FICHE INSCRIPTION Saison 2012 NOM / FAMILLE : _________________________________________________ Nationalité :_____________________________ Sexe Type d’adhésion Prénom :_________________________________ Né le :___________ M / F Loisirs / Cours Adresse : _____________________________________________________________________________________ Tél / Mobile: _____________________________________Mail : _________________________________________ Saison 2010/2011 ; étiez vous inscrit dans un autre club ? Si oui lequel ? ___________________________________ Classement FFT actuel : Meilleur classement obtenu : Badge n° : _____________ Carte d’accès n° (6 derniers chiffres) : _________________ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Je soussigné(s) …………………………………..…………………………………….agissant en qualité de représentant légal de………………………………………………………………………. : Reconnaît que l’adhésion au Tennis Club de Courdimanche entraîne l’acceptation de son règlement intérieur et des règlements de la Fédération française de Tennis (FFT), Atteste être en possession d’un certificat médical (datant de moins de 1 an) de non contre-indication à la pratique du tennis, y compris en compétition, et m’engage à remettre une copie au club au premier cours. M’engage, en cas d’inscription à des compétitions de la/des personnes, objet(s) de la présente fiche, à me rendre disponible pour les déplacements en dehors de Courdimanche et selon les besoins du club, Autorise le TC Courdimanche, pour sa communication interne et/ou externe, à utiliser, pour la saison 2011/2012, l’image de la/des personnes, objet(s) de la présente fiche, et cela pour tout type de support (notamment le site internet du club), L’adhésion au club entraîne de facto l’adhésion du membre à la FFT dont ses organes déconcentrés ligues et comités départementaux. Le club et la FFT pourront être amenés à utiliser vos données personnelles (notamment l’adresse électronique) à des finalités fédérales (notamment l’envoi de l’attestation de licence). A cette fin, les informations collectées seront susceptibles de donner lieu à un traitement informatique par le club et la FFT. Par ailleurs, acceptez-vous de recevoir des propositions commerciales de la part de la FFT (billetteries pour Roland-Garros…) et de ses partenaires : ( ) oui ( ) non En tout état de cause, conformément à l’article 39 de la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès, de modification, de rectification et de suppression des données vous concernant. Pour l’exercice de ces droits, vous êtes invité à vous adresser : Au club : Alexandra Bibard, tc.courdimanche@gmail.com Et à la FFT : service « organisation et systèmes d’information », fft@fft.fr / 2, avenue Gordon-Bennett, 75016 Paris. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement de vos données. Pour toutes informations sur la protection des données individuelles, veuillez consulter le site de la Cnil (www.cnil.fr). Date : ……………………….. Signature du membre (ou de son représentant légal pour un mineur):

TALON de PAIEMENT – Attestation CE : oui / non Nom - Prénom : _______________________________________ ADHESION TENNIS LOISIRS (dont licence) Obligatoire pour les cours Adulte Courdimanche………………………………………………………… 95 € ______ Enfant né en 2006/2007/2008.................................................................... 30 € ______ Enfant né entre 2005 et 2001 …………………………………………………. 50 € ______ Jeune né entre 2000 et 1994 ………………………………………………….. 60 € ______ Etudiant Courdimanche…………………………………………………………. 70 € ______ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Adulte hors commune………………………………….Suplément 15 €/personne ______ Jeune ou étudiant hors commune…………………….Supplément 10 €/personne ______ _________________________________________________________________________________________________________________________________________ COURS JEUNES : 1- Mini tennis : tarif annuel, 120 € ………………………………………... ______ 2- Cours 1H : Gymnase, Tarif annuel 240 € …………..…………….. ______ Extérieur, Tarif annuel 225 €…………………..……... ______ 3- Cours 1H30 : Gymnase, Tarif annuel 255 €…………………………. ______ Extérieur, tarif annuel 240 € ……………………………. ______ 4- CLUB JUNIOR (2h): Mercredi, Tarif annuel : 300 €……………………….... ______ Samedi, tarif annuel : 270 € ………………………...…. _______ COURS ADULTES : 1- Initiation / Perfectionnement : Gymnase, tarif annuel, 285 € ……………… ______ Extérieur, tarif annuel, 270 € ………………….. ______ 2- Entraînement : Court couvert, Tarif annuel 315 € …………..………… ______ SOUS TOTAL ………………………………………………… Remise : 3 adhérents - 10%; à partir de 4 adhérents -15%………………………. - ______ Caution badge de réservation ( 10 € ) ……………………………………………………….+ _______ Caution carte d’accès ( 15 € ) …………………………………………………………………+ _______ TOTAL A PAYER…………………………………………………………. Payable en 3 fois (préciser si autre), soit …………………………………………………………. NB : Pour les familles, préciser le prénom de la personne prenant des cours et le créneau choisi.