HTA 2007 Claire MOUNIER-VEHIER Médecine Vasculaire et HTA Clinique de Cardiologie et des Maladies Vasculaires cmouniervehier@chru-lille.fr

Hypertension artérielle La " tension" artérielle est le reflet de la pression du sang qui coule dans vos artères Elle se mesure avec un tensiomètre 2 chiffres pour la mesurer Ex: PA = 12/8 cm Hg (120/80 en mm Hg) Le 12 , le plus élevé indique la pression systolique ou maximale dans les artères, quand le cœur se contracte Le plus bas, 8, indique la pression diastolique ou minimale dans les artères, quand le cœur se relâche L ’HTA correspond à une pression trop élevée du sang dans les artères en permanence (  140/90 mm Hg) 140 90

Hypertension artérielle L ’HTA est une épreuve de force pour le cœur et le fatigue L’ HTA favorise le dépôt de graisses sur la paroi des artères Plaque d’athérome X 7 X 3 X 2

L’hypertension artérielle en France 14 millions de patients 21% des hommes et 19% des femmes Total Prévalence ** Traités 59% Contrôlés*** Concerne 1 consultation sur 5 en médecine ambulatoire* 4 Miard € de médicaments antihypertenseurs Diabétiques + HTA contrôlés* 31,5% 8% Diapo formation novartis * HAS –service des recommandations professionnelles - Juillet 2005. ** Étude MONICA Fédération française de cardiologie 1998. *** Étude PHARE 2 Arch Mal Coeur Vaiss 2001 ; 94 (8) : 869-73.

Hypertension artérielle Un sujet sur deux après 65 ans Un habitant sur 5 dans notre région 6 hypertendus sur 10 sont à haut risque de complications cardio-vasculaires Une maladie silencieuse à faire dépister régulièrement par votre médecin une fois par an Sur 8 hypertendus: - 4 sont identifiés - 2 prennent leur traitement - 1 seul a une pression artérielle normalisée

Wang , Arch Intern Med. 2007;167:141-147 Contrôle tensionnel et modification thérapeutique chez les patients hypertendus données Eu. et U.S.A. 2007 46 15 40 16 31 21 20 36 28 63 38 10 30 50 60 70 Patients hypertendus % France (3140) Allemagne (3397) Italie (3516) Espagne(3953) GB (3037) USA (4010) Hypertension contrôlée Ajout de médicaments en cas de contrôle inadéquat de la PA Wang , Arch Intern Med. 2007;167:141-147

La prise en charge de nos hypertendus Repose à la fois sur : 1- les valeurs de PA Et 2- le niveau de risque cardio-vasculaire global  Pivot de la décision de traiter

3 Niveaux de RCV RCV: Trois niveaux : Pour individu donné = probabilité de survenue d’un évènement CV à 10 ans Trois niveaux : Faiblement majoré: < 15 % Modérément: 15 - 20 % Fortement: > 20 - 30 %

Facteurs de risque cardio-vasculaire Age > 50 ans chez l’H ; > 60 ans chez la F ATCD familiaux d’accident CV précoce : Infarctus du myocarde ou mort subite, avant l’âge de 55 ans chez le père ou chez un parent du 1 er degré de sexe masculin; Infarctus du myocarde ou mort subite, avant l’âge de 65 ans chez la mère ou chez un parent du 1 er degré de sexe féminin; AVC précoce (< 45 ans). Diabète (traité ou non traité) LDL CT  1,6 g/l HDL CT < 0,4 g/l Tabagisme (actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans) Insuffisance rénale chronique (clairance de la créatinine plasmatique < 60 ml/min)

Autres paramètres pris en compte Sédentarité (absence d’activité physique régulière) Index de pression systolique à la cheville (< 0,9) Pression pulsée humérale chez la personne âgée Obésité de type centrale ou abdominale et Syndrome met : Périmètre abdominal > 102 cm (H) et 88 cm (F) Obésité (IMC)  30 kg/m² Consommation excessive d’alcool: > 3 verres de vin/j chez l’H et 2 verres/j chez la F

Syndrome Métabolique 25% obésité et > 2 critères ATP III (Adult Treatment Panel III) : JAMA 2001; 285: 2486-2497 Facteur de risque Seuil diagnostique Obésité abdominale Tour de taille Homme Femme > 102 cm > 88 cm ↑ Triglycérides ≥ 1,5 g/l ↓ HDL-Cholestérol (bon) Homme < 0,40 g/l < 0,5 g/l ↑ Pression artérielle ≥ 130-85 mm Hg ↑ Taux glycémie ≥ 1,10 g/l Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 285 :2486 –2497,2001 25% X10 diabète X3 accidents cardio-vasculaires

Atteinte Organe Cible (AOC) Hypertrophie Ventriculaire Gauche Microalbuminurie : 30-300 mg/j ou 20-200 mg/l

Maladies cardio-vasculaires et rénales Insuffisance rénale ou protéinurie > 500 mg/l Accident ischémique transitoire Accident vasculaire cérébral Insuffisance coronarienne Artériopathie oblitérante des membres inférieurs

Evaluer le RCVA Niveau de PA Normale Normale Haute Grade 1 Grade 2 > 3 F d R, diabète, AOC, SM Maladies CV/rénales 1 à 2 F d R Pas d'autre FdR Normale 120-129 80-84 Normale Haute 130-139 85-89 Grade 1 140-159 90-99 Grade 2 160-179 100-109 Grade 3 > 180 > 110 Élevé MHD 1 -3 Mois Modéré Faible Elevé J Hypertension 2003 21;1011-1053 www.has-santé.fr

Définition de l’HTA PAS  140 mm Hg et/ou PAD  90 mm Hg Mesures casuelles au cabinet médical : Au minimum 2 mesures en consultation Au cours de 3 consultations successives Sur une période de 3 à 6 mois

Comment prendre la PA en consultation ? Appareils à mercure : référence  mais amenés à disparaître progressivement Recommandations : appareils électroniques validés avec un brassard huméral (AFSSAPS) permettant la multiplication des mesures! Appareils anaéroïdes de 2e génération : en attente de validation Aux deux bras, couchée et debout

Mesures cliniques de la PA Inconvénients Effet blouse blanche fréquent Importante variabilité des valeurs dans la journée Erreurs de lecture fréquentes car: "opérateur" dépendantes, appareillage défectueux ou non "ré-étalonné", patient lui-même (ex : manoeuvre d'Osler + chez le sujet âgé).

Classifications ESH /HAS PA (mm Hg) SYSTOLIQUE DIASTOLIQUE Optimale < 120 < 80 Normale1 120-129 80-84 Normale haute1 130-139 85-89 Grade 1 (débutante) 140-159 90-99 Grade 2 (modérée) 160-179 100-109 Grade 3 (sévère) ³ 180 110 Systolique isolée 140 < 90 ET ou 1Pré hypertension des Nord-Américains; Jama 2003; 289:2560-72 J Hypertens 2003; 21:1011-53

Automesure tensionnelle le patient est acteur ses soins! Mesure de la TA par le patient conscient et volontaire! Sur prescription médicale Site Internet : automesure.com

Les contre-indications à respecter Patients obèses ou très musclés (circonférence bras > 33 cm) Troubles du rythme Anxiété vis à vis de l ’appareil Troubles cognitifs Non validée chez la femme enceinte et chez l’enfant Les contre-indications sont appréciées par le médecin. Comme nous l’avons dit tout à l’heure, une personne chez qui l’automesure n’est pas adaptée peut en revanche souvent bénéficier d’une MAPA. C’est notamment le cas pour le suivi des patients obèses, la MAPA avec un brassard adapté étant validée.

L’éducation du patient est indispensable     Utiliser un appareil validé Liste disponible sur Internet actualisée Brassard huméral de préférence www.afssaps.sante.fr www.automesure.com (site patients et professionnels de santé) www.cflhta.org (site du Comité Français de Lutte contre l’HTA) www.sfhta.org (site de la Société Française d’HTA) Comme nous l’avons dit tout à l’heure l’éducation est indispensable. Des renseignements sont disponibles sur Internet, notamment, pour choisir un appareil validé (si possible avec un brassard huméral). En pratique quatre sites sont riches de renseignements.

Les règles simples à enseigner Être en position assise, au calme En cas d’utilisation d’un tensiomètre de poignet, placer le poignet à la hauteur du cœur Respecter les horaires de mesure 2 séances de mesures par jour : - le matin avant la prise des médicaments - le soir entre le dîner et le coucher 3 mesures consécutives à chaque séance à une minute d’intervalle 3 jours consécutifs minimum, hors WE Avant la consultation médicale Voyons maintenant les 4 règles qu’il faut enseigner au patient. Lire la diapo points 1 et 2 Commentaires additionnels : La mesure de la pression le matin avant la prise de médicament permet d’apprécier si la couverture du contrôle est complète ou pas sur 24 h en comparant les moyennes du matin et du soir 3 jours minimum : certains proposent des campagnes d’automesure durant 5 ou 7 jours. Ce n’est pas pour avoir une valeur différente des moyennes mais pour apprécier aussi la participation du patient, notamment dans la phase d’éducation

Les règles simples à enseigner 1- Demander au patient de: noter chaque résultat sur un document approprié (fiche, carnet, sites internet) calculer la moyenne des 18 mesures (automatique sur certains sites ou appareils) restituer tous ses résultats 2-Remettre des documents écrits 3- Enseigner les objectifs de PA Lire la diapo point 3 et 4 Concernant la restitution des résultats, il existe sur le site Internet automesure.com une application permettant de calculer les moyennes des mesures et d’en présenter une traduction graphique; on verra un exemple concret tout à l’heure. La remise de document écrit, en complément de l’information orale est recommandée. Plusieurs documents de qualité existent, on en trouve notamment sur les sites automesure.com et du comité de lutte contre l’HTA.

Les règles à enseigner : il ne faut pas… Mesurer sa PA au milieu de la journée lorsque l’on ressent un malaise après un effort en étant contrarié ou énervé Réaliser un nombre excessif de mesures Faire des mesures trop rapprochées Sélectionner les mesures Modifier soi-même son traitement Il est aussi nécessaire de bien expliquer au patient ce qu’il ne faut pas faire. Très souvent les patients en font spontanément « trop ». Il faut les recadrer d’emblée en insistant sur le fait que le médecin, au moment de l’interprétation, verra sa tache compliquée s’il est confronté à des mesures qui ne sont pas faites au moment opportun. Ne pas sélectionner les mesures, signifie que le patient doit remplir les valeurs requises et toutes les valeurs requises. Ce n’est pas à lui d’en omettre certaines selon son avis subjectif.

Les bénéfices dans la relation médecin/patient Pour le patient Facilite l’implication Permet l’appropriation de la maladie Facilite l’observance Participe à l’éducation thérapeutique Pour le médecin Aide au diagnostic Permet de mieux évaluer l’efficacité de la prise en charge Guide les choix thérapeutiques A l’initiation - En cas d’adaptation Meilleure précision par rapport à la mesure conventionnelle, meilleure valeur prédictive par rapport au risque cardiovasculaire, plus grande préférence des patients, l’automesure a donc beaucoup d’atouts pour elle. On comprend alors qu’elle puisse être un plus dans la relation médecin patient car l’appareil d’automesure contribue à un meilleur dialogue. Pour le patient les avantages sont (lire le tableau jaune) Du point de vue du médecin les atouts sont également réels (lire le tableau bleu) Pour autant, tous ces avantages ne doivent pas cacher la réalité de certaines limites à l’automesure (dia suivante). Des informations objectives pour un meilleur dialogue

Mesure ambulatoire de la PA Enregistrement discontinu de la PA sur 24H Evaluation nocturne de la PA Evaluation sur le lieu de travail Autonomie respectée Femme enceinte et enfant à partir de 3 ans

Seuils de PA définissant une HTA Automesure 135/85 mm Hg MAPA éveil MAPA sommeil 120/70 mm Hg MAPA 24 H 130/80 mm Hg

A partir de quand traiter une HTA? Indications actuelles

REGLES HYGIENO-DIETETIQUES 1- Perte de poids : 4-5 kg dans l’idéal. 2- diminution de la consommation d'alcool: < = 30 ml éthanol /jour et < = 15 ml chez la femme ou les hommes maigres. (25 cl de vin 12° ou equivalent: 30 ml éthanol) 3- Activité physique régulière: Marche à bonne allure de 30 à 45 min presque tous les jours Après un bilan CV après 40 ans si plus de 2 FRCV associés 4- diminution de la consommation sodée : < 2,4g Na+ ou 6 g NaCL /J : mesure efficace et non délétère Surtout quand l’HTA volo dépendante! 5- Apport quotidien de K+ (= 90 mM/J). 6- Arrêt du tabac. 7- Diminution des lipides saturés

Conseils diététiques Modifier progressivement les habitudes Ne pas resaler sans avoir gouté Limiter les plats cuisinés, les conserves.. Enlever la salière de la table 4-5 fruits par jour 4-5 légumes par jour Céréales Poisson Laitages allégés Pates-riz

un traitement anti-hypertenseur? Quand initier un traitement anti-hypertenseur? > 3 F d R, diabète, AOC, SM Maladies CV/rénales 1 à 2 F d R Pas d'autre FdR Normale 120-129 80-84 Normale Haute 130-139 85-89 Grade 1 140-159 90-99 Grade 2 160-179 100-109 Grade 3 > 180 > 110 Élevé MHD 1 -3 Mois 6 mois une bithérapie synergique d’entrée de jeu

Quel traitement choisir? B BLOQUANT ARA II IEC Diurétiques Sauf diurétique de l’anse ICA (DHP LP) ESH 2007

Substitution ou association ? <135/85 50 % 86 % Lancet 1999;353:2008

Association fixe (la monoprise) - Optimiser l’observance - Renforcer l’efficacité Pour favoriser l’observance, une prise unique quotidienne (monoprise) utilisant un médicament de longue durée d’action sera préférée.

Sauf diurétique de l’anse Comment associer? B BLOQUANT ARA II IEC Déconseillé diabète +SM Diurétiques Sauf diurétique de l’anse ICA (DHP LP) ESH 2007

Valeurs cibles en fonction de la situation clinique Patients hypertendus Objectifs tensionnels Population générale < 140/90 mm Hg Insuffisance rénale/protéinurie Diabète/SM Pathologie cérébro-vasculaires (AIT,AVC) Coronaropathie < 130/80 mm Hg AAA, AOMI ?

Autres cibles Hémoglobine glyquée < 6,5 % LDL CT < 1 g/L TG < 1,5 g/L

Vérifier l’observance Un hypertendu sur deux Avouée … éducation des patients Inavouée … à rechercher Fréquence cardiaque et bêta bloqueurs Diurétiques : alcalose, hypokaliémie, hyperuricémie IEC = toux Renouvellement des ordonnances Consommation sodée = natriurèse des 24 heures Perdu de vue

HTA secondaires : les associations délétères… Diminuant l’efficacité des médicaments AINS Augmentant la pression artérielle: Corticoïdes Ciclosporine-tacrolimus-indinavir Oestrogènes de synthèse Sympathicomimétiques Antiépileptiques Certains antidépresseurs