SYSTEME DE SANTE HOSPITALIER Du plan Hôpital 2007 Au Projet de Loi PHPST I.F.C.S Dr José FERNANDEZ

SYSTEME DE SANTE ET PLAN HÔPITAL 2007

Le Système de santé Généralités Le système de santé se doit de prévenir les maladie et d’offrir des soins de qualité pour l’ensemble des Français et ce de manière juste. Le système de santé est organisé sur un partage des compétences entre l’Etat, l’Assurance Maladie et les collectivités locales. IFCS le 29-09-08 Dr J. FERNANDEZ

Un système de soins soumis à des réformes successives. loi hospitalière du 31 juillet 1991 et l’ordonnance du 24 avril 1996 ; La loi du 2 janvier 2002 : réorganisation des établissements et des services sociaux et médico-sociaux ; La loi du 4 mars 2002 : reconnaissance des droits du malade et mise en place d’un nouveau système d’indemnisation de l’accident médical L’ordonnance du 4 septembre 2003 : modification du régime de planification et d’autorisation des activités de soins ; La loi du 6 août 2004 relative à la bioéthique ; La loi du 9 août 2004 de santé publique ; La loi du 13 août 2004 de la réforme de l’Assurance Maladie, avec la mise en place de la HAS, de l’EPP ; L’ordonnance du 2 mai 2005 simplifiant le régime juridique des établissements de santé IFCS le 29-09-08 Dr J. FERNANDEZ

Système de Santé : Organisation : l’Etat la nation définit sa politique de santé selon les objectifs pluriannuels …(loi orientation publique du 11 août 2004) L’Etat garantit l’accès effectif des assurés aux soins sur l’ensemble du territoire. En partenariat avec les professionnels de santé, les régimes d’assurance maladie veillent à la continuité, à la coordination et à la qualité des soins offerts aux assurés…(loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie). L’état répartit ses compétences en délégant certaines missions à des opérateurs d’Etat, à des autorités indépendantes et plusieurs régimes d’AM IFCS le 29-09-08 Dr J. FERNANDEZ

Système de Santé : Organisation : collectivités locales Les dispositifs de prévention : PMI (conseils généraux) Prise en charge des personnes âgées (conseils généraux) Formation des professionnels de santé non médicaux (conseils régionaux) IFCS le 29-09-08 Dr J. FERNANDEZ

Système de Santé : Organisation sur le plan territorial Trois réseaux : Services déconcentrés de l’Etat : DRASS (régions) et DDASS (départements) sous l’autorité respective des préfets de région et de département. Services d’Assurance maladie : organismes privés chargés d’une mission de service public avec autonomie juridique Organismes mixtes sous forme de GIP associant l’Etat, l’Assurance maladie : ARH, GRSP (collectivités locales en plus) IFCS le 29-09-08 Dr J. FERNANDEZ

Système de Santé : Répartition des compétences Crises sanitaires, veille et sécurité sanitaire (sauf établissement de santé) => Préfet département Définition de la politique régionale de santé publique et l’organisation de la prévention => Préfets de région (DRASS), Assurance maladie (URCAM, CRAM, CPAM) et GRPS pour la mutualisation des financements Organisation et financement des établissements et services du secteur médico-social => DRASS et DDASS Financement des soins de ville et relation professionnels de santé => Assurance maladie Organisation de la permanence des soins des médecins de ville, implantation officine pharmaceutique et laboratoire => préfet de département (DDASS) Organisation et financement des établissement de santé => ARH IFCS le 29-09-08 Dr J. FERNANDEZ

Système de Santé : Répartition des compétences Source : Rapport RITTER

IFCS le 29-09-08 Dr J. FERNANDEZ Pourquoi le Plan Hôpital 2007 ? Forces et Faiblesses du système de santé Forces Accès aux soins Professionnalisme Excellence de certaines disciplines Amélioration continue de la qualité, de la sécurité et de l’évaluation, établissement de relations contractuelles avec les ARH… Confiance de la population Faiblesses Difficultés - médico-financières - identitaires - organisationnelles - démographiques Déficit de communication Risque d’affaiblissement du système hospitalier Enjeu : maintien et développement du service de santé français IFCS le 29-09-08 Dr J. FERNANDEZ

Quels ont été les objectifs du Plan Hôpital 2007 Redonner aux établissements de santé les moyens de leurs ambitions et de leur adaptation : en garantissant un financement plus équitable fondé sur l’activité, en renforçant l’autonomie pour responsabiliser les acteurs, en les incitant à optimiser et à mutualiser l’utilisation de leurs ressources, en soutenant l’effort de modernisation, d’adaptation et de coopération entre établissements de santé, grâce à un plan national de relance de l’investissement décliné en 26 plans régionaux IFCS le 29-09-08 Dr J. FERNANDEZ

Les Quatre Axes de réformes du Plan Hôpital 2007 IFCS le 29-09-08 Dr J. FERNANDEZ

Sens des réformes : Planification de l’offre de soins - SROS 3 1er champ d’action : Garantir l’accès aux soins pour tous IFCS le 29-09-08 Dr J. FERNANDEZ

Sens de la réforme : Planification -> Qualité ses soins Lorsque le projet d’établissement est terminé (validé par son contrat d’objectifs et de moyens), sa réussite passe par l’amélioration de la qualité du service offert aux patients. Amélioration de la qualité IFCS le 29-09-08 Dr J. FERNANDEZ

IFCS le 29-09-08 Dr J. FERNANDEZ Sens de la réforme : Qualité des soins - Certification des Etablissements 2ème champ d’action : Améliorer la qualité et la sécurité des soins IFCS le 29-09-08 Dr J. FERNANDEZ

Sens de la réforme : Qualité -> Efficience Pour offrir un service de qualité aux patients, il faut que les médecins, les administratifs, les techniques et le personnel soignant se saisissent du sujet ensemble et trouvent des solutions ensemble. Accroître l’efficience de la prise en charge IFCS le 29-09-08 Dr J. FERNANDEZ

Sens de la réforme : Efficience – Nouvelle Gouvernance 3ème champ d’action : Accroître l’efficience de la prise en charge IFCS le 29-09-08 Dr J. FERNANDEZ

Sens de la réforme Efficience -> Ressources Un hôpital bien géré (bon positionnement, soins de qualité et dynamique collective) se place en position positive vis-à-vis du nouveau dispositif de financement. Mieux utiliser les ressources IFCS le 29-09-08 Dr J. FERNANDEZ

Sens de la réforme : Ressources – T2A 4ème champ d’action : mieux utiliser les ressources IFCS le 29-09-08 Dr J. FERNANDEZ

Sens de la réforme Ressources -> Planification Recomposition et reconversion de l’offre de soins. SROS 3 IFCS le 29-09-08 Dr J. FERNANDEZ

4 réformes pour le plan Hôpital 2007 IFCS le 29-09-08 Dr J. FERNANDEZ

SYSTEME DE SANTE ET PLANIFICATION DE L’OFFRE DE SOINS Sur le plan national Sur le plan régional SROS III

Organisation de l’offre hospitalière IFCS le 29-09-08 Dr J. FERNANDEZ

Les niveaux décisionnels IFCS le 29-09-08 Dr J. FERNANDEZ

IFCS le 29-09-08 Dr J. FERNANDEZ État : Projet de Loi de Financement de La Sécurité Sociale 2008 (PLFSS) IFCS le 29-09-08 Dr J. FERNANDEZ

Mesures de redressement du régime général Maîtrise des dépenses maladie : 1,7 milliard d’euros d’économies par rapport à l’augmentation tendancielle des dépenses 1,6 milliard d’euros de recettes nouvelles pour le régime général, 2 milliards d’euros pour l’ensemble de la sécurité sociale 500 M€ supplémentaires de recettes fiscales de l’Etat pour compenser en totalité le manque à gagner lié aux allégements de charges sur les bas salaires IFCS le 29-09-08 Dr J. FERNANDEZ

Rapport de la cour des comptes 2008 Le déficit d’ensemble du régime s’établit à -9,5 Md€ en 2007 Il est plus dégradé que les prévisions initiales de la loi de financement pour 2007 (-8,0 Md€) mais en net retrait par rapport aux prévisions rectifiées présentées dans la LFSS pour 2008 (-11,7 Md€). IFCS le 29-09-08 Dr J. FERNANDEZ

ONDAM : Objectif National de Dépenses d’Assurance Maladie IFCS le 29-09-08 Dr J. FERNANDEZ

ONDAM : Evolution réelle des dépenses

ONDAM : Origines du dépassement (Rapport CdC) Le dépassement de l’ONDAM est dû presque exclusivement à la progression de 4,6 % des dépenses de soins de ville (69,8 Md€ pour l’ensemble des régimes, dépassant ainsi de 3,1 Md€). Ce dérapage a trois causes : la sous-estimation de la base de référence retenue pour les soins de ville (770 M€) ; la non réalisation des économies prévues sur les médicaments (les dépenses de produits de santé ayant augmenté de 5,0 % au lieu de diminuer de 2,5 %) ; l’accélération de l’ensemble des dépenses de soins de ville (4,6 % contre 2,6 % en 2006). IFCS le 29-09-08 Dr J. FERNANDEZ

IFCS le 29-09-08 Dr J. FERNANDEZ ONDAM Hospitalier La LFSS pour 2007 avait fixé l’ONDAM hospitalier à 65,7 Md€. L’objectif était de contenir à +3,5 % la progression des dépenses. Le taux de progression des dépenses est supérieur à celui de 2006 (+2,9 %). L’ONDAM hospitalier resterait ainsi inférieur de170 M€ à l’objectif assigné pour 2007. Résultat provisoire à apprécier avec précaution en raison de la réforme du mode de calcul des versements de l’assurance maladie aux hôpitaux au titre de la T2A (retard transmission données) d’une part, de la dégradation des comptes des établissements de santé d’autre part. IFCS le 29-09-08 Dr J. FERNANDEZ

A.R.H : Agences Régionales de l’Hospitalisation Création des agences régionales de l’hospitalisation (ARH) par l’ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l’hospitalisation publique et privée. Contexte de capacités hospitalières très excédentaires dans les disciplines de court séjour (MCO) avec une répartition des moyens très inégale selon les régions. Les ARH ont eu pour mission d’améliorer la prise en charge des besoins de santé et d’accélérer la restructuration du secteur hospitalier, afin de rationaliser l’offre existante et de la rendre plus efficiente tout en garantissant la qualité et la sécurité des soins. IFCS le 29-09-08 Dr J. FERNANDEZ

ARH : Missions et objectif Missions assignés aux ARH définir et mettre en œuvre la politique régionale d’offre de soins hospitaliers, analyser et coordonner l’activité des établissements de santé publics et privés, déterminer leurs ressources. L’objectif étant la restructuration progressive du secteur hospitalier La conversion de l’offre de court séjour excédentaire vers les soins de suite et de réadaptation (SSR) ou vers les soins de longue durée pour les personnes âgées, le développement de la chirurgie ambulatoire, le développement de l’hospitalisation à domicile (HAD) IFCS le 29-09-08 Dr J. FERNANDEZ

IFCS le 29-09-08 Dr J. FERNANDEZ ARH : Moyens d’action la planification, avec l’élaboration des schémas régionaux d’organisation sanitaire (SROS). SROS 2 (1999-2004) : l’objectif étant d’établir la liste des opérations à conduire pour améliorer la répartition de l’offre et supprimer les capacités excédentaires (suppression lits, maternité, cancer, diabète, cardiologie) SROS 3 (2005-2010) : Recherche de l’efficience et régulation de l’offre par territoire en prenant compte de l’activité des établissements, de la complémentarité avec la médecine de ville et la qualité des soins. la délivrance des autorisations d’activité aux établissements de santé et l’allocation des ressources aux établissements. (Dotation annuelle -> T2A) IFCS le 29-09-08 Dr J. FERNANDEZ

La Planification Hospitalière : 1970 – 2005, histoire de réformes loi hospitalière du 31 décembre 1970 qui crée la notion de "service public hospitalier" et instaure la carte sanitaire Le découpage de l’espace géographique en 256 secteurs sanitaires, répartis en 21 régions, vise l’instauration d’un plateau technique minimum au sein de chaque secteur et un rééquilibrage sectoriel des équipements hospitaliers. La carte sanitaire est accompagnée d’une procédure renforcée d’autorisation visant les établissements privés pour les équipements en nombre de lits et les installations d’équipements "lourds". Les établissements publics demeurent sous le principe de l’approbation par l’autorité de tutelle des décisions de leur conseil d’administration. IFCS le 29-09-08 Dr J. FERNANDEZ

IFCS le 29-09-08 Dr J. FERNANDEZ La Planification Hospitalière : 1970 – 2005, histoire de réformes (suite) La loi hospitalière du 31 juillet 1991 renforce le contenu de la carte sanitaire, développe les alternatives à l’hospitalisation et crée le schéma régional d’organisation sanitaire (SROS). Elle prend en compte la dimension régionale en tant que référence sanitaire et l’État délègue en partie le pouvoir aux instances régionales ou locales. l’ordonnance du 24 avril 1996 institue les Agences régionales de l’hospitalisation. Ordonnance n° 2003-850 du 4 septembre 2003 portant simplification de l’organisation et du fonctionnement : Territoire de Santé Circulaire DHOS/O/2004/101 du 5 mars 2004 relative à l’élaboration des SROS de troisième génération. CIRCULAIRE N°DHOS/O/2005/254 du 27 mai 2005 relative à l’élaboration des objectifs quantifiés de l’offre de soin. IFCS le 29-09-08 Dr J. FERNANDEZ

IFCS le 29-09-08 Dr J. FERNANDEZ Evolution de la régulation de l’offre de soins De la carte sanitaire au Territoire de santé Constat sur la carte sanitaire : perte d’efficacité de la carte sanitaire, trop grande complexité de la planification, enchevêtrement d’autorisations multiples, pas d’harmonisation dans les durées d’autorisation, rigidité des procédures. Ordonnance n° 2003-850 du 4 septembre 2003 portant simplification de l’organisation et du fonctionnement. IFCS le 29-09-08 Dr J. FERNANDEZ

IFCS le 29-09-08 Dr J. FERNANDEZ Ordonnance n° 2003-850 du 4 septembre 2003 portant simplification de l’organisation et du fonctionnement : les changements Simplifie et régionalise les démarches de planification Suppression de la carte sanitaire Le SROS devient l’outil unique de planification, toutes les autorisations sont déconcentrées au niveau des ARH Les "secteurs sanitaires" sont remplacés par des "territoires de santé" => Projet Médical de Territoire (PMT) Objectifs quantifiés Schéma régional unique (santé mentale, les soins palliatifs,…) Décloisonnement entre les acteurs de santé en unifiant les formules de coopération sanitaire entre établissements publics et privés : Le Groupement de Coopération Sanitaire (GCS) devient le cadre naturel des coopérations et des réseaux de santé IFCS le 29-09-08 Dr J. FERNANDEZ

SROS : Schémas Régionaux d’Organisation Sanitaire Les objectifs du SROS : (Extrait de l’article L 6121-1 Code de la santé Publique) il prévoit et suscite les évolutions nécessaires de l'offre de soins préventifs, curatifs et palliatifs afin de répondre aux besoins de santé physique et mentale. il vise à susciter les adaptations et les complémentarités de l'offre de soins, ainsi que les coopérations, il fixe des objectifs en vue d'améliorer la qualité, l'accessibilité et l'efficience de l'organisation sanitaire. il garantit l'articulation avec la médecine de ville et le secteur médico-social et social Le SROS est réexaminé au moins tous les cinq ans. IFCS le 29-09-08 Dr J. FERNANDEZ

IFCS le 29-09-08 Dr J. FERNANDEZ Circulaire d’orientation du 5 mars 2004 pour les SROS de troisième génération (2005-2010) Elle précise : les orientations ministérielles pour les territoires de santé, les projets médicaux de territoire, les modalités de concertation avec les établissements, les professionnels de santé, les usagers et les élus, les modalités d’organisation des plateaux techniques et des activités de proximité. IFCS le 29-09-08 Dr J. FERNANDEZ

SROS de troisième génération : Objectifs et principe d’organisation Optimiser l’accès au soins ; Adapter au niveau régional les priorités nationales de santé publique ; Passer d’une logique d’offre à une logique de prise en compte des besoins ; Mieux combiner les projets d’établissements et les projets de territoires de santé. Les principes d'organisation des politiques de santé publique : Qualité, sécurité, continuité et globalité des soins (préventifs, curatifs, palliatifs) Accessibilité géographique à l’information, en temps d’attente, en délais et financière. IFCS le 29-09-08 Dr J. FERNANDEZ

SROS de troisième génération : Les thématiques 7 grandes activités : – Médecine- chirurgie- soins de suite-rééducation et réadaptation fonctionnelle- urgence et permanence des soins- réanimation, soins intensifs, soins continus- imagerie médicale 5 priorités de santé : – Psychiatrie et santé mentale- cancer- insuffisance rénale chronique- soins palliatifs- prise en charge des patients traumatisés crâniens et blessés médullaires 3 priorités populationnelles : – Périnatalité, enfants et adolescents, personnes âgées 1 mode de prise en charge : HAD Thématiques facultatives et/ou interrégionales IFCS le 29-09-08 Dr J. FERNANDEZ

Les territoires de santé : Définition Le territoire est un espace géographique et populationnel pertinent pour l’organisation des soins pour lequel un objectif quantifié d’activité de soins est envisagé. Espace d’organisation des soins caractérisé par la logique de besoin, le principe de graduation des soins, la continuité et la globalité. Espace d’expression citoyenne aboutissant à une réflexion sur l’offre de services de bases à la population. Espace de concertation et de régulation conduisant à une évolution et adaptation des pratiques professionnelles, filières, réseaux… Le territoire implique l’élaboration d’un cahier des charges par niveau de prise en charge. IFCS le 29-09-08 Dr J. FERNANDEZ

Les territoires de santé : Les différents acteurs de santé Trois démarches distinctes et complémentaires en matière de territorialisation : Des territoires de santé pour l’organisation de l’offre, Des territoires pour la concertation avec les conférences sanitaires Des territoires de proximité pour l’accès aux soins. Niveau stratégique : principes et outils d’organisation de l’offre hospitalière • Identifier les différents acteurs de santé des territoires • Connaître les outils d’organisation de l’offre hospitalière • Définir une démarche stratégique

Les outils d’organisation de l’offre hospitalière Les objectifs quantifiés territoriaux Le projet médical de territoire (PMT) Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) IFCS le 29-09-08 Dr J. FERNANDEZ

Les objectifs quantifiés territoriaux Pour chaque territoire de santé les ARH définissent des objectifs quantifiés relatifs aux : Activités, Alternatives à l’hospitalisation, Equipements matériels lourds. Pour chaque établissement et titulaire d’autorisation, les objectifs quantifiés de l’offre de soins sont déclinés dans le contrat d’objectifs et de moyens. IFCS le 29-09-08 Dr J. FERNANDEZ

Les objectifs quantifiés : 3 Niveaux Niveau 1 (opposable) Précise les localisations géographiques : Appareils d’imagerie, filières de prise en charge, activités soumises à autorisation Définit le maillage et la gradation des soins et détermine les implantations et les filières de prise en charge. Niveau 2 (optionnel mais opposable) Accessibilité (temps d’accès, couverture horaire, permanence des soins). Définit ainsi l’organisation de l’accessibilité, grâce aux coopérations entre établissements. Niveau 3 (opposable) Les volumes d’activité (liste définie) : Obstétrique et urgence hors OQV. Définit les volumes d’activités à réaliser sur le territoire de santé pour atteindre un équilibre organisationnel. IFCS le 29-09-08 Dr J. FERNANDEZ

Le Projet Médical Territoire (PMT) Le PMT est une réponse aux besoins de la population élaborée en concertation avec les établissements et les professionnels. Régit par la circulaire 101 du 5 Mars 2004 relative à l’élaboration des SROS III IFCS le 29-09-08 Dr J. FERNANDEZ

Le Projet Médical Territoire PMT : Objectifs Contribuer à l’élaboration du SROS: Diagnostic partagé sur les besoins de santé du territoire, préconisations à destination de l’ARH Participer à la mise en oeuvre du SROS et à son évaluation Par une déclinaison opérationnelle sous la forme d’un plan d’actions Faciliter les contractualisations et les coopérations. Le PMT = proposition d’organisation territoriale des soins en lien avec le PRSP (prévention) IFCS le 29-09-08 Dr J. FERNANDEZ

Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens Contenu du contrat Le CPOM détermine les orientations stratégiques de l’ES. Le contrat fixe les objectifs en matière de sécurité des soins et d’amélioration de la qualité. Le contrat fixe les transformations d’activité et les actions de coopération. Le contrat prévoit des engagements en matière d’efficience. Le contrat fixe les objectifs quantifiés relatifs aux activités de soins. IFCS le 29-09-08 Dr J. FERNANDEZ

Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (C.P.O.M) CPOM et autres outils de planification Le PMT préalable CPOM Le projet d’établissement préalable au CPOM Le CPOM est obligatoire pour les EPS et les établissements privés Sanctions si : Défaut de réalisation des OQ. Non respect des engagements. Manquements graves aux dispositions législatives ou réglementaires ou aux obligations contractuelles IFCS le 29-09-08 Dr J. FERNANDEZ

SYSTEME DE SANTE La poursuite des réformes - Rapport P. RITTER - Commission Y. BUR - Commission G. LARCHER - Rapport A. FLAJOLET - Projet de loi PHPST

IFCS le 29-09-08 Dr J. FERNANDEZ Année 2007-2008 : De vastes chantiers pour réformer le système de santé 4 rapports clés : Rapport P. RITTER sur les Agences Régionales de Santé (ARS) ; Janvier 2008 Mission assemblée nationale Y. BUR : Rapport d’information sur les agences régionales de santé ; février 2008 Commission G. LARCHER sur les missions de l’hôpital ; Avril 208 Rapport A. FLAJOLET sur les disparités territoriales des politiques de prévention sanitaire ; 1 Projet de loi : Avant Projet de loi portant réforme de l’hôpital et des dispositions relatives aux patients, à la santé et aux territoires (PHPST) ; Septembre 2008 Et d’autres commissions à venir… Commission COUTY sur les missions et l’organisation des soins en psychiatrie et en santé mentale Et sans oublier les Etats Généraux de l’Organisation de la Santé (EGOS) : PODEUR-BERLAND IFCS le 29-09-08 Dr J. FERNANDEZ

IFCS le 29-09-08 Dr J. FERNANDEZ Pourquoi réformer le système de santé ? Les constats récurrents des rapports Dépenses de santé élevées sans pour autant garantir des soins efficients (RITTER, BUR, FLAJOLET) Insuffisance des réformes : (RITTER, LARCHER, BUR) Insuffisance de l’organisation institutionnelle et des outils de gestion ( RITTER, BUR, LARCHER) Défaut du pilotage du système de santé (RITTER, BUR, LARCHER) Cloisonnement des autorités (RITTER, BUR) Actions de prévention non coordonnées (RITTER, FLAJOLET) IFCS le 29-09-08 Dr J. FERNANDEZ

Réformer le système de santé : Sur quelles bases de réflexion Les dépenses de santé sont elles trop élevées au regard des résultats ? Les réformes antérieures sont elles insuffisantes ? Les limites du système de santé sont elles en lien avec des problèmes d’organisation institutionnelle et d’insuffisance d’outil ? Existe-t-il un cloisonnement des autorités ? IFCS le 29-09-08 Dr J. FERNANDEZ

Réformer le système de santé : Les dépenses de santé. Persistance d’inégalités géographique, social, générationnelle, d’accès aux soins (4 millions de personnes ayant des difficultés d’accès aux soins). Croissance des dépenses non maîtrisée : met en danger le système de santé. Problème d’efficience : Niveau de dépenses élevé (11% du PIB)/ Espérance de vie. IFCS le 29-09-08 Dr J. FERNANDEZ

IFCS le 29-09-08 Dr J. FERNANDEZ Réformer le système de santé : Les problèmes d’organisation institutionnelle Cloisonnement entre les structures et les acteurs : Un manque de lisibilité du système Une articulation insuffisante du système entre le niveau central et le niveau territorial : trop forte centralisation Une mauvaise intégration de la gestion des politiques de santé L’insuffisante professionnalisation et le manque de compétences pour piloter le système de soins Une participation limitée de représentants des citoyens dans le pilotage du système régional de santé. IFCS le 29-09-08 Dr J. FERNANDEZ

Réformer le système de santé : Défaut de pilotage Imprécision du partage des responsabilités entre l’Etat et l’Assurance maladie (domaine des pratiques professionnelles) et ARH (gestion des risques). Pilotage territorial du système de santé est mal coordonné entre services de l’Etat, de l’Assurance maladie et les ARH. Compétences enchevêtrées surtout dans le domaine de la prévention IFCS le 29-09-08 Dr J. FERNANDEZ

Réformer le système de santé : Cloisonnement des acteurs Cloisonnements multiples entre ville/hôpital, sanitaire/médico-social Cloisonnement des compétences avec des outils spécifiques à chaque autorité santé publique -> PRSP (préfet région) ; soins de ville -> PRAM (URCAM) ; secteur du soin -> SROS (ARH) ; secteur médico-social -> PRIAC programme interdépartemental d’accompagnement handicap (arrêté par le préfet de région et les schémas départementaux par les présidents du conseil général) IFCS le 29-09-08 Dr J. FERNANDEZ

IFCS le 29-09-08 Dr J. FERNANDEZ Réformer le système de santé : Des difficultés spécifiques dans chaque secteur Veille et sécurité sanitaire : dispersion des moyens entre départements et régions et Etat. Prévention et éducation à la santé : Moyens limités et défaut de coordination (GRPS et PRSP) Les soins de ville et les soins hospitaliers Assurance maladie dans le domaine médecine libérale/ ARH pour les soins hospitaliers -> difficultés de complémentarité des soins entre ville-hôpital Le secteur médico-social Organisation et financement des structures et services relèvent de la compétence de l’Etat et des conseils généraux. Nécessité d’une complémentarités entre médico-social et secteurs de soins. IFCS le 29-09-08 Dr J. FERNANDEZ

Réformer le système de santé : Outils insuffisants Pour la formation et la répartition sur le territoire des professionnels de santé Mauvaise répartition des professionnels sur le territoire ; EGOS et LARCHER Pour l’organisation de l’offre de soins hospitalière et médico-sociale ARH : réformes insuffisamment abouties au niveau des alternatives, de la reconversion d’une partie de l’offre sanitaire de court séjour vers le moyen ou long séjour. Pour l’allocation des ressources et d’action sur les comportements et les pratiques Dispositifs de financement variés (actes/libéraux ; T2A/MCO ; Dotation/médico-social). Dans tous ces dispositifs manque d’outils de contrôle des dépenses pour éviter les dérapages IFCS le 29-09-08 Dr J. FERNANDEZ

Les propositions de réforme : Dans le pilotage régional (RITTER)

Les Agences Régionales de Santé (ARS) Les orientations stratégiques Améliorer l’efficacité des politiques de santé Renforcer le caractère préventif des politiques de santé Mieux organiser la permanence des soins et la gradation des soins Améliorer la fluidité des parcours des patients Renforcer la territorialisation des politiques de santé Améliorer l’efficience du système de santé Mieux structurer et maîtriser l’offre ambulatoire Renforcer les restructurations et l’efficience hospitalière Recomposer l’offre hospitalière au profit du médico-social IFCS le 29-09-08 Dr J. FERNANDEZ

Les Agences Régionales de Santé (ARS) Le périmètre d’actions Prévention et l’éducation pour la santé La veille et la sécurité sanitaire et la gestion des crises sanitaires Les soins ambulatoires Les soins hospitaliers Le médico-social Les formations IFCS le 29-09-08 Dr J. FERNANDEZ

Les Agences Régionales de Santé (ARS) Dans l’avant projet de loi PHPST Compétences déclinées dans le PHPST Politique de santé publique Soins ambulatoires et hospitaliers Prise en charge et accompagnements dans les établissements et services médico-sociaux Professions de santé Déclinaison des missions en tenant compte des états de santé et des situations de handicap et de perte d’autonomie IFCS le 29-09-08 Dr J. FERNANDEZ

IFCS le 29-09-08 Dr J. FERNANDEZ Les Agences Régionales de Santé (ARS) Dans l’avant projet de loi PHPST (suite) Gouvernance des agences Dirigée par un directeur général Comporte un conseil de surveillance S’appuie sur une conférence régionale de santé Deux commissions de coordination des politiques respectivement dans le secteur de la prévention et dans celui des prises en charge et accompagnement médico-sociaux. Sous tutelle des ministres chargés de la santé, des personnes âgées, des personnes handicapés et de l’assurance maladie. Soumise au contrôle de la Cour des comptes IFCS le 29-09-08 Dr J. FERNANDEZ

IFCS le 29-09-08 Dr J. FERNANDEZ Les Agences Régionales de Santé (ARS) Dans l’avant projet de loi PHPST (suite) Projet régional de santé Définit les objectifs pluriannuels des politiques de santé au niveau de la région et de ses territoires de santé Les objectifs portent sur la politique de santé publique ; l’organisation de l’offre de services et l’amélioration de leur qualité de service de leur efficience ; les modalités d’amélioration des pratiques professionnelles ; la coordination et les complémentarités entre professionnels, les établissements et les services de santé et médico-sociaux IFCS le 29-09-08 Dr J. FERNANDEZ

IFCS le 29-09-08 Dr J. FERNANDEZ Les Agences Régionales de Santé (ARS) Dans l’avant projet de loi PHPST (suite) Déclinaisons particulières du projet régional de santé Schéma régional de santé publique Schéma régional d’organisation des soins Schéma régional de l’organisation médico-sociale Gestion du risque assurantiel en santé Territoires de santé et conférences de territoire IFCS le 29-09-08 Dr J. FERNANDEZ