La Médecine Physique et de Réadaptation à Avicenne Opening the black box of rehabilitation? « Définir, c’est élever un mur de mots autour d’une terrain vague d’idées .» Il faut pourtant un cadre conceptuel.. Place de la MPR dans un hôpital de court séjour?

Champ de la MPR: commutation structure/fonction Maladie accident Conséquences multi-structurelles Système nerveux (réorganisation) Œil oreille et annexes Voix et parole (séquelles iatrogènes) Système cardio-vasculaire immunitaire, respiratoire (désadaptation) Systèmes digestif, métabolique, endocrinien (ostéoporose) Appareil génito-urinaire (distensions vésicales, détérioration du bas et haut appareil) Appareil locomoteur (ostéomes, algodystrophie, rétractions..) Peau et annexes: escarres.. Et multi-fonctionnelles Fonctions motrices Fonctions cognitives Lésions neurologiques Fonctions sensorielles Fonctions émotionnelles Lésions de l’appareil locomoteur Fonctions fondamentales Connaissances spécialisées sur les processus diagnostiques et thérapeutiques des atteintes structurelles secondaires et des conséquences fonctionnelles de maladies et des accidents - un domaine médical classique: la prise en charge des atteintes structurelles Le champ de la RF: la limitation des atteintes fonctionnelles En pratique pour la MPR champ de la réadaptation médicale neurologique et locomotrice Champ de la MPR: commutation structure/fonction

de Rééducation et Réadaptation Fonctionnelles Handicap Définition de la MPR Processus Spécialité de MPR La MPR a pour objectif de mettre en œuvre et de coordonner toutes les mesures visant à prévenir ou réduire au minimum inévitable les conséquences analytiques, fonctionnelles, subjectives, sociales d’atteintes corporelles par maladie ou accident. Bonnes pratiques Coordination Individualisation Intervention Hôpital/ système Structures Personnel - Spécialité de processus: concevoir, mettre en œuvre et coordonner les mesures diagnostiques et thérapeutiques permettant la prévention des conséquences structurelles et fonctionnelles des affections neurologiques et locomotrices.. - Production de savoirs et techniques aboutissant à une discipline universitaire - S’inscrit dans un champ d’activités sanitaires, la rééducation fonctionnelle: toutes les mesures d’ordre médical, psychologique, social et professionnel destinées à aider les personnes malades et accidentées à recouvrer la meilleure capacité fonctionnelle possible et à leur donner la possibilité de mener une vie normale (outcome). La MPR représente le niveau d’intervention médicale spécialisée: cas complexes dans le champ d’activité, organisée sous forme de structures intégrées. S’inscrit dans un champ d’activités sanitaires, la rééducation fonctionnelle: toutes les mesures d’ordre médical, psychologique, social et professionnel destinées à aider les personnes malades et accidentées à recouvrer la meilleure capacité fonctionnelle possible et à leur donner la possibilité de mener une vie normale. La MPR a pour objectif de mettre en œuvre et de coordonner toutes les mesures visant à prévenir ou réduire au minimum inévitable les conséquences analytiques, fonctionnelles, subjectives, sociales d’atteintes corporelles par maladie ou accident. Son organisation dans le champ des SSR et des établissements de santé ne peut donc se concevoir que - sous forme d’une structure intégrée, coordonnée par un médecin MPR - regroupant des équipes médicales, paramédicales et sociales spécialisées - dans le cadre d’un plateau technique adapté à sa mission de rééducation et de réadaptation. Maladie Structures Déficience de Rééducation et Réadaptation Fonctionnelles Incapacité Handicap Qualité de vie Outcome

La « boite noire » des processus

Champ de la rééducation fonctionnelle: des processus de complexité croissante Résolution individuelle de problème Résolution rapide de problème Résolution systématique de problème en équipe Résolution relevant de processus complexes dans une structure ad hoc

3 groupes de patients Type 1: patients souffrant de troubles fonctionnels moins complexes et temporaires; kinésithérapie en court séjour, avis MPR éventuel Type 2: patients souffrant de troubles fonctionnels plus complexes avec une incidence élevée et des problèmes permanents au niveau des activités et des participations; exemple: AVC, diverses affections neurologiques, traumatologiques, orthopédiques rhumatologiques complexes Type 3: patients souffrant de troubles fonctionnels très complexes et multiples, avec une incidence peu élevée et un besoin de connaissances et de techniques spécialisées ainsi que d'une infrastructure très développée; exemples: lésions médullaires, de traumatismes cérébraux, les jeunes patients AVC, amputations complexes, sclérose en plaques, IMC… Rapport sur la réadaptation neurologique et locomotrice (Belgique, juin 2004)

Vision statique: la MPR au sein des SSR Soins de courte durée Premier niveau d’hospitalisation SSR polyvalents ? Niveau de recours (technicité) SSR gériatriques MPR neurologique et locomotrice SSR spécialisés SSR polyvalents lourds Niveau des centres de références régionaux MPR AVC, diverses affections neurologiques, traumatologiques, orthopédiques rhumatologiques complexes MPR cérébrolésés complexes MPR blessés médullaires MPR grands brûlés SSR polyvalents Thesaurus de situations: 1 pathologie = 1 type de SSR

Critères de prise en charge: Possibilité d’un gain fonctionnel diagnostic des conséquences structurelles et fonctionnelles, pronostic fonctionnel Participation possible (comportement, fatigabilité, capacités d’apprentissage..) évaluation en court séjour +++ Lien entre la prise en charge en HC et le gain fonctionnel attendu EBM, référentiels, complexité et intensité Critères de plateaux techniques, charge de travail, de complexité médico-psycho-sociale?

Le contexte extérieur régional Une crise démographique profonde en MPR et masso-kinésithérapie >> renforcer les structures existantes, non en créer! Une forte pression de dégagement du MCO (T2A) La structuration des filières neuro-vasculaires qui passe par Paris intra-muros Des autorisations en RRF sans les moyens techniques de fonctionnement laissant les cas les plus complexes au service public hospitalier L’absence de cahiers de charges, d’indicateurs de processus ou de résultats en SSR permettant le moindre benchmarking (sauf à l’AP-HP: MSI)

Vision dynamique: les trajectoires de santé Avicenne: 38% Domicile: ambulatoire 75% directement Pôle des spécialités médicales: 34% Pôle HOT: 7 patients Urgences: 0 Chirurgie: 0 UMPR 80% AVC HDJ EHPAD Filières neuro-vasculaires:41% SSR gériatriques polyvalents Ni indicateurs de structure Ni de processus Ni de résultat (MIF, retours au domicile, décès, satisfactions..) Hôpitaux de proximité 21% - Mise à niveau des moyens >> polyvalence - Recentrer le recrutement sur l’établissement en développant des filières MCO-MPR-gériatrie - développer l’HDJ

Ce qu’on pourrait faire au sein du pôle Court séjour SSR Domicile: ambulatoire Pôle des spécialités médicales UMPR Neurologique et locomotrice Gériatrie aigue HDJ Intégration MCO-SSR-aval, filière court séjour MPR gériatrie EHPAD Autre pôles: orthopédie.. SSR -gériatriques - polyvalents Ni indicateurs de structure Ni de processus Ni de résultat (MIF, retours au domicile, décès, satisfactions..) Filières neuro-vasculaires - Mise à niveau des moyens >> polyvalence - Recentrer le recrutement sur l’établissement en développant des filières MCO-MPR-gériatrie - développer l’HDJ Hôpitaux de proximité

Axe synchronique: la MPR comme structure transversale Soins de support, itinéraires cliniques complexes Assistants socio- éducatifs Psychologues Psychiatres MPR rééducateurs Douleur Soins palliatifs Diététique Services centraux, cadres de liaison, équipes mobiles « ensemble des soins et soutiens nécessaires aux personnes malades parallèlement aux traitements spécifiques, lorsqu’il y en a, tout au long des maladies graves. » 13,5 kinés 2 ergos 2,5 ortho- phonistes Regroupement par profession? pôle? fonction? pôle soins de support?

Rôle prestataire transversal Intervention précoce en court séjour (circulaires AVC, TC, BM) - Niveau 1: professionnels de rééducation (kinésithérapeutes, activité 2006: PSM 58%, HOT 15% Chir 16% URG 8%...) - Niveau 2: compétence médicale spécialisée : avis MPR - Niveau 3: structure intégrée de MPR Aide à l’évaluation et l’orientation en court séjour conjointement avec les autres spécialités du SSR (Coord. SSR, consultations avancées, équipe mobile..) Organisation de la continuité trans-murale et trans-sectorielle (case management des cas complexes?) Avec des moyens… A ne pas dissocier de l’activité externe

La toxine botulique Traitement de la spasticité focale Indications: AVC, TC, BM, SEP toute pathologie neurologique dont la spasticité/dystonie entrainent: - trouble fonctionnel - problème d’hygiène - problème esthétique Evaluation à 1 mois, répétition possible à 2-3 mois Résultats marche améliorée, suppression atelle, lutte précoce contre les rétractions, amélioration de la préhension, nursing facilité etc.. Activité: 60 ampoules >> 400 ampoules Botox, Dysport

Effectifs médicaux comparés Pr. Yelnik, Hôpital F. Widal 44 lits, 24 de MPR neurol., 20 MPR locom. 1 PUPH, 1 PH, 1 CCA, 1 PAC mi-temps,1 DES, 1 IMG, 4 demi-journées Pr. Amarenco, Hôpital Rothschild 25 lits de MPR neurol. 1 PUPH, 1 PH, 1 CCA, 2 postes d’internes, nombreuses demi-journées Pr. Perrigot, Pitié-Salpétrière 25 lits de MPR neurologique 1 PUPH, 1 P.H., 1 C.C.A., 2 internes D.E.S., nombreuses demi-journées Dr Aymard, Hôpital R. Ballanger, Aulnay sous Bois 1 P.H., 3 P.H. mi-temps, 3 demi-journées Dr Sevène, Hôpital Casanova Saint-Denis 25 lits MPR polyvalente 1 PH, 2 PH mi-temps, 1 PAC (non MPR), 5 1/2 journées

Conclusion 1/3 recrutement sur le pôle des spécialités médicales, 3/5 de l’activité transversale de rééducation Recentrer le recrutement sur l’hôpital - en développant la double valence neurologique-locomoteur - en développant des filières médecine-MPR-gériatrie, l’HDJ - en optimisant l’intégration avec le service social et l’aval - en permettant la continuité médicale par mise à niveau de effectifs Optimiser les prestations médico-techniques transversales et de proximité traitements de la spasticité, troubles neuro-orthopédiques, rétractions, appareillage, prises en charges externes… Avantage attendus - Prévention précoce du sur-handicap lié aux complications spécifiques et limitations fonctionnelles complexes - fluidité et pertinence des orientations en aval du court séjour - continuité des prises en charge (troubles neuro-orthopédiques, vésicaux, ostéoarticulaires..

« En période de disette, quand les gros seront maigres, les maigres seront morts. » Proverbe chinois