Constipation terminale et rectocèle C PERY CHU Nantes DESC – SCVO 16 janvier 2009

Définitions (1) Rectocèle : hernie de la paroi antérieure du rectum à travers la cloison recto-vaginale

Définitions (2) Syndrome du prolapsus rectal : D Gallot, emc Syndrome du prolapsus rectal : Prolapsus total extériorisé : issue à travers l’anus de la totalité de la paroi rectale retournée Procidence interne : prolapsus rectal non extériorisé Rectocèle Périnée descendant : abaissement de la jonction anorectale de plus de 2 cm au-dessous de la ligne pubococcygienne

Définition (3) Modes d’expression de la rectocèle : Constipation terminale (= dyschésie) Dyspareunie Sensation de corps étranger Totalement asymptomatique

Clinique 60-70 ans, 1/10 Prévalence 9 à 12 % en Europe et USA Guarnieri Symptômes : constipation terminale avec impossibilité d’évacuer en l’absence de manœuvres digitales Constipation terminale = cause ou conséquence des troubles de la statique pelvienne Rechercher : anisme associé (définition difficile) Incontinence anale associée Évaluer qualité de vie (questionnaires) Consultation multi-disciplinaire +++ à la recherche de troubles génito-urinaires associés

Examens complémentaires Rectosigmoïdoscopie Défécographie avec opacification des anses digestives / Déféco-IRM Temps de transit colique Manométrie ano-rectale et test d’expulsion du ballon gonflé BUD Électromyographie anopérinéale…

Traitement (1) => Chirurgical (pour certains, uniquement après échec traitement non chirurgical, Felt-Bersma, Gastroenterol Clin North Am) Médical associé (facteurs associés ou favorisants) Laxatifs biofeedback

Traitement (2) Voie transanale Voie transpérinéovaginale Voie abdominale PA Lehur, emc chirurgical

Voie transanale Technique de Sullivan Remplacée par techniques de résection agrafée : STARR (Stapled Transanal Rectal Resection) Traitement de l’ODS (Obstruction Defecation Syndrom) associant constipation terminale avec rectocèle et procidence interne Amélioration significative des symptômes avec morbi-mortalité acceptable

STARR entérocèle Traitement premier des troubles associés prolapsus uro-génital prolapsus rectal extériorisé Traitement premier des troubles associés Réévaluation +/- STARR biofeedback Asynchronisme abdominopérinéal Algorithme STARR pioneers Déficit sphinctérien Incontinence anale STARR réévaluation Pas déficit Biofeeback Neuromodulation

+ - Meilleur contrôle visuel coût Transtar = dernière génération de pince (Contour STRG™) + - Meilleur contrôle visuel coût Disposition plus harmonieuse de la ligne d’agrafes

STARR Slim J Chir Frascio World J Surg Lehur Dis Colon Rectum Boccasnta Transtar NP Nb patients 100 25 59 90 10 Suivi moyen 17.2 mois 24.7 mois 12 mois 16.3 +/- 2.9 mois 9.6 mois Durée op 40 min 43.3 +/- 8.7 min 45 min Amélioration symptômes 85 % 88 % 81.5 % 89 % 100 % Hémorragie Sténose Impériosité fécale Incont gaz 4 % 3 % 34 % 9 % 12 % 32 % 6.6 % 3.3 % 4.4 % 1 infection urinaire DMS 2.1 jours 3.9 jours

Voie transpérinéovaginale Abord extraluminal du rectum Traite les étages antérieur et moyen Clivage recto-vaginal jusqu’au cul de sac de Douglas Rectocèle -> plicature Fascia rectal rompu -> remise en tension Muscles élévateurs de anus -> myorraphie

Voie abdominale Femme jeune, récidive de rectocèle opérée par voie basse, rectocèle haute Risque aggravation constipation Clivage rectovaginal jusqu’à rectocèle prothèse (4*10) fixée sur face antérieure rectum, sommet vagin, sur promontoire, sans tension

Voie combinée laparoscopique et périnéale D’Hoore Br J Surg Indication : rectocèles de haut grade associées à procidence interne et entérocèle Renforcement de la cloison recto-vaginale par mèche 18 patientes Suivi 24.2 mois Durée hospitalisation 4.5 j Récidive rectocèle Résolution des symptômes 82 % complications Aggravation constipation = 0 Incontinence anale = 0 Dyspareunie = 0 Levels of mesh fixation: the perineal body (1) the paracolpium (cardinal and uterosacral ligaments (2) the rectum above and below the Douglas fold (3) the sacral promontory (4)

Conclusion Pas toujours de corrélation entre les symptômes et l’anatomie Traiter la plainte fonctionnelle Voie transpérinéovaginale chez la femme jeune (dyspareunie) ? Lorsque les 3 étages sont atteints, rectopexie (coelioscopie) = traitement de choix En cas de rectocèle isolée (ODS), STARR = avenir …

Bibliographie [1] D Gallot, J Morel. Troubles de la statique rectal. Syndrome du prolapsus rectal . Encyclopédie médico-chirurgicale de gastro-entérologie. 2003 [2] PA Lehur, X Kahn, P Glémain. Traitement chirurgical des rectocèles. Encyclopédie médico-chirurgicale, techniques chirurgicales, appareil digestif. 1999[1] Guarnieri A, Cesaretti M, Tirone A and al. STARR in the treatment of rectocele : personal experience. Chir Ital. 2008 Mar-Apr;60(2):243-8 [3] Guarnieri A, Cesaretti M, Tirone A, et al. STARR in the tretment of rectocele, personal experience. Chit Ital 2008 Mar-Apr;60(2):243-8 [4] Felt-Bersma RJ, Stella MT, Cuesta MA. Rectal prolapse, rectal intussusception, rectocele, solitary rectal ulcer syndrome, and enterocele. Gastroenterol Clin North Am. 2008 Sep;37(3):645-68 [5] Schwandner O, Stuto A, Jayne D, et al. Decision-making algorithm for the STARR procedure in Obstruction Defecation Sndrom : position statement of the group of STARR pioneers. Surg Innov. 2008 Jun;15(2):105-9 [6] Slim K, Mezoughi S, Launay-Savary MV, et al. Repair of rectocele using STARR techique : intermediate results from a multicenter french study. J Chir 2008 Jan-Feb;145(1):27-31 [7] Frascio M, Stablini C, Ricci B, et al. Stapled transanal rectal resection for outlet obbstruction syndrome : results and follow-up. World J Surg 2008 Jun;32(6)1110-5 [8] Lehur PA, Stuto A, Fantoli M, et al. Outcomes of Stapled Transanal Rectal Resection vs. Biofeedback for the treatment of outlet obstruction associated with rectal intussusception and rectocele : a multicenter, randomized, controlled trial. Dis Colon Rectum. 2008 2Nov;51(11):1611-8 [9] Boccasanta P, Venturi M, Stuto A.Stapled transanal rectal resection for outlet obstruction: a prospective, multicenter trial. Dis Colon Rectum. 2004 Aug;47(8):1285-96 [10] D’Hoore A, Vanbeckevoort D, Penninckx F. clinical, physiological and radiological assessment of rectovaginal septum reinforcement with mesh for complex rectocele. Br J Surg 2008 Oct;95(10):1264-72