Complications de l’hypertension portale: prise en charge thérapeutique Cyrille Féray Institut des Maladies de l’Appareil Digestif

Plan HTP= gradient porto sus hépatique > 5 Complications Pronostic Risque de complication > 12 mm Hg Complications Hémorragies digestives Encéphalopathie Ascite et Syndrome hépatorénal Syndrome hépato-pulmonaire Pronostic Court terme: réanimation, prévention de la récidive moyen terme: fonction hépatique

Hémorragies digestives et HTP Fréquent: 15/100000 V. ectopiques < mortalité depuis 20 ans chirurgie abdominale antérieure V. oesophagiennes Gastropathie HTP Majoritaire, meilleur pronostic Ectasies gastriques V. gastriques Oesogastriques Gastriques isolées

Traitement Réanimation Remplissage et oxygénation Médications Si signe de gravité: intubation sédation Tamponnement si « melena rouge » Remplissage et oxygénation Colloïde ou albumine (IHC) PAM = 80 mmHg Transfusion si Hb < 7g, maintenir une Ht à 25-30% Médications Somatostatine: 250 µg/heures Octréotide: 25 µg Glypressine: 1 à 2 mg /24 heures en PSE ou répartie tous les 4 heures

Blackemore Gonfler à l’air Ballon gastrique Ballon oesophagien 200cc Ballon oesophagien 80 cc Traction ou contention nasale

endoscopie Préparée Gestes d’hémostase Lavage gastrique eau glacé Erythromycine 250 mg 30’ avant Gestes d’hémostase Sclérose Colle ligature

En cas d’échec Nouvelle endoscopie ou Tamponnement Sédation et intubation Éviter le sur remplissage Discuter un TIPS Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt Disponibilité D’autant plus que Récidive Peu d’insuffisance hépatique de base Pas de cardiopathie ou néphropathie

Autres mesures Antibiothérapie systématique Lactulose Quinolone, ß-lactamine Pas d’aminoside Lactulose Ponction d’un ascite Si ascite tendue et moins de 3 litres

Prévention de l’hémorragie digestive Prévention primaire Pas d’intérêt de l’association avec ß bloquant Propanol ou nadolol TIPs Réduire la fréquence cardiaque de 20 % Si fonction hépatique conservée Non éradication Si CI au ß bloquant Anastomose porto-cave Ligature Prévention secondaire Éradication des varices par ligature ou sclérose

ascite Une insuffisance hépatique fréquente Régime sans sel + Diurétique Spironolactone ± furosémide Paracentèse répétée Compensation par albumine Prophylaxie (quinolone) Si protide ascite < 15g Obligatoire si ATCD d’infection s’ascite TIPs pour ascite réfractaire

Syndrome hépato-rénal Réduction de la filtration glomérulaire 40 ml/mn En l’absence de choc, sepsis, médicament néphrotoxique, autre causes Échec de l’épreuve de remplissage Natriurèse < 10 meq/L Amélioration Si amélioration de la fonction hépatique Sinon la transplantation est le meilleur traitement Alternative ou attente vasopresseurs TIPS si child < 12 MARS ?

encéphalopathie Insuffisance hépatique fréquente L-ornithine L-arginine Limitation les apports protidiques rifamyxine TH intérêt incertain dénutrition TIPS contre-indiqué Causes iatrogènes: BZP, diurétiques Traitements médicamenteux équivalents Lactulose, lactilose

Syndrome hepato-pulmonaire Association d’une maladie hépatique ou d’une HTP isolée, de vasodilatation et shunt pulmonaires d’une hypoxémie, inexpliquée par une maladie cardiovasculaire ou respiratoire associée PaO2 < 70 mmHg ou D(A-a)O2 >15 ou 20 mmHg Debout, améliorée par le décubitus(platypnée, orthodeoxie)

Clinique et diagnostic ETT Contraste référence shunt après injection de micro bulles. Très sensible. ETT Neg = Pas de SHP Traitement Oxygénothérapie TIPS non évalué TH

Hypertension Artère Pulmonaire Plus rare que le SHP, suggérée par echo doppler démontrée par cathétérisme PAPm > 25 mmHg Oxygénothérapie Amélioration par Arrêt des ß bloquants Prostacycline (IV très coûteux) TH Si PAPm < 50 dans l’idéal si < 35 mm Hg Réversion non constante

Amélioration de la fonction hépatique Sevrage Traitement antiviraux Antiretroviraux très efficace en cas de réplication VHB Traitement d’un hépatite auto-immune Équilibre du diabète Traitement de la cholestase Acide ursodesoxycholique

Transplantation hépatique Pénurie de greffon: 800-1000 TH/an Donneurs vivants Survie Mortalité à court terme: 10 à 25 % à 1 an Espérance et qualité de vie à long terme Contre indications Infections ou néoplasies non contrôlées CI opératoires MELD: INR, bilirubine,creatinine