Les Nouvelles Aides Auditives Intérêt pour le sujet acouphènique  

Acouphène 90% ont une perte: => ACA ? 30% appareillage conventionnel, 2/3 des acouphènes >4kHz avec graves préservés: Bande passante, système ouvert, anti-larsen, occlusion, nombre de canaux Hyperacousique: confort d’écoute, anti-larsen Port régulier: data logging

INDICATION DE L ’AIDE AUDITIVE Le surdités légères peuvent maintenant s’appareiller. Au delà d’un certain niveau de surdité seul l’implant cochléaire est efficace.

REHABILITATION DE LA SURDITE Aides auditives analogiques Aides auditives numériques (depuis 1996)

Le confort d’écoute - Les aides auditives numériques modulent en continu leur amplification en fonction de l'environnement sonore. - Elles ont un contrôle automatique de volume, Les fonctions de compression sont complexes et mieux adaptable au patient; cela leur permet d’entendre les sons faibles, de mieux comprendre la parole, de mieux tolérer les sons intenses

Plus de filtres 0,125 1 10 kHz 60 80 100 dB 40 20 Critical bands are frequency regions within which the ear groups together sounds from different frequency. Sounds spaced apart by more than a critical band can be separately recognized by the brain, at least by normal hearing people. Above 500Hz, critical bands are a little narrower than a 1/3-octave band, and below 500Hz they become progressively wider than a 1/3-octave band. (“Hearing Aids”, Dillon, 2001) From: Patterson, R.D. and J. Holdsworth (1991). A functional model of neural activity patterns and auditory images. In: Advances in Speech, Hearing and Language Processing , (W. A. Ainsworth, ed.), Vol 3. JAI Press, London.

Bande passante

Moins de larsen - Systèmes actifs limitant l’effet larsen (l’embout peut être plus agréable à porter car il peut être plus ouvert), - Mise en marche retardée, - Mesure in vivo et in situ; détermination des gain maximum.

Résultat L’AFC adaptatif offre une réserve de gain d’environ 15 dB. La stabilité du système est assurée en mode omnidirectionnel comme en mode Faisceau directionnel. Réserve de gain maximum moyenne avant le Larsen en dB (n=60) 60 50 40 Maximum stable gain is measured with and without Adaptive AFC activated. Gain is set to give a flat 10 dB linear response at all gain handles Gain at 1, 2, 4 and 6 kHz is increased in 1 dB steps until the point of feedback squeal. The measurement is repeated with Adaptive AFC activated The difference in max stable gain between the two is the Adaptive AFC headroom. Remember: Adaptive directionality functions to cancel noise sources Acoustic feedback is considered a noise Therefore Adaptive Directionality will cancel feedback in quiet situations In noisy situations Adaptive Directionality will focus on other noises Therefore The risk for acoustic feedback increases To ensure feedback free listening in directionality gain must be within the MSG range Don’t be fooled by a stable device in quiet, MSG will predict the real world behavior Adaptive AFC ensures that we have a similar headroom both in directional and omnidirectional settings Avec AFC 30 Sans AFC 20 10 Contour Intra conque Intra conduit

Moins d'occlusion - Le contrôle de l’effet larsen permet d’avoir une oreille plus ouverte, donc avec moins la sensation d’oreille bouchée, - Des systèmes de compression différents sur les fréquences graves limitent l’occlusion, - Des tests au cabinet tel que la mesure in vivo prennent en compte le gain d'insertion de l’embout, ainsi que le gain naturel du conduit autitif.

L’occlusion diminue significativement en appareillage ouvert Rated occlusion Embout trad. vent (1.6 mm) Embout trad. vent (2.4 mm) CIC StepVent (3.0 mm) Tulip-Dome

Discret, Bon système antilarsen, Embout parapluie, ou tulipes, ou embout classique.

Les Systèmes Ouverts Parapluie Tulipe Embout

Avec ces nouveaux systèmes, les sons graves passent naturellement; ont peut appareiller: des surdités ‘plus légères’, des pentes de ski.

Amélioration du rapport signal/bruit La multiplicité des micros et les réducteurs de bruit

Micro Adaptatif Omnidirectionnel Directivité partielle Directionnel

1- Omnidirectionnel - Pas d'effet directif - Les deux micros travaillent en parallèle Situations: environnements sonores faibles et modérés, orateur principal derrière l'utilisateur  

2- La directivité partielle -Directif sur les fréquences de parole -Omnidirectionnel sur les fréquences de bruit Situations: environnements sonores modérés et forts analyse du meilleur rapport signal/bruit

3- La directivité complète Directif sur toutes les fréquences Situations: environnements sonores forts, rapport signal/bruit mauvais donc directif (ex: voiture)

Directivité malgré la présence de vent It is well known that wind noise can affect the performance of hearing aid microphones and especially directional microphones. Airflow around the head generates noise within centimeters of our ears and due to the close proximity of the ears to this turbulence will be heard at a high intensity level. This wind noise is especially a problem in directional microphones because directional microphones are more sensitive to sounds from the near field than omni-directional microphones. This has led to the situation where the use of omni-directional microphones is recommended windy situations. Syncro provides a solution for this problem and allows the wearer to continue to benefit from a directional system despite the presence of wind noise. The solution is to use the Split-Directionality mode in situations of moderate wind noise. Here the first band of the Multi-band Adaptive Directionality is set to the Surround mode so that the microphone is less sensitive to low frequency wind noise. The user can still benefit from three bands of directionality in the higher frequencies. To implement this decision making a state of the art wind noise detector was developed. If the wind speed is moderate then the Split-Directionality is possible if the environment is one where the SpNR will be improved by the Split-Directionality mode. The distortion from wind noise is removed as the first band will remain in Surround while the higher bands will shift to Full-Directionality, thus allowing the benefits of directionality longer. In this way the environment detection systems of Syncro combined with the Syncro Optimization Equation can maximize the signal through ensuring that the signal level is sufficient, wind noise will not distort and that the speech to noise ratio is optimized by the selection of the directional mode and the placement of the nulls to reduce the noise signal. Once the wind noise is high then directionality is not enabled as the noise will be present in the higher frequency bands as well.

Gestion Tri-Mode du Bruit Parole présente Niveau de bruit Atténuation Oui Faible Parole Seule Oui Fort Parole dans le bruit Non Fort Bruit Seul

Data Logging Données permettent à l’audioprothésiste d’affiner ses conseils. Informations factuelles favorisant des réglages plus précis. Assistant suggérant des stratégies de réglage simples à mettre en œuvre. Réglage fiable garantissant la satisfaction du patient.

Temps d’utilisation – total et moyen Indiqué dans tous les écrans Temps d’utilisation total en heures Heures par jour (moyenne) Peut être réinitialisé Informations patient Indication de la satisfaction globale Le patient a-t-il porté ses deux appareils sur la même durée ?

Temps d’utilisation – par environnement Graphique Utilisation de l’appareil dans cinq environnements sonores Indication des heures effectives Informations patient Identification des besoins (profil)

Temps d’utilisation – nombre d’heures Graphique Temps d’utilisation consécutive de l’appareil La colonne de gauche indique que le patient a utilisé son appareil 25 fois pendant une durée de 0 à 4 heures For example, if the chart shows a value of 7 for the "4-8 hour" interval, it means that the hearing instrument was used 7 times for a period between 4 and 8 hours. Informations patient Résolution de la faible durée de vie de la pile Conseils sur l’utilisation quotidienne

Commande de volume – par programme Graphique Indication du réglage moyen du volume (dB) par l’utilisateur Indication par programme 10 dernières heures d’utilisation par programme Informations patient Réglage précis des paramètres de gain basé sur le mode d’utilisation réel

Commande de volume – par environnement Graphique Indication du réglage moyen du volume (dB) par l’utilisateur pour chacun des cinq environnements sonores Indication pour le Programme 1 uniquement 3,5 dernières heures passées dans chaque environnement Informations patient Corrélation entre le comportement et les besoins réels de l’utilisateur Aide à déterminer les poignées de gain à régler pour le niveau d’entrée

Aides Auditives et Acouphènes

Définitions L’acouphène : Une perception auditive, en l’absence de toute stimulation acoustique dans l’environnement. Il n’est pas une hallucination auditive. Il se distingue par le contenu rudimentaire de la sensation perçue (généralement des sifflements). Deux formes d’acouphène : Les acouphènes objectifs, les moins nombreux, résultent d’une pathologie objectivable : anomalies vasculaires, contractions anormales des muscles de la sphère ORL, hypertension artérielle... Les acouphènes subjectifs lorsque leur origine n’est pas objectivable. L’acouphène devient donc bien un symptôme et non une pathologie.

Prévalence On peut estimer que 8 à 10 % de la population adulte d’un pays économiquement développé (le Royaume-Uni ou la France), est touché par un acouphène (Coles, 1984). Plusieurs facteurs : (Sirimanna et al., 1996 ; Mrena et al, 2002). La perte auditive (Sirimanna et al., 1996) : 92% des acouphéniques présentent une perte auditive associée. 7,5% si l’exposition professionnelle a été nulle ou faible, à 20,7% si le sujet a été exposé à un bruit important durant la vie active (Dauman, 1997). (Brown, 1990), le facteur démographique le plus significatif est l’âge. Brown montre que le symptôme affecte principalement les sujets âgés (65-74 ans) avec un âge moyen d’apparition autour de 50 ans.

Approche thérapeutique D’un point de vue acoustique, s’il était possible de compenser cette diminution des entrées afférentes, alors les modifications centrales liées à la perte auditive devraient être inversées, et l’acouphène modifié, diminué voire stoppé. Comment compenser une diminution des entrées afférentes? - L’implant cochléaire (Ito et al., 1994), - La stimulation acoustique dans la région de la perte auditive : (Norena et al., 2002, travail avec MXM en collaboration avec le Pr J. Magnan et le Dr Jeoffray), - La prothèse auditive. Cette étude consiste à étudier les effets du port d’un ACA sur les acouphènes. Il a été suggéré que le spectre de l’acouphène correspondait aux modifications centrales après perte auditive (le spectre de l’acouphène correspond à la région réorganisée : Henry et al., 1999 ; Norena et al., 2002).

La solution acoustiques, les résultats: La mesure du niveau minimum de stimulation acoustique requis pour masquer l’acouphène (NMM) : D’après plusieurs études de Mitchell (Mitchell, 1983 ; Mitchell et al., 1991), ce masquage serait possible dans 19% des cas par n’importe quel son, et dans 75% des cas par une stimulation acoustique appropriée (citée par Vernon et al., 1990). Notons que dans 89 % des cas, les sujets présentent une réduction partielle ou complète de la sonie de l’acouphène après l’exposition au masqueur.

Les différents types d’instruments Il en existe de plusieurs sortes : appareils de correction auditive (ACA), générateurs de bruit blanc seul ou combinés à un ACA, et générateur de bruit d’ambiance. Une étude (Surr et al., 1985) montre que sur 200 acouphéniques nouvellement appareillés, 50% rapportent une réduction totale ou partielle de leur acouphène (lors du port de leur ACA) et même pour certain d’entre eux, une inhibition résiduelle. Il soulignait aussi que la diminution des acouphènes rapportée par les malentendants était l’un des facteurs de réussite de l’appareillage.

Parallèlement Vernon montre que la hauteur tonale de plus de la moitié des acouphéniques qui consultent se trouve dans les fréquences aiguës (Vernon, 1994). Hors, pendant longtemps la plage fréquentielle des ACA ne permettait pas d’amplifier les fréquences supérieures à 3000 Hz. Aujourd’hui cette plage fréquentielle est bien plus grande et permet de traiter plus aisément les acouphènes liés à la presbyacousie (certaines ACA amplifient jusqu’à 14khz).

Objet de l’étude : Acouphène et aides auditives nouvelles générations Nous proposons deux tests psychoacoustiques simples et rapide qui permettrent d’évaluer la possibilité de masquage de l’acouphène par une ACA, le choix l’ACA la plus adaptée à l’acouphène du patient, le suivi des effets de l’ACA sur les caractéristiques psychoacoustiques de l’acouphène.

Intensité de l’acouphène La sonie de l’acouphène, ou sensation d’intensité subjective, est l’un des facteurs primordial pour les cliniciens et les acouphéniques afin de mieux cerner le symptôme. Dès 1983, une étude a montré que dans la plupart des cas, le niveau de l’acouphène (exprimé en niveau de sensation : dB SL) était compris entre 5 et 10 dB SL au dessus du seuil d’audition (Cazals et Bourdin, 1983). « On va chercher à équilibrer le volume des sons envoyés avec le volume de votre acouphène (la même force, la même intensité) en ne se préoccupant pas de la fréquence, de la tonalité des sons ! Peut importe si c’est plus grave ou plus aigu ! ».

Seuil de détection Seuil d’inconfort Intensité de l’acouphène 20 40 60 80 100 120 250Hz 500Hz 750Hz 1000Hz 1500Hz 2000Hz 3000Hz 4000Hz 6000Hz 8000Hz Intensité (dB HL) Fréquence (Hz) Seuils de détection, d’inconfort et intensité de l’acouphène en fonction des fréquences chez 34 patients ayant une surdité de perception et des acouphènes. La sonie de l’acouphène est en moyenne de 8,7 dB au dessus du seuil de perception, soit 14,5% de la dynamique (seuil d’inconfort – seuil de perception).

5 10 15 20 25 250Hz 500Hz 750Hz 1000Hz 1500Hz 2000Hz 3000Hz 4000Hz 6000Hz 8000Hz Fréquence (Hz) Sonie de l’acouphène (% de la dynamique) Niveau de sonie en fonction des fréquences chez 34 patients ayant une surdité de perception et des acouphènes. La sonie de l’acouphène est en moyenne de 8,7 dB au dessus du seuil de perception, soit 14,5% de la dynamique (seuil d’inconfort – seuil de perception).

Spectre de l’acouphène La mesure de la hauteur de l’acouphène (son spectre) est un élément essentiel dans la connaissance du symptôme. Certains auteurs ont donc essayé d’utiliser des sons complexes, plutôt que des sons purs, pour estimer la hauteur de l’acouphène (Hazell, 1981 ; Penner, 1993). L’utilisation de cette méthode montrent que les sons complexes synthétisés selon les indications du sujet étaient jugés plus ressemblants à l’acouphène que les sons purs censés caractériser la hauteur dominante de l’acouphène. Nous pouvons donc dire que, même si l’acouphène semble être un son avec une tonalité dominante, il est probable qu’il s’apparente plus à un son complexe plutôt qu’à un son pur.

Spectre de l’acouphène Ainsi, au lieu de chercher cette tonalité dominante, notre méthode vise à estimer toutes les composantes de l’acouphène. Pour cela, le sujet affecte une note (un coefficient) aux différents sons purs présentés aléatoirement par le programme. Ainsi à la fréquence considérée, le logiciel se place à la sonie de l’acouphène précédemment trouvée (bien qu’encore ajustable), le sujet n’ayant plus qu’à émettre une note (de 0 à 10) pour quantifier l’importance du son présenté dans le spectre de son acouphène (il administre une note au son pur présenté). Notons que, par soucis de reproductibilité du test, chaque fréquence est présentée plusieurs fois (3 fois) et aléatoirement. La consigne au patient étant « Maintenant on cherche la tonalité, la fréquence de votre acouphène. J’envoie un son, dites moi s’il fait partie de votre acouphène en donnant une note de 0 à 10 : - c’est 0 si ça ne fait pas du tout partie des composantes de l’acouphène, - entre 1 et 10 ça fait partie (avec 1 : très très peu ; et 10 : complètement) »

Contribution par Fréquence 10 20 30 40 50 60 70 250Hz 500Hz 750Hz 1000Hz 1500Hz 2000Hz 3000Hz 4000Hz 6000Hz 8000Hz Fréquence (Hz) Contribution par Fréquence de l’acouphène (%) Moyenne du spectre de la contribution fréquentielle de l’acouphène chez 34 patients ayant une surdité de perception et des acouphènes.

Seuil de détection (T) et spectre de la contribution fréquentielle de l’acouphène chez 34 patients ayant une surdité de perception et des acouphènes.

R 2 = 0,91 25 30 35 40 45 50 55 60 65 15 75 Seuil de détection (dB HL) Spectre de l’acouphène (%) Relation entre le seuil de détection et le spectre de la contribution fréquentielle de l’acouphène chez 34 patients ayant une surdité de perception et des acouphènes. La corrélation explique 91% de la variance.

En résumé Hypothèse: Une perte auditive (qu’on assimilera à une diminution des entrées afférentes) induit des modifications plastiques centrales. Une prothèse auditive permettrait de compenser la perte auditive, et ainsi agirait sur les modifications cérébrales. Nous vous avons présenté une méthode (A. Norena, 2002) qui permet de mesurer le spectre et l’intensité de l’acouphène. 34 patients acouphéniques, nous ont permis de valider sa méthode et de trouver une forte corrélation entre le spectre de l’acouphène et la perte auditive. Nous vous exposons les résultats de l’effet d’une amplification auditive sur une population de 20 sujets sourds acouphéniques.

Les appareillages 20 patients Le mode d’appareillage est de 12 en binaural, 5 en monaural gauche, et 3 en système cross. 17/20 patients ont acheté leur(s) appareil(s) à la suite des essais. Sur les 20 patients, 5 n’ont pas constaté subjectivement d’amélioration au niveau de leur acouphène.

Exemple de mesures effectuées sur l’oreille droite du patient Mr Ver atteint d’une presbyacousie classique couplée d’acouphène sévère oreille droite. seuils de détection, seuil d’inconfort, sonie de l’acouphène, ainsi que trois fois la mesure du spectre de l’acouphène.   250 500 750 1000 1500 2000 3000 4000 6000 8000 seuil Absolu 21  28  30  33  37  40  66  71  59  seuil d'Inconfort 100  105  110  seuil Acouphène 23  32  34  38  44  69  74  61  spectre 1 20  70  50  60  spectre 2 80  spectre 3 moyenne spectre 27  53  77 

* * Niveau de sonie en fonction des fréquences chez 20 patients ayant une surdité de perception et des acouphènes a J0, J8, J15 et M1 après appareillage.

Moyenne du spectre de la contribution fréquentielle chez 20 patients ayant une surdité de perception et des acouphènes a J0, J8, J15 et M1 après appareillage.

L’évolution de l’intensité du bruit masquant * *

Questionnaire sur le handicap lié à l’acouphène (d’après Méric et al, 1997) * *

Questionnaire sur la sévérité de l’acouphène (d’après Méric et al, 1996)

Questionnaire sur la sensibilité auditive (d’après Khalfa et al, 2002) * * *

La prothèse auditive influe de manière positive sur des caractéristiques de l’acouphène. De plus 17/20 (85%) patients ont acheté les appareils, pour 15 d’entre eux le port d’appareil a subjectivement un effet bénéfique sur leur acouphène.

La sonie de l’acouphène en % de la dynamique diminue au fur et à mesure de l’appareillage et significativement à partir de J15. Cette observation laisse supposer que les acouphéniques ont une perception diminuée de l’intensité de leur acouphène par la stimulation acoustique nouvellement apportée de leur ACA. Cette période de test (2 à 3 semaines) est compatible avec la période d’essai classique d’une ACA, ce qui permet au patient d’évaluer l’effet de l’appareillage sur l’acouphène avant d’avoir pris la décision de les acheter .

Une aide auditive est efficace sur l’acouphène à condition que son spectre d’amplification corresponde à la même gamme que le spectre de l’acouphène. Dans certain cas, ou le spectre de l’acouphène est très aigue, l’ACA aura peu d’effet sur l’acouphène. Le choix de l’aide auditive devra être fonction de sa courbe en fréquence

Conseil pour le patient: 2 effets : Effet de masquage immédiat. Effet d’inhibition résiduelle progressive. Conseil pour le patient: Garder l’appareil le plus longtemps. L’enlever juste avant de s’endormir.