Les vigilances Talence - 6 décembre 2001 Fondation BAGATELLE Les vigilances Talence - 6 décembre 2001 Le prion : données récentes sur la transmission et principes généraux de prévention P. Parneix* * CCLIN SO Service - d'Hygiène Hospitalière - CHU de Bordeaux

Les encéphalopathies spongiformes subaiguës transmissibles (ESST) Le prion Pathologies Les encéphalopathies spongiformes subaiguës transmissibles (ESST) une incubation longue, une évolution constamment fatale, des lésions spécifiques du système nerveux central.

Le prion Chez l’Homme ESST Le KURU : Contamination par consommation des cerveaux des personnes décédées. Le Syndrome de Gerstmann-Straüssler-Scheinker. L'insomnie fatale familiale. La maladie d'Alpers. La maladie de Creutzfeldt-Jakob (MCJ).

Le prion Historique ESST 1920 - Creutzfeldt : Description du 1er cas. 1921 - Jakob : Description du 2ème cas. 1968 - Kirschbaum : Description des 150 cas recensés à cette date. 1985 - Premier cas lié à l'hormone de croissance (USA). 1986 - Apparition de l'encéphalopathie bovine spongiforme (GB).

Le prion Chez l’Animal ESST La scrapie (tremblante des ovins), L'encéphalopathie du chat, du vison, du guépard, "LA MALADIE DES VACHES FOLLES" Contamination par consommation de farine provenant de carcasses de moutons atteints de tremblante.

Le prion Agent responsable ESST Agent responsable Théorie du « Virino », 1970 : particule infectieuse pouvant se répliquer activement ou passivement, Facteur strictement protéique : les fractions infectieuses purifiées contiennent un seul composant identifiable, il s’accumule en quantité proportionnel au risque infectieux sans augmentation des ARN messagers, l’infectiosité est diminuée par les agents dénaturant les protéines et pas ceux dégradant les acides nucléiques.

Le prion Agent responsable ESST Agent responsable Le prion ou ATNC "small PROteinaceous INfectious particle" Prusiner 1982 Protéine Prion (PrP) qui existe sous deux formes normale PrPc et anormale PrPsc, PrPc : codé par un gène du chromosome 20, rôle inconnu.

Le prion ESST Agent responsable S. Prusiner Prix Nobel 1997 PrP PrPsc

Le prion Agent responsable ESST Agent responsable PrPsc (protéine infectieuse) : résistante à la protéinase K, différente seulement sur le plan structural de la PrPc, "transmissible" : théorie des protéines chaperonnes.

Le prion Agent responsable ESST Agent responsable Notion de barrière d’espèce : difficulté de transmission du prion d’une espèce à une autre, doses infectantes nécessaires très élevées : inoculation intracérébrale très efficace. Notion de susceptibilité génétique : Homozygotie plus fréquente du codon 129 du gène PrP, (Val/Val ou Met/Met), 100% de Met/Met pour la nMCJ.

Le prion Tissus infectants MCJ Tissus infectants Catégorie I : Infectiosité importante Système nerveux central, oeil. Catégorie II : Infectiosité moyenne Organes lymphopoiétiques, intestin... Catégorie III : Infectiosité faible LCR, gros troncs nerveux, poumons, foie, pancréas... Catégorie IV : Infectiosité non détectable Muscles squelettiques, urines, fécès, salive...

Classification des tissus par niveau d’infectiosité Le prion MCJ Classification des tissus par niveau d’infectiosité Catégorie 1 : Infectiosité de plus de 108 (DL50/g) Cerveau, moelle épinière. Catégorie 2 : Infectiosité de plus de 105,5 Organes lymphopoiétiques, intestin... Catégorie 3 : Infectiosité de plus de 104 LCR, nerfs périphériques, hypophyse.. Catégorie 4 : Infectiosité de plus de 102,5 Poumons, foie, pancréas, thymus... Catégorie 5 : Infectiosité inférieure ou égale à 101 Sang, lait, muscles squelettiques... Catégorie 6 : Aucune infectiosité Cheveux, tissus foetaux..

Formes de la maladie et transmission Le prion MCJ Formes de la maladie et transmission Formes sporadiques (85-90%), Formes familiales (5 à 10%), Formes iatrogènes (< 5%). Transmission inter-espèce. Transmission inter-humaine (?) : (Brown, 1998) : couple atteint de MCJ à 7 ans d ’intervalle, hasard = 2,1%.

Transmission iatrogène Le prion MCJ Transmission iatrogène Hormone de croissance, gonadotrophine. Instruments de neurochirurgie. Greffe de dure mère, de cornée, de tympan.

Transmission iatrogène - Cas mondiaux Le prion MCJ Transmission iatrogène - Cas mondiaux Hormone de croissance Gonadotrophine 130 cas Instruments : - Neurochirurgie - EEG stéréotaxique 4 cas 2 cas Greffes : - Cornée - dure mère 3 cas 110 cas Source OMS - 2000

Le prion MCJ Nombre de cas annuels probables ou certains de MCJ en France (1994-2001) 94 95 96 97 98 99 00 01 Sporadique 46 59 68 80 81 92 84 50 génétique 7 6 10 4 13 5 5 3 iatrogène 6 9 10 7 9 8 9 4 total 59 74 89 91 103 105 99 59 Incidence 0,98 1,23 1,48 1,38 1,72 1,75 1,65 - Source InVS - 1er octobre 2001

Transmission par voie sanguine Le prion MCJ Transmission par voie sanguine Pour : Reproductibilité expérimentale : transmission de l’ESB à 1 mouton (sur 19 inoculés) par transfusion du sang d’un mouton en phase précoce d’incubation (Houston, 2000). Contre : Formes cliniques, Classifications.

MCJ et risque professionnel Le prion MCJ MCJ et risque professionnel Neurochirurgiens Anatomopathologiste Autres médecins Techniciens de laboratoire Dentistes Infirmières Aide-soignantes 2 cas 1 cas 3 cas 4 cas 9 cas

Le prion MCJ MCJ et risque professionnel : Enquête cas-témoins européenne (1993-1995) 32 (8,1) MCJ N (%) Témoins Personnels de santé Autres professions Total 365 (91,9) 397 (100) 35 (8,7) 180 (91,3) 404 (100) RR = 0,92, NS Van Duijn et col, 1998

Épidémie d’ESB au Royaume-unis et en France Le prion ESB Épidémie d’ESB au Royaume-unis et en France Nombre de cas Années

Cas de nMCJ au Royaume-unis et en France Le prion nMCJ Nombre de cas Cas de nMCJ au Royaume-unis et en France Années

Le prion Bilan et prospective nMCJ Bilan et prospective Au 1er octobre 2001 : 98 cas en Grande-Bretagne (+ 8 cas suspects), 1 cas en Irlande, 4 cas en France. Les projections : entre 63 cas et 136 000 en Grande-Bretagne (2040), exposition française = 5% de celle Britannique (3 à 7 000 cas ?).

Deux pathologies liées Le prion ESB et nMCJ Deux pathologies liées L’agent causal est identique : quatre types de PrP différents en western-blot (Collinge, 1996) : type 1 et 2 : MCJ sporadiques et iatrogènes, type 3 : MCJ iatrogènes, type 4 : n MCJ et ESB.

Deux pathologies liées Le prion ESB et nMCJ Deux pathologies liées Un lien chronologique troublant : ESB en 1985 puis nMCJ en 1994 (compatible avec une incubation de type périphérique), Une voie de transmission rationnelle : orale par ingestion de tissus hautement infectieux contaminants les viandes, transmission orale de l’ESB prouvée par expérimentation animale.

Épidémie d’ESB au Royaume-Unis et en France Le prion ESB Épidémie d’ESB au Royaume-Unis et en France Nombre de cas 07/88 08/89 Années

MCJ sporadique et risque chirurgical Le prion MCJ MCJ sporadique et risque chirurgical 153 (80,1) MCJ N (%) Témoins Chirurgie Pas de chirurgie Total 38 (9,8) 191 (100) 530 (69,5) 233 (30,5) 763 (100) RR = 1,71, p = 0,007 Collins et col, 1999

Risque lié au mauvais nettoyage : Le prion MCJ et chirurgie Quel risque ? Risque lié au mauvais nettoyage : persistance de matière protéique sur les dents et les articulations des instruments malgré un lavage par ultrasons (Dringer, 1998), Arguments expérimentaux : transmission au hamster de l’agent de la scrapie par des instruments d’odontologie contaminés (Ingrosso, 1999).

Le début de la sécurité sanitaire Le prion MCJ et risque nosocomial Le début de la sécurité sanitaire Sang contaminé, Hormone de croissance et Maladie de Creutzfeldt-Jakob (MCJ), MCJ et risque chirurgical : la première pierre d’une culture de sécurité sanitaire dans les établissements de santé,

Risques lié aux greffes Le prion nMCJ Risques lié aux greffes Fonction de 5 facteurs (D. Dormont) : nature de l'organe prélevé, stade de la maladie du donneur, processus de sélection des donneurs, nature de l'acte chirurgical de greffe, nature des procédés physiques ou chimiques applicables au greffon. Recommandations : exclusion du don des sujets à risque.

Le début de la sécurité sanitaire Le prion MCJ et risque nosocomial Le début de la sécurité sanitaire Circulaire n° 45 du 12 juillet 1994 puis n° 100 du 11 décembre 1995, Une révolution culturelle difficile : ciblage des patients à risque, traçabilité des actes, séquestration voire destruction du matériel, remise en cause de l’opportunité de certains actes invasifs, Un nouveau texte à venir...

Le début de la sécurité sanitaire Le prion MCJ et risque nosocomial Le début de la sécurité sanitaire Circulaire n° 138 du 14 mars 2001 relative aux précautions à observer lors de soins en vue de réduire les risques de transmission d’agents transmissibles non conventionnels, Circulaire n° 139 du 14 mars 2001 relative à la prise en charge des personnes atteintes d’encéphalopathies subaiguës spongiformes transmissibles.

La nouvelle circulaire MCJ Le prion MCJ et risque nosocomial La nouvelle circulaire MCJ une incitation, à performances égales, vers l’usage unique, la prise en compte du nouveau variant, des mesures plus strictes mais plus ciblées, une évolution de l’usage des désinfectants, une obligation de traçabilité, des moyens alloués.

Niveau de risque des patients Le prion Prévention du risque nosocomial Niveau de risque des patients Patient sans risque particulier : potentiellement à risque de nMCJ, Patient à risque : traitement par hormone de croissance extractive, antécédents familiaux d’ESST, exploration neurochirurgicale (dure-mère) avant 1995, Patient suspect ou atteint.

Niveau de risque des patients Le prion Prévention du risque nosocomial Niveau de risque des patients Patient suspect ou atteint : présence, d'apparition récente et d'évolution progressive sans rémission, d'au moins un signe clinique neurologique* associé à des troubles intellectuels** ou psychiatriques*** et après élimination de toute autre cause. Le diagnostic ne peut être confirmé que sur les résultats d’un examen neuropathologique. * Myoclonies, troubles visuels, troubles cérébelleux, troubles pyramidaux, troubles extrapyramidaux, ataxie, chorée, dystonie, symptômes sensitifs douloureux persistants, épilepsie, mutisme akinétique. ** Ralentissement psychomoteur, démence. *** Dépression, anxiété, apathie, comportement de retrait, délire. .

Niveau de risque des actes Le prion Prévention du risque nosocomial Niveau de risque des actes Effraction ou contact prolongé avec un tissus à risque : système nerveux central (hypophyse, dure-mère et LCR), œil et nerf optique, formations lymphoïdes organisées : rate, ganglions lymphatiques, amygdales, appendice, plaques de Peyer et formations équivalentes du tube digestif.

Procédés d’inactivation des prions Le prion Prévention du risque nosocomial Procédés d’inactivation des prions Groupe I : procédés inefficaces : chaleur sèche*, éthanol*, formaldéhyde*, glutaraldéhyde* eau bouillante, oxyde d’éthylène, peroxyde d’hydrogène, Groupe II : procédés d’efficacité partielle : acide peracétique, hypochlorite de sodium, autoclavage à 121°C pendant 30 mn.

Procédés d’inactivation des prions Le prion Prévention du risque nosocomial Procédés d’inactivation des prions Groupe III : procédés d’efficacité importante: hypochlorite de sodium (6° Chl) pendant 1 heure (A), soude (1 M) pendant 1 heure (B), autoclavage à 134° C pendant 18 mn, Groupe IV : procédés d’efficacité maximales : A ou B puis autoclavage à 134° C pendant 1 h, Groupe V : Destruction

Traçabilité et sécurité sanitaire Le prion Prévention du risque nosocomial Traçabilité et sécurité sanitaire Si cas avéré nécessité de : retrouver tous les actes invasifs au cours des 6 mois précédents, de tracer à chaque fois les 5 premiers patients exposés au même dispositifs, pas de conduite à tenir vis à vis du patient en l’état actuel des connaissances. Nécessité de séquestrer tout dispositif invasif utiliser chez un patient suspect : destruction si atteint ou impossibilité d’infirmer le diagnostic de MCJ.

Le prion Conclusion une pathologie encore mal connue, MCJ Conclusion une pathologie encore mal connue, une nécessité de prendre en compte le risque : principe de précautions, sécurité sanitaire. une opportunité d’amélioration des pratiques : réflexion sur la gestion des actes invasifs, organisation de la nosocomiovigilance.