* 16/07/96 Diabète gestationnel et malformations de l’appareil urinaire : une étude cas témoins en milieu hospitalier.     Avril 2013 Arnaud Seigneurin *

1. Quel est l’objectif de l’étude ? Mesurer l’association / relation entre le diabète insulinodépendant (2 pt) Gestationnel ou pré-existant / au cours de la grossesse (2 pt) et le diagnostic d’uropathie malformative (2 pt)

2. Quelle est la justification scientifique de l'étude ? Uropathies malformatives : Prévalence / 1% des enfants (2 pt) Conséquences potentiellement graves (1 pt) décès anténataux (1 pt) insuffisance rénale chronique terminale de l’enfant et adulte (1 pt) Facteurs de risque peu connus (2 pt) Rôle du diabète gestationnel controversé dans la littérature (2 pt)

3. Les auteurs ont choisi de conduire une enquête de type cas-témoin 3. Les auteurs ont choisi de conduire une enquête de type cas-témoin. Quels sont les éléments qui justifient ce choix par rapport aux autres types d’études épidémiologiques ? Pathologie relativement rare (3 pts) Facteurs de risque potentiels fréquents (3 pts) Facteurs de risque potentiels multiples / plusieurs facteurs de risque ont pu être étudiés simultanément (2 pts)

4. Les témoins ont été recrutés parmi des enfants ayant eu une échographie abdominale. Pourquoi avoir fait ce choix et quel biais cela permet-il de limiter ? Eliminer une uropathie malformative qui n'aurait pas été diagnostiquée jusqu'à présent chez les témoins (4 pt) Limiter le biais de classement / d'information sur le statut cas-témoin (4 pt) NB : probable biais de sélection des témoins (biais de Berkson) car ils sont atteints d’une pathologie abdominale, ne sont pas des témoins « sains » et ont probablement des facteurs de risque communs avec les cas.

5. Les auteurs ont fait remplir aux parents des enfants un questionnaire pour recueillir la présence d'un diabète insulinodépendant au cours de la grossesse. Quel est le principal biais qui pourrait être associé à ce mode de recueil ? Biais de classement / de mémorisation (5 pt) potentiellement différentiel (5 pt)

6. Quel est l'intérêt de calculer un odds ratio ajusté d'uropathie malformative associé à la présence d'un diabète insulinodépendant au cours de la grossesse ? Mesurer l’association entre le diagnostic d’uropathie malformative et le diabète insulinodépendant au cours de la grossesse en s’affranchissant /contrôlant l’effet : d'éventuels facteurs de confusion recueillis dans l’étude (5 pt) des autres facteurs de risque connus d'uropathie malformative (5 pt)

7. Rappelez et interprétez le résultat de l’étude concernant l'association entre la présence d'un diabète insulinodépendant au cours de la grossesse et la présence d'un reflux vésico-urétéral chez l'enfant. Ce résultat est-il robuste ? Justifiez. L’odds ratio ajusté de reflux vésico-urétéral (1 pt) associé au diabète insulinodépendant au cours de la grossesse est de 5,9 (1 pt) Les bornes de l’intervalle de confiance à 95% sont 1,1 et 32,1 (2 pt)

L’odds pour un enfant d’avoir un reflux vésico-urétéral est significativement plus élevé (2 pt) lorsque la mère a eu un diabète insulinodépendant au cours de sa grossesse. NON, ce résultat n’est pas robuste (2 pt) Effectif limité de cas et témoins avec un diabète gestationnel (6 cas et 2 témoins) (1 pt) L’intervalle de confiance est large/imprécis (1,1 à 32,1) (1 pt) et sa borne inférieure est proche de 1 (1 pt)

8. Au vu des résultats de cette étude, pouvez-vous affirmer que le diabète insulinodépendant au cours de la grossesse est une cause d'uropathie malformative ? Justifiez. Non (4 pt) En épidémiologie / dans une étude observationnelle (2 pt) une association statistiquement significative ne présume pas de la nature causale de la relation (3 pt) Une étude cas-témoin a un faible niveau de preuve scientifique / 3 (1 pt)

9. Quels sont les critères en faveur du rôle causal du diabète insulinodépendant au cours de la grossesse sur la survenue de malformations urétérales, qui sont évoqués dans l’article ? Critères de causalité internes : Séquence temporelle respectée entre l'exposition et la maladie (2 pt) Estimation ponctuelle des odds ratios / force de l’association (2 pt) Cohérence interne de l ’étude (ajustement) (1 pt)

9. Quels sont les critères en faveur du rôle causal du diabète insulinodépendant au cours de la grossesse sur la survenue de malformations urétérales, qui sont évoqués dans l’article ? Critères de causalité externes : Plausibilité biologique de la tératogénicité de l'hyperglycémie chronique (2 pt) Cohérence des résultats avec le rôle du diabète gestationnel sur les malformations rénales (1 pt)

V.2. Critères de causalité internes à l’étude (Hill) * V.2. Critères de causalité internes à l’étude (Hill) 16/07/96 1. Séquence temporelle (exposition précède maladie) 2. Force de l ’association (RR ou OR élevé) 3. Relation de type « dose-effet » (plus la dose d’exposition est élevée, plus le risque de maladie est élevé) 4. Spécificité de la cause et de l ’effet (l’exposition existe chez presque tous les sujets atteints de la maladie et seulement chez eux) 5. Cohérence interne de l ’étude (qualité méthodologique de l’étude) Différents auteurs ont proposé des critères pour porter un jugement de causalité. Les critères les plus connus sont ceux proposés par Hill. On distingue les critères de causalité internes à l’étude. Il s’agit : De la séquence temporelle : l’exposition précède l’apparition de la maladie. La force de l’association : plus la mesure d’association (odds ratio ou risque relatif) est grande, plus l’association est susceptible d’être causale L’existence d’une relation dose-effet (plus l’exposition augmente, plus le risque de maladie augmente) La spécificité de la cause et de l’effet. La relation est spécifique si la cause est présente chez presque tous les malades et seulement chez eux et seulement pour cette maladie. La cohérence interne de l’étude qui est la qualité méthodologique de l’étude et qu’on envisagera dans la suite de votre cursus. *

V.3. Critères de causalité externes à l’étude (Hill) * 16/07/96 V.3. Critères de causalité externes à l’étude (Hill) 1. Constance de l ’association (à différentes époques et dans différentes régions) 2. Plausibilité biologique (corroborée par des modèles) 3. Parallélisme dans le temps et l ’espace de la distribution de l’exposition et de la maladie (la progression de la maladie dans le temps et dans l’espace est parallèle à la progression de l’exposition) 4. Cohérence externe (avec les connaissances) 5. Preuve expérimentale (expérimentation humaine / animale) Les critères de causalité externes à l’étude relèvent des connaissances acquises en dehors de l’étude. Il s’agit : De la constance de l’association entre l’exposition et la maladie, à différentes époques et dans différentes régions ou populations. La plausibilité biologique de l’association : corroborée par des modèles physiopathologique. Le parallélisme dans le temps et l’espace de la distribution de l’exposition et de la maladie la cohérence externe avec les connaissances générales. la preuve expérimentale (humaine ou animale : le retrait du facteur de risque réduit le risque de maladie) Vous avez compris qu’on est rarement en mesure de réunir tous ces critères. Affirmer la causalité est processus souvent long qui repose sur un faisceau d’arguments. *

Résumé : Objectifs Déterminer s’il existe une association / relation (1 pt) entre le diabète insulinodépendant au cours de la grossesse (1 pt) et la survenue d'une uropathie malformative (1 pt)

Résumé : Méthode Enquête / étude épidémiologique (1 pt) cas-témoin (1 pt) Echantillon : Enfants vus en consultation / hospitalisés (1 pt) service de pédiatrie et de chirurgie pédiatrique en France âgés de 0 à 16 ans (1 pt) entre avril 2003 et avril 2004 Cas : enfants avec une uropathie malformative diagnostiquée devant des signes cliniques et radiologiques (1 pt) Témoins : enfants avec une pathologie abdominale non urologique dont l'exploration radiologique a exclu le diagnostic d'uropathie malformative (1 pt) Recueil rétrospectif des facteurs de risque par questionnaire auprès des parents (1 pt)

Résumé : Résultats (1/2) Effectifs : 102 cas (1 pt) 104 témoins (1 pt) La prévalence du diabète gestationnel insulino-dépendant était de 9,8% chez les cas et 1,2% chez les témoins (1 pt)

Résumé : Résultats (2/2) En analyse multivariée / ajustée (1 pt) Le diabète insulinodépendant au cours de la grossesse était significativement associé : à la présence d'une uropathie malformative chez l'enfant OR = 5,1 (IC95% : 1,1 - 25,1) (1 pt) à la présence d'un reflux vésico-urétéral: OR = 5,9 (IC95% : 1,1 - 32,1) (1 pt) à la présence d'un syndrome de la jonction pyélo-urétérale OR = 6,5 (IC95% : 1,1 - 39,4) (1 pt) (attribuer les points si facteur de risque + OR + intervalle de confiance à 95%)

Résumé : Conclusion Dans cette étude, Le diabète insulinodépendant de la grossesse (1 pt) est un facteur de risque (1 pt) d'uropathie malformative , de reflux vésico-urétéral , et de syndrome de la jonction pyélo-urétérale (1 pt)