récidivantes)

La cystite aiguë traitement Traitement à dose unique : - tableau clinique typique < 5 jours - âge < 65 ans - terrain non débilité (diabète) - pas de grossesse en cours - pas de malformation urologique - pas d’endoscopie récente Différentes molécules possibles : PER OS - fluoroquinolones : Peflacine 400 monodose - cotrimoxasol : Bactrim forte 3 cps

Traitement dose unique AVANTAGES - simplicité - meilleur observance - coût - moins de sélection de germes - moins d’effets secondaires INCONVENIENTS - méconnaître une infection plus sévère - risque d’auto-médication

La cystite aiguë traitement Le traitement de 3 jours - permet d’éviter d’avoir un traitement plus court que la durée des symptomes - utilisation des mêmes molécules, mais possibilité d’utiliser également des quinolones de première génération (noroxine), ou des beta lactamines (aminopenicillines = amoxicilline), voire des désinfectants urinaires (furantoine)

La cystite aiguë traitement Le traitement conventionnel - durée = 7 à 10 jours - plus grande sécurité théorique - surtout si l’éducation de la patiente est difficile - chez la femme âgée, la femme diabétique - émergence de souches bactériennes résistantes ? - observance ?

La cystite aiguë traitement Règles hygiéno-diététiques Boissons abondantes (2l/j) Uriner souvent ( au moins 5 x/j), sans se retenir Alimentation équilibrée (éviter la constipation) Éviter le port de vêtements trop serrés Après miction ou émission des selles, s’essuyer d’avant en arrière et non l’inverse Uriner systématiquement après un rapport sexuel surtout en cas de cystite post coïtale

La cystite récidivante À partir de 4 épisodes de cystite aiguë non compliquée dans l’année Clinique identique Recherche de facteurs favorisants - interrogatoire : spermicides, diaphragmes, habitudes hygiéniques, mictionnelles, alimentaires… - examen clinique : méat ectopique, brides hyménéales, résidu post mictionnel - examen général : trouble neurologique ? diabète ?

La cystite récidivante Cystographie rétrograde ou cystoscopie en période non infectée = recherche d’une cause urologique basse Pas d’urographie intraveineuse ou de scanner ECBU : recherche d’une bactérie résistante Traitement : - règles hygiéno-diététiques +++ - antibiothérapie au coup par coup - antibiothérapie post coïtale - antibiothérapie continue ou séquentielle : - = ½ dose 2 ou 3 x/semaine pendant 6 mois

La cystite récidivante

La pyelonéphrite aiguë non compliquée = infection du parenchyme rénal, le plus souvent par voie ascendante à partir de la vessie Non compliquée voulant dire sans anomalie fonctionnelle ou anatomique, et sur un terrain non débilité (ex : femme jeune sans antécédents…)

La pyelonéphrite aiguë non compliquée Syndrome urinaire (brûlures, pollakiurie….) souvent absent, ou ayant parfois disparu Syndrome infectieux : fièvre >38°C, frissons, altération de l’état général Douleur lombaire irradiant vers l’aine, révéillée par la palpation ou la percussion Pas de masse palpable à l’examen clinique abdominal

La pyelonéphrite aiguë non compliquée Diagnostic clinique confirmé par la bandelette urinaire puis par l’ECBU Hyperleucocytose, syndrome inflammatoire Echographie rénale + AUSP qui élimine une dilatation des cavité pyélo-calicielles, un abcès cortical, une lithiase (P. compliquée) Pas d’indication d’UIV, ni de TDM si bonne évolution sous traitement antibiotique (apyrexie dans les 72 heures)

La pyelonéphrite aiguë non compliquée Le traitement peut être envisagé en ambulatoire à domicile Surveillance clinique et bactériologique : ECBU au bout de 48 h de traitement, 10 jours après la fin du traitement, puis 6 semaines plus tard (recherche d’une récidive précoce) Traitement antibiothérapique per os pour une durée de 10 à 14 jours : fluoroquinolone (ofloxacine), céphalosporine de troisième génération (iv puis per os), cotrimoxazole. Traitement antalgique, repos, règles hygiéno-diététiques.

La pyelonéphrite aiguë non compliquée En cas de récidive précoce, on recherchera une complication par un uroscanner : abcès, obstacle urétéral… En cas de récidive tardive on recherchera une cause favorisante, notamment un reflux vésico-urétéral par une cystographie rétrograde

La pyélonéphrite aiguë compliquée À cause du terrain : - immuno déprimé - insuffisance rénale - diabète - femme enceinte, femme âgée Du fait d’une condition locale : - obstacle à l’évacuation de l’urine = pyélonéphrite obstructive (lithiase, compression…) - vessie neurologique - corps étranger (sonde urinaire….)

La pyélonéphrite aiguë compliquée

La pyelonéphrite aiguë compliquée C’est souvent une infection plus sévère qui peut mettre en cause le pronostic vitale de part le risque de septicémie L’évolution peut se faire vers une forme d’infection suppurative Elle nécessite une hospitalisation dans un milieu spécialisé Le traitement fait souvent appel à une double antibiothérapie iv, et à une dérivation des urines en cas d’obstacle.

La pyelonéphrite aiguë compliquée Les abcès corticaux La pyélonéphrite emphysémateuse (diabète) Le phlegmon périnéphritique

Les infections urinaires au cours de la grossesse La prévalence des infections n’est pas modifiée par la grossesse : 3 à 17 % Les infections sont réparties en : - bactériuries asymptomatiques 5 % - cystites aiguës 80 % - cystites récidivantes 4 % - pyélonéphrites aiguës 11 %

Les infections urinaires au cours de la grossesse Modification bactériologique : augmentation des cocci gram + (streptocoques, staphylocoques) Modification de l’appareil urinaire : l’urine stagne - dilatation des cavités urétéro-pyélocalicielles surtout à ddroite. - diminution du péristaltisme des voies excrétrices (imprégnation en progesterone) - moins bonne vidange vésicale = résidu Risque = prématurité; retard de croissance in utéro ? Risque infectieux périnatal ?

Les infections urinaires au cours de la grossesse La bactériurie asymptomatique est dépistée systématiquement au 3°- 4° mois (bandelette +/-ECBU) Elle justifie un traitement en raison du risque d’évolution vers une infection plus grave, notamment parenchymateuse (pyélonéphrite) Son traitement est le même que celui de la cystite et fait appel à des antibiotiques autorisés lors de la grossesse = les béta lactamines (Pénicillines A : clamoxyl, augmentin. Cephalosporines : oroken)

Les infections urinaires au cours de la grossesse Les autres types d’infection ne présentent pas de particularités cliniques par rapport aux infections hors grossesse, mais : Leur diagnostic justifie un dépistage systématique tous les 8 – 15 jours par bandelette +/- ECBU jusqu’à la fin de la grossesse… Leur traitement fait appel aux béta lactamines Contre indication de l’UIV, du scanner (échographie ++) et de la cystographie, qui seront éventuellement pratiqués à distance de l’accouchement