ANTALGIE EN SOINS INFIRMIERS IFSI 1ère Année Dr Pascale Fouassier Centre de Soins Palliatifs Gériatriques Groupe hospitalier Charles Foix – Jean Rostand AP-HP 20.05.2008 Dr Pascale FOUASSIER

GRANDS PRNCIPES DU TRAITEMENT ANTALGIQUE DANS LA DOULEUR QUI DURE Prévenir la douleur  réadministration Tmt à horaires fixes sans attendre la réapparition de la douleur Pour Supprimer la mémoire de la douleur Rendre les explorations, les soins et autres traitements possibles 20.05.2008 Dr Pascale FOUASSIER

GRANDS PRNCIPES DU TRAITEMENT ANTALGIQUE DANS LA DOULEUR QUI DURE Maintenir une conscience, la plus normale possible Maintenir une communication, la plus normale possible 20.05.2008 Dr Pascale FOUASSIER

CHOIX DU TRAITEMENT selon la cause selon l’intensité selon la chronologie selon le patient 20.05.2008 Dr Pascale FOUASSIER

Traitements de la douleur adapté à la cause: étiologie? Contexte pathologique ? Chirurgie Traumatisme, Fracture arthrose, rhumatismes inflammatoires tumeur, cancer infection ischémie 20.05.2008 Dr Pascale FOUASSIER

Traitements de la douleur adapté à la cause: mécanisme? Nociceptif (système nerveux sain mais excès de stimulations algogènes ) neuropathique (dysfonctionnement du système nerveux périphérique ou central au niveau détection ou contrôle de la douleur) psychogène (perturbations psychiques causes du ressenti douloureux) 20.05.2008 Dr Pascale FOUASSIER

Traitements de la douleur Quel profil évolutif prévisible Douleur aigue ou chronique (> 3 mois) ? Cause de la douleur « curable » ? Ou Maladie évolutive ? 20.05.2008 Dr Pascale FOUASSIER

Traitements de la douleur adapté à l’intensité ? Intérêt de l ’autoévaluation (chez patients sans troubles cognitifs ou psychiques) limites de l ’hétéro-évaluation (probablité plus qu’intensité) 20.05.2008 Dr Pascale FOUASSIER

Traitement de la douleur adapté à la chronologie de la douleur à la demande (douleur aigue ponctuelle peu fréquente) Traitement de fond continu sur 24 h (fond douloureux permanent) Interdoses (accès douloureux répétés imprévisibles ) Traitement de fond + interdoses prémédication avant soin (douleur provoquée) 20.05.2008 Dr Pascale FOUASSIER

Traitement de la douleur adapté au patient et à la situation présente: âge (enfant, adulte, personnes âgées) Statut nutritionnel du patient ? (fixation des médicaments sur les protéines plasmatiques. La part non fixée est la fraction active sur les récepteurs au médicaments) Fonction rénale ? (qui diminue avec l ’âge) Psychologie (effets placebo / nocebo) 20.05.2008 Dr Pascale FOUASSIER

Traitement de la douleur adapté au patient et à la situation présente: Voie d’administration ? (l ’OMS recommande de privilégier la voie orale si possible) Galénique ? (la forme du médicament a un impact sur l ’acceptabilité et l ’observance) Effets secondaires ? (anticiper) Interactions ? (ménage dans le Tt) 20.05.2008 Dr Pascale FOUASSIER

Traitement de la douleur Réévaluation systématique du degré de soulagement ? de la présence d ’effets indésirables ? 20.05.2008 Dr Pascale FOUASSIER

DOULEURS NOCICEPTIVES Respect des principes de l’OMS A l’intensité de la douleur correspond un Palier d’antalgique palier 1 =douleur d ’intensité modérée palier 2 =douleur d ’intensité intermédiaire ou douleur non soulagée par palier 1 palier 3 =douleur d ’intensité forte ou douleur non soulagée par palier 2 . 20.05.2008 Dr Pascale FOUASSIER

DOULEURS NOCICEPTIVES Dans le cadre de la douleur chronique, s ’efforcer de ne pas laisser la douleur réapparaitre  réadministration systématique des antalgiques à intervalle régulier en fonction des durées d ’action des médicaments 20.05.2008 Dr Pascale FOUASSIER

TRAITEMENTS PHARMACOLOGIQUES LES 3 PALIERS DE L’O.M.S. Palier 1 – Antalgiques non opioïdes ( paracétamol, AINS) Palier 2 – Antalgiques opioïdes faibles (codéine, dextropropoxyphène, tramadol) + Nefopam association fréquente avec palier 1 Palier 3 – Antalgiques opioïdes forts (Chlorhydrate de Morphine, Sulfate de morphine, Oxycodone, Hydromorphone, Fentanyl) association possible avec palier 1 20.05.2008 Dr Pascale FOUASSIER

PALIER I: Paracétamol (Dafalgan, Doliprane , Efferalgan ,Prodafalgan  …) forme galénique : gél, cp, sachet, sirop, suppositoire, ampoules injectables IV Mécanisme d ’action : effet antalgique et antipyrétique par action sur les nocicepteurs périphériques Posologie adulte : 500 mg à 1000 mg par prises , dose journalière max = 4 g 20.05.2008 Dr Pascale FOUASSIER

PALIER I: Paracétamol (Dafalgan, Doliprane , Efferalgan ,Prodafalgan  …) Délai d ’action < 1h Durée d ’action : 4 à 6 h effets indésirables : très bonne tolérance, antalgique de choix chez la femme enceinte, le jeune enfant et la personne âgée 20.05.2008 Dr Pascale FOUASSIER

PALIER I: Paracétamol (Dafalgan, Doliprane , Efferalgan ,Prodafalgan  …) EI très rares aux doses thérapeutiques : - rash allergique, bronchospasmes, accidents hématologiques, - toxicité hépatique (sujets atteints d ’insuffisance hépato-cellulaire ou dénutris) - adaptation des doses en cas d ’insuffisance rénale 20.05.2008 Dr Pascale FOUASSIER

PALIER I: AINS ( Aspirine, Ibuprofène,...) Forme galénique : cp, gel, sirop, suppo, IV Mécanisme d ’action : action périphérique : inhibiteur de la cyclo-oxygénase (Cox 1 et 2) diminution de la synthèse des prostaglandines qui sensibilisent les nocicepteurs les inhibiteurs sélectifs de la Cox 2 ont une meilleure tolérance gastrique 20.05.2008 Dr Pascale FOUASSIER

PALIER I: AINS ( Aspirine, Ibuprofène,...) propriétés communes : anti-inflammatoire antalgique antipyrétique antiagrégant plaquettaire Posologie : 1 à 3 prises /j selon la molécule Délai et durée d ’action variable selon la molécule 20.05.2008 Dr Pascale FOUASSIER

PALIER I: AINS ( Aspirine, Ibuprofène,...) principaux effets indésirables Troubles gastro-intestinaux (AINS non-sélectifs) Syndromes hémorragiques (aspirine) Accidents rénaux Accidents cutanés Utilisation à limiter chez la personne âgée L ’association de 2 AINS n ’est pas justifiée 20.05.2008 Dr Pascale FOUASSIER

PALIER 2: Dextropopoxyphène Forme galénique : gel, cp en association avec paracétamol (Diantalvic) Mécanisme d ’action : agit sur récepteurs centraux Posologie : 1 à 2 unités 1 à 3 fois /j Durée d ’action : 6 à 8 h 20.05.2008 Dr Pascale FOUASSIER

PALIER 2: Dextropopoxyphène principaux effets indésirables : constipation nausées, vomissements somnolence hypoglycémie hépatite cholestatique manifestation allergique cutanée 20.05.2008 Dr Pascale FOUASSIER

PALIER 2: Dextropopoxyphène A éviter en cas de : tendance suicidaire ttmt tranquilisants, antidépresseurs, carbamazépine (tégrétol) prise d ’alcool insuffisance hépatique et rénale sévère 20.05.2008 Dr Pascale FOUASSIER

PALIER 2: Codéine Dicodin LP cp à 60 mg (dihydrocodéine) codenfan sirop en association avec paracétamol : Efferalgan codéiné, codoliprane, Mécanisme d ’action : est transformé en morphine dans l ’organisme (non métabolisé et donc inactif chez une personne sur 10) 20.05.2008 Dr Pascale FOUASSIER

PALIER 2: Codéine Posologie : 1 à 2 unité , 1 à 3 fois/ j action au bout d ’1h, durée 4 à 6 h principaux effets indésirables : constipation nausées-vomissement somnolence manifestation allergique cutanée 20.05.2008 Dr Pascale FOUASSIER

PALIER 2: Tramadol Forme galénique : cp, gel, solution buvable, injectable Forme LI (Topalgic) et forme LP (Zamudol, contramal,…) en association avec paracétamol (Ixprim, Zaldiar, …) Posologie : 50 à 100 mg par prise, 100 à 400 mg/ j 20.05.2008 Dr Pascale FOUASSIER

PALIER 2: Tramadol Double mécanisme d ’action : sur récepteurs morphiniques centraux d ’une part et sur les voies dopaminergiques et noradrénergiques d ’autre part (renforce les systèmes de contrôle de la douleur) Intérêt dans douleurs mixtes (nociceptives et neuropathiques) 20.05.2008 Dr Pascale FOUASSIER

PALIER 2: Tramadol principaux effets indésirables : constipation, nausées,vomissements, somnolence, manifestations allergiques cutanées, convulsion 20.05.2008 Dr Pascale FOUASSIER

PALIER 2: Nefopam= Acupan Ampoules injectable IM ou IV lente (30 ’) / hors AMM : SC, SL Posologie : 10 à 40 mg par prise Délai d ’action : 15 min par voie IM Durée d ’action : 4 à 6 h 20.05.2008 Dr Pascale FOUASSIER

PALIER 2: Nefopam principaux effets indésirables : sueurs, somnolence, nausées, risque convulsion, rétention urinaire, glaucome effets cardio-vasculaires 20.05.2008 Dr Pascale FOUASSIER

PALIER 2: Nefopam Mécanisme d ’action original: action sur le SNC mais pas sur les récepteurs morphiniques (ce n ’est pas un opioide) pas de constipation pas de dépression respiratoire pas d ’accoutumance , ni de syndrome de sevrage 20.05.2008 Dr Pascale FOUASSIER

Puissance antalgique Equivalence palier 2 / Palier 3 MORPHINE orale 2 gelules de Diantalvic (60 mg de dextropropoxyphène) 10 mg 2 cps d’efferalgan codéiné (60 mg de codéine) 1 cp de 50 mg de tramadol 1 ampoule de 20 mg de nefopam 20.05.2008 Dr Pascale FOUASSIER

Dr DUFOUR 20.05.2008 Dr Pascale FOUASSIER

PALIER 3 = opioides fort Mécanisme d ’action commun à tous les opioides: activation des récepteurs opioïdes centraux µ au niveau de la moelle épinière et du cerveau  inhibition de la transmission de l’influx douloureux 20.05.2008 Dr Pascale FOUASSIER

Palier 3 : principaux effets indésirables des opioides La constipation (persistante) Les nausées, les vomissements (transitoire) La somnolence La confusion, les hallucinations La sécheresse buccale La rétention urinaire Le prurit La dépression respiratoire (surdosage) 20.05.2008 Dr Pascale FOUASSIER

Prévention de la constipation Tout traitement opioide de palier 2 ou 3 nécessite la mise en route systématique d’un traitement laxatif Nécessiter d ’éduquer le patient à des mesures hygiéno-diététiques et à une prise régulière de laxatif informer sur le problème des fausses diarrhées du constipé chronique 20.05.2008 Dr Pascale FOUASSIER

SURVEILLANCE RELATIVE AUX MORPHINIQUES Transit intestinal, urines Vigilance État buccal Rythme respiratoire 20.05.2008 Dr Pascale FOUASSIER

La morphine n’entraîne pas de dépression respiratoire si le traitement est bien conduit. Il n’y a pas d’accoutumance si les doses sont adaptées au niveau de douleur L ’arrêt du traitement doit être en revanche progressive (palier de -30%) 20.05.2008 Dr Pascale FOUASSIER

PALIER 3: Chlorhydrate de Morphine Forme galénique : ampoules injectable IV, SC, SL /SE / PCA Délai d ’action: 10 à 30 min selon la voie IV ou SC Durée d ’action : 4h Posologie : selon degré de fragilité du patient et ttmt antérieur 20.05.2008 Dr Pascale FOUASSIER

PALIER 3: Chlorhydrate de Morphine Equivalence selon la voie d’administration Voie orale 30 mg Voie SC 15 mg Voie IV 10 mg 1 dose 1/2 dose 1/3 dose 20.05.2008 Dr Pascale FOUASSIER

PALIER 3: Chlorhydrate de Morphine Pas de dose limite supérieure, limite en fonction de la tolérance posologie initiale chez l ’adulte : 60 mg / j posologie initiale chez la personne âgée : 30 mg/j 15 mg/j si fragilité particulière 20.05.2008 Dr Pascale FOUASSIER

PALIER 3: Sulfate de Morphine Formes à LI : sevrédol, actiskénan, oramorph Formes LP : moscontin, skénan (12h), kapanol (24h) 20.05.2008 Dr Pascale FOUASSIER

PALIER 3: Oxycodone Voie orale : Oxynorm (LI)5, 10, 20 mg Oxycontin (LP) 5, 10, 20, 40, 80 mg 10 mg morphine = 5 mg Oxycodone 5mg Oxycodone = 7,5 mg morphine intérêt dans douleur mixte et chez insuffisant rénal 20.05.2008 Dr Pascale FOUASSIER

PALIER 3: Oxycodone Oxynorm IV et SC 10 mg Oxycodone IV ou SC = 10 mg de Morphine SC 20.05.2008 Dr Pascale FOUASSIER

PALIER 3: Hydromorphone Sophidone LP (12h) 4, 8, 16, 24 mg 1mg d ’hydromorphone = 7,5 mg de morphine / 4mg HM = 30 mg M Intérêt en cas d ’intolérance ou de résistance à la morphine peut diminuer confusion dans le cadre de la rotation des opioides 20.05.2008 Dr Pascale FOUASSIER

PALIER 3: Fentanyl Forme galénique originales : SC, IV, PCA (pompe auto-contrôlée) patch sur 3 j = Durogésic 12, 25, 50, 75, 100 µg/h pour la douleur continue de fond batonnet transmuqueux = Actiq 200, 400, …1600 µg pour les accès douloureux 20.05.2008 Dr Pascale FOUASSIER

PALIER 3: Fentanyl 12 µg/h sur 3j = 30mg morphine/j pendant 3 j 20.05.2008 Dr Pascale FOUASSIER

DOULEURS NEUROPATHIQUES Anticonvulsivant = stabilisateurs de membrane Clonazépam (Rivotril) (« exception » française !) Gabapentine (Neurontin) Prégabaline (Lyrica) 20.05.2008 Dr Pascale FOUASSIER

DOULEURS NEUROPATHIQUES Antidépresseurs Amitryptiline (Laroxyl ) Clomipramine (Anafranil) Venlafaxine (Effexor) 20.05.2008 Dr Pascale FOUASSIER

ANTALGIE COMPLEMENTAIRE Analgésie de contact: Emla®, (délai d’action entre 1 et 2 h, analgésie en profondeur sur 3 à 5 mm) Xylocaïne® gel, spray, injectable Lidocaine gel, spray, patch tissugel ( Neurodol®, Versatis ®) attention risque allergique 20.05.2008 Dr Pascale FOUASSIER

ANTALGIE LORS DES SOINS utiliser formes LI car délai d’action et durée d’action plus court respecter horaires d’administration en fonction du délai d’action selon la voie d’administration (p.os, Sc, IV) 20.05.2008 Dr Pascale FOUASSIER

20.05.2008 Dr Pascale FOUASSIER

ANTALGIE LORS DES SOINS modifier l’acte de soin lui-même (exemple : ne pas frotter une plaie avec une compresse, éviter adhésif si possible) utiliser les astuces (ex: Remove pour décoller pansement adhésif) 20.05.2008 Dr Pascale FOUASSIER

ANTALGIE LORS DES SOINS MEOPA (Kalinox®) = Mélange Equimolaire d’Oxygène et de Protoxyde d’Azote) Médicament inhalé à travers un masque Action rapide (3 à 5 min) Réversibilité rapide après arrêt (5 min) Cinétique adapté aux soins < 1 h Nécessite une organisation de service 20.05.2008 Dr Pascale FOUASSIER

Traitement de la douleur CONCLUSION Les antalgiques sont souvent nécessaires mais rarement suffisants à eux seuls. Leur efficacité doit être régulièrement réévaluée. Ne pas oublier l’écoute de la plainte, l’importance de la relation d ’aide. Penser aux techniques non médicamenteuses (massage, mobilisation ou immobilisation, chaud ou froid, relaxation, sophrologie, hypnose...) 20.05.2008 Dr Pascale FOUASSIER