Anatomie chirurgicale pour l’abord des nerfs du mb inferieur B. GUILLARD

La cuisse Elle comprend 2 compartiments - Antéro - médial - Postérieur

Compartiment antérieur ( 1) Le nerf fémoral : Origine : rameau antérieur de L2-L4 Trajet: oblique en dehors en passant dans l’espace forme entre le ligament inguinal et le bord antérieur de l’os coxal. Dans la loge ilio-pectine Il chemine ensuite dans le trigone fémoral ou il donne 4 nerfs: Nerf musculo cutané externe, Nerf musculo cutané interne Nerf du muscle quadriceps fémoral Nerfs saphène

Compartiment antérieur ( 2) Le nerf obturateur : Origine: racine antérieur de L2- L4 Trajet: passage par le canal obturateur puis verticalement entre le muscle grand adducteur et les autres muscles de la loge médiane Rôle moteur: innervation des muscles adducteurs Rôle sensitif: sensibilité cutané de face médial haute de la cuisse

Voie inguinale ( 1 ) Sur un patient en décubitus dorsal, jambe en rotation externe, La voie latérale interne Apres repérage du ligament inguinal, et de l’artère fémorale Incision passant au bord antérieur du M. Sartorius, ( moitie externe sur le ligament inguinale) permet après avoir récline le M quadriceps un accès direct sur le canal des adducteurs planché :Ms adducteurs, bord latéral: M. Sartorius, bord antérieur M. Quadriceps

Voie inguinale ( 2 ) contenant le nerf fémoral ( ou ces branches terminales) au contact de la gaine fémorale ( paquet artério- veineux.) Le nerf obturateur dès la sortie du canal obturateur chemine entre le M. gracile et le Gd adducteur.

Compartiment posterieur ( 1 ) Le nerf sciatique Origine: racine postérieur de L4 – S3 Trajet: il quitte le pelvis en passant par la grande incisure ischiatique en passant sous le M. piriforme avant de pénétrer dans la région lutéale puis dans le compartiment postérieur de la cuisse Il se divise en 2 principaux nerfs: le nerf fibulaire commun Nerf tibial

Compartiment posterieur ( 2 ) Nerf glutéal supérieur Origine :L4-S1 et L5-S2 Trajet passe à travers la grand incisure ischiatique en dessus du M. pyriforme Innervation du M. Petit et Moyen glutéaux Nerf glutéal inferieur : Origine L5 – S2 Trajet passe a travers la grand incisure ischiatique en dessous du M. pyriforme Rôle: innervation du M. grand glutéal

Région glutéale Abord postéro latéral ( voie de Moore) Sur un patient en décubitus latéral Incision a point de départ grand trochanter incision parallèle a la diaphyse fémorale de 10 cm et une seconde en direction de l’EIPI Incision du tractus ilio-tibial longitudinalement, puis dissection en arrière des fibres du M. grand glutéal donnant accès au nerf sciatique ainsi qu’au nerf glutéal inférieur

Région diphysaire ( 1 ) Abord latéral Patient en décubitus dorsal ( incision sur le trajet diaphysaire ( depuis le Gr trochanter jusqu’a la patella, incision du M. tenseur du fascia lata permet en passant sous le M. vaste latéral en réclinant le chef long du biceps fémoral d’accéder à la portion diaphysaire du nerf sciatique

Région diphysaire ( 2 ) Abord médial ( accès au nerf saphène) Patient en décubitus dorsal, position double équipe Incision au bord supérieur du M. Sartorius ( Tiers inferieur de cuisse) Apres avoir récliner celui-ci chemine avec l’artère descente du genou, le nerf saphène

Région poplité Abord postérieur, patient en décubitus ventral Incision en S italique, en dedans du chef du semi tendineux, incurvation au niveau du plis de flexion et descend verticalement le long du bord du chef latéral du muscle gastrocnemien Apres avoir récline le chef long du M long biceps Accès a la terminaison du nerf sciatique ( formation du nerf tibial et du nerf fibulaire commun qui se séparent avant de plonge dans la jambe

La Jambe Compose de 3 compartiments comprenant chacun un nerf propre nerf tibial nerf fibulaire superficiel nerf fibulaire profond

Loge Posterieur Nerf tibial ( branche terminale du sciatique) Trajet: verticale a travers la fosse poplité et s’engage sous le M.plantere pour penetrer dans le compartiment posterieur de la jambe Role moteur: innervation du compartiment posterieur ( extension de la cheville

Abord postéro interne Patient décubitus dorsal, genou fléchi a 45° Incision cutané rectiligne, a 3 cm en arrière du bord postéro médial du tibia, incision en arrière de la grande veine saphène Passage entre le muscle long fléchisseur et le chef médial des M. gastrocnemiens.

Abord postérieur pur Patient en decubitus ventral Incision entre le chef medial et le chef lateral des muscle gastrecnomiens ( possible jusqu’au tier moyen de la jambe avant la reunion des 2 gastrecnomien formant le tendon d’achile Incision le long du bord medial du tendon d’achile puis reclinaison lateral de celui-ci pour avoir acces au nerf tibial post

Loge latérale Le nerf fibulaire commun Le nerf fibulaire superficiel suit le bord médial du tendon du biceps fémoral puis passe au dessus du chef latéral du gastrocnemien. Il se dirige vers le col de la fibula qu’il enroule ( en passant entre les insertion du M. long fibulaire et la fibula. Le nerf fibulaire superficiel descend dans le compartiment latéral en innervant les M. long et court fibulaire

Abord latéral Patient installe en décubitus latéral Incision cutané débute 3 cm sous la tête fibulaire jusqu’à la gouttière retro malléolaire Décollement le long fascia crural jusqu’à l’extrémité antérieur du muscle long fibulaire Permettant d’accéder au nerf fibulaire superficiel localisé entre les M fibulaires

Loge antérieur Nerf fibulaire profond Origine: Bifurcation du nerf fibulaire commun Le nerf fibulaire profond passe antéro médialement a travers le septum intermusculaire dans le compartiment antérieur de la jambe en restant au contact la membrane interosseuse ou il rencontre l’artère tibiale antérieur qu’il accompagne.

Abord antéro - latéral Patient en décubitus dorsal Incision cutané rectiligne débutant au niveau du tubercule ilio-tibial, sous la crête tibiale. Désinsertion du M. tibial antérieur au contact de face latéral du tibia permettant un accès au paquet vasculo- nerveux

La cheville et le pied Accès direct sous tendineux au nerf innervant le coup de pied ( nerf fibulaire profond et nerf fibulaire superficiel) Accès au nerf tibial durant son passage au niveau au niveau de la malléole interne, puis accompagnement de l’artère plantere lateral ( prenant la direction maleole interne en direction du 5eme metarsien ) en profondeur ( sous le muscle carre plantere

Source: Gray’s Rouvière Netter EMC vasculaire EMC chirurgie orthopédique

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