Recherche pour la Sécurité des patients Cours préparatoire 8ème Séance Synthèse des acquis et pistes pour un approfondissement des connaissances en recherche pour la sécurité des Patients Mondher Letaief, MD, MPH 10 mars 2011

Résumé Au cours de cette dernière séance, nous essayerons d’aborder l’ensemble des questions et commentaires des participants, et de passer également en revue les séances précédentes. Nous allons vous proposer des moyens d’approfondir vos connaissances dans le domaine de la sécurité des soins, et vous aider à trouver des ressources utiles pour de futures recherches. Révision des messages-clés : Séances 1-7 1

Un concept original Corollaire 1 : Il n'est pas logique de punir des personnes qui commettent des erreurs Corollaire 2 : Vous pouvez réduire le nombre d’erreurs en améliorant le système

Culture de sécurité …Présente les cinq principaux attributs mentionnés ci-dessous, que les professionnels de santé s'efforcent de concrétiser par la mise en œuvre de solides systèmes de gestion de la sécurité. (1) Une culture où tous les travailleurs (y compris le personnel de première ligne, les médecins et les administrateurs) s’emploient à leur propre responsabilité ou sécurité, à celle de leurs collègues, des patients et visiteurs.

Culture de sécurité (suite) (2) [Une culture qui] place la sécurité au-dessus des objectifs financiers et opérationnels. (3) [Une culture qui] encourage et récompense l'identification, la communication et la résolution des problèmes de sécurité. (4) [Une culture qui] agit sur l'apprentissage organisationnel pour anticiper des accidents. (5) [Une culture qui] offre des ressources appropriées, la structure, et la responsabilité de maintenir des systèmes de sécurité efficaces.

Sécurité des patients : problème de santé publique (I) La sécurité des patients semble être un problème dans tous les pays Il est important de s’attarder sur les définitions afin que le message relayé soit le même En matière de sécurité des patients, les questions de performance humaine, de facteurs humains et de communication sont parmi les thèmes les plus récurrents

Sécurité des patients : problème de santé publique (II) Besoin de plus d'informations sur la fréquence des évènements indésirables et des erreurs enregistrées dans chaque pays selon des paramètres spécifiques La recherche est nécessaire pour : Identifier et décrire les problèmes de sécurité Tester et développer des solutions

Composantes

Recherche pour la sécurité des patients 5 domaines-clés en matière de recherche pour la sécurité des patients La sélection du type d’études dépendra du domaine Dépendra également des ressources disponibles Les études qualitatives et quantitatives sont appréciées Besoin de plus de méthodes d’évaluation des solutions Mais il reste encore à définir différents problèmes rencontrés, et de disposer de données nécessaires permettant de passer à l’action 8

Qu’essaie-t-on de mesurer ? (I) Les erreurs : L’échec d'une action planifiée qui devrait être achevée comme prévu, ou l’utilisation d'un plan inapproprié pour atteindre un objectif Erreurs latentes : défauts du système. Exemple : structures démunies, manque de personnel Erreurs actives : erreurs commises par le personnel de première ligne. Exemple : les erreurs de dosage 9

Qu’essaie-t-on de mesurer ? (II) Les évènements indésirables : dommages causés par les soins Les objectifs de sécurité : les erreurs de médication, les infections associées aux soins, les complications chirurgicales, les complications du dispositif de sécurité, les erreurs d’identification, les décès

4 méthodes fondamentales pour recueillir les données L’observation L’auto-évaluation (entretien et questionnaire) L’analyse Les preuves matérielles (examen des documents)

Méthodes de mesure Prospective Rétrospective Observation directe des soins prodigués aux patients Etude de cohorte Surveillance clinique Rétrospective Examen des dossiers (dossier médical électronique) Analyse des réclamations administratives Analyse des réclamations de négligence, de faute professionnelle Réunions sur la morbidité et la mortalité/autopsie Systèmes de signalement des évènements indésirables

Utilité relative des méthodes de mesure des erreurs Thomas & Petersen, JGIM 2003

Observation directe Efficace pour déceler les erreurs actives Offre données autrement indisponibles Pertinente Formation/Coûteuse Surcharge d’information Effet Hawthorne ? Biais rétrospectif ? Inefficace dans l’observation des erreurs latentes 14

Etude de cohorte / Surveillance clinique Pertinente pour décéler les événements indésirables Pratique pour tester l’efficacité des interventions destinées à réduire la fréquence d’évènements indésirables Peut être intégrée au système de soins Coûteuse Inefficace pour déceler les erreurs latentes

Examen du dossier médical Utilise des données facilement disponibles Courant Informations sur les évènements indésirables ne sont pas fiables Cher Renseignements insuffisants ou manquants Biais rétrospectif

Enquête auprès des fournisseurs Permet de déceler des erreurs latentes Données autrement indisponibles (?) La sagesse du grand nombre (?) Peut être exhaustive Biais rétrospectif (mauvais résultats = mauvais soins) Nécessite un taux de bonnes réponses

Analyse des réclamations de faute professionnelle Permet de déceler des erreurs latentes Diverses interprétations (patients, fournisseurs, avocats) Biais rétrospectif Biais des déclarations Source de données non standardisée

Le système de signalement et d’apprentissage Peut déceler les erreurs latentes Offre plusieurs perspectives dans le temps Peut être une procédure standard Biais des déclarations Biais rétrospectif

En résumé : Il existe plusieurs méthodes pour mesurer et comprendre les erreurs, et les événements indésirables. Chacune d’elles comporte des points forts, et des points faibles Plusieurs méthodes croisées entre elles peuvent améliorer la compréhension 20

2 types de solutions Solutions non identifiées Solution identifiée Tests Pré-post Essai clinique randomisé (contrôlé, double aveugle) Randomisation par bloc Solution identifiée Améliorer la fiabilité des pratiques afin de les rendre plus efficaces 21

Lieu d’intervention Patients Professionnels de santé Lieu de travail Système 22

Hiérarchie des résultats de recherche Revues systématiques Essais randomisés contrôlés Etudes de cohortes Etudes cas-témoins At pinnacle of hierarchy because they, legitimately, have the most internal validity – says nothing about their generalizability, applicability, practicality. Randomization is the tool to protect against measured AND unmeasured confounders « - Revues systématiques et essais randomisés contrôlés sont au sommet de la hiérarchie parce qu’il ont la validité interne la plus importante - Pas de problèmes avec leur généralisation et leur applicabilité pratique - La randomisation est l'outil de protection contre les facteurs de confusion mesurables et non mesurables » Etudes de cas ou de séries de cas Editoriaux et opinions d’experts 23

Essai clinique randomisé controlé Résultats fiables Contrôle de variables non mesurées Requiert l’acceptabilité/ équilibre doit être réalisé Pas idéal en terme d’efficacité Cher, besoin de plus de temps Pas bon pour les sous-groupes CONTROLE 24

Une forte intervention Une faible intervention 25

Interventions pour améliorer la sécurité des soins Nous avons encore beaucoup de choses à apprendre au sujet des interventions efficaces qui permettent d’améliorer la sécurité des soins Pour identifier ces interventions, il est nécessaire d’avoir des études bien conçues et menées à terme Il existe diverses formes d’interventions et procédures qui peuvent améliorer la sécurité des soins Une fois mises en œuvre, celles-ci devraient être évaluées 26

Facteurs de sécurité Dommages (résultats) Soins appropriés (processus défini de façon précise et claire) Formation Evaluer la mise en place d’une politique ou d’un programme Connaître le personnel impliqué (analyse) Utiliser la politique/programme de manière appropriée (observation directe) Culture de sécurité 27

Approche intégrée pour passer de la théorie à la pratique Mettre l’accent sur les systèmes (comment organiser le travail ?) plutôt que sur les soins de chaque patient Engagement des équipes interdisciplinaires locales pour assurer la réalisation du projet d’amélioration Création d'un support centralisé de travaux techniques Promouvoir une adaptation locale de l’intervention Créer un réseau de partenariats au sein de l’unité locale et du système global. 28

Institute for Healthcare Improvement (IHI) Modèle d’amélioration 29

Stratégie pour passer de la théorie à la pratique Pronovost, BMJ 2008 30

S’assurer que tous les patients reçoivent l’intervention L’étape finale et la plus complexe consiste à s’assurer que tous les patients reçoivent l’intervention de source fiable Les interventions doivent tenir compte du mode de travail de chaque hôpital, également de la culture et des ressources locales Les 4 “E” S’Engager Eduquer Exécuter Evaluer 31

Remarques finales Compétences supplémentaires bénéfiques Ethique de la recherche Expérience de recherche encadrée Proposition, identification des sources de financement D’autres possibilités d’apprentissage Ressources en ligne 32

Compétences supplémentaires bénéfiques Epidémiologie et biostatistique Gestion des données Méthodes de recherche Rédaction, diffusion des résultats 33

Protocole de recherche Thème de recherche Importance Conception Sujets Critères d’entrée Recrutement Variables Indice Résultats Questions statistiques Qualité et taille de l’échantillon 34

Gestion des données Définir les variables Créer une base de données sur l’étude, en y incluant un glossaire Saisir les données et corriger les articles Créer un ensemble de données pour l’analyse Sauvegarder et archiver les données 35

Méthodes de recherche Identifier les paramètres à mesurer Sélectionner de bons instruments Se poser de bonnes questions Rassembler les instruments pour l’étude Assurer la maintenance des instruments 36

Rédaction, diffusion des résultats Documents pour publication Présentations Communiqués de presse Politiques, protocoles, directives Propositions de subvention 37

Ethique de la recherche Principes de base Respect des personnes Bienfaisance Justice Comité d’Ethique/Institutionnel Autres considérations Quels sont les groupes de comparaison appropriés? Interventions à moindre coût Statut des collaborateurs 38

Expérience de recherche encadrée Un mentor est une personne qui ne s’arrête pas, jusqu’à ce que vous ayiez réussi! Le meilleur indice de la réussite scolaire Un seul mentor ou un comité de mentors 39

Proposition, identification des sources de financement Pratique en matière de rédaction de propositions Eléments de propositions Caractéristiques de bonnes propositions Qualité scientifique Qualité technique Réactivité Sources de financement de l’aide 40

Références Hulley S. et al. Designing clinical research. Lippincott Williams & Wilkins; 3rd edition (2006) AHRQ Patient Safety Network http://www.psnet.ahrq.gov   American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Project https://acsnsqip.org/login/default.aspx Joint Commission National Patient Safety Goals http://www.jointcommission.org/PatientSafety/NationalPatientSafetyGoals/ WHO Patient Safety www.who.int/patientsafety 41

Concevoir la recherche clinique Hulley S et al. Lippincott Williams & Wilkins 3ème Edition 42

http://www.psnet.ahrq.gov/ 43

http://webmm.ahrq.gov/ 44

http://www.acsnsqip.org/ 45

http://www. jointcommission http://www.jointcommission.org/PatientSafety/NationalPatientSafetyGoals/ 46

http://www.who.int/patientsafety/research/strengthening_capacity/classics/en/index.html 47

Questions ? 48

Evaluation des cours 49

Merci de votre attention