Infections streptococciques et infections des tissus mous Renaud Verdon Unité de Maladies Infectieuses CHU de Caen cours PI 0506

Plan Rappel microbiologique Infections dues à S. pyogenes (=SBGA) Infections à entérocoques Autres infections streptococciques Fasciite nécrosante et gangrène gazeuse cours PI 0506

Streptocoques (1) CG +, chaînettes Espèces définies par degré homologie ADN Homme = réservoir natural de nombreux streptocoques avec portage: nasopharyngé digestif moins souvent cutané Historiquement: hémolyse sur gélose (alpha, bêta, gamma) antigènes de surface réagissant avec immun-sérums; groupes de Lancefield: A, B, C, D, G (A-H, K-T) en pratique ces classifications ne sont pas parfaitement superposables et cohérentes entre elles cours PI 0506

Streptocoques (2) S. pyogenes: Streptocoque bêta-hémolytique du groupe A (SBGA) S. agalactiae: Strepto B S. mitis, salivarius, mutans, sanguis, parasanguis, …: « viridans », dits non groupables S. bovis S. bovis et S. gallolyticus: groupe D Attention entérocoques sont un genre à part: Enterococcus faecium, E. faecalis, etc… cours PI 0506

Facteurs de virulence streptococciques Résistance à la phagocytose: Protéine M (variations de virulence selon le type de protéine M) encapsulation (certaines souches) Toxines (scarlatine, toxines du choc toxique streptococcique) Enzymes: hyaluronidase, streptolysines, etc… cours PI 0506

SBGA Pharyngites et angines Syndromes post-streptococciques Erysipèle Fasciite nécrosante cours PI 0506

Pharyngites et Angines (causes microbiologiques) Virus respiratoires conventionnels Streptocoque bêta hémolytique du groupe A: 25 à 40 % chez l’enfant 10 à 25 % chez l’adulte Autres streptocoques (B, C, F, G) rarement Corynebacterium diphteriae Enterovirus (Coxsackie et herpangine), HSV (primo-infection) EBV Treponema pallidum (sémio spécifique) association fuso-spirillaire (sémio spécifique) cours PI 0506

Pharyngites - Angines définitions: pharyngite= inflammation de l’oropharynx (piliers antérieurs amygdales jusqu ’à paroi postérieure du pharynx incluse) angine= inflammation aiguë des amygdales causes, investigations, traitement et prise en charge identiques, hormis quelques cas particuliers (diphtérie, mononucléose infectieuse) le risque de RAA est devenu très faible et cette donnée épidémiologique a profondément modifié la prise en charge des angines et pharyngites dans les dernières années Portage SBGA pharyngé : environ 5 % pop générale cours PI 0506

Formes cliniques Erythémateuse: causes: toutes Erythémato-pultacée: causes: toutes; plus souvent streptococcique Pseudo-membraneuse: causes: MNI, diphtérie Ulcéreuses et ulcéro-nécrotiques: causes: association fuso-spirillaire, chancre syphilitique, hémopathie maligne Vésiculeuse: causes: virales (primo-infection HSV, Coxsackie A=herpangine) cours PI 0506

Angine streptococcique forme typique Surtout chez l’enfant d’âge scolaire (rare avant 3 ans) début rapide (quelques heures) voire brutal: malaise général, fièvre (39°C), signes fonctionnels pharyngés douleur pharyngée (angor=serrement), odynophagie, otalgie Durée d’évolution quelques jours examen physique: angine érythémateuse ou érythémato-pultacée adénopathies sous-angulo-maxillaires diagnostic: score clinique test de diagnostic rapide culture prélèvement de gorge cours PI 0506

Score de Cantor-Mc Isaac score prédictif de pharyngite à St. pyogenes ; plusieurs autres scores critères fièvre > 38°C 1 adénopathies sous-angulo-maxillaires 1 amygdales augmentées de volume ou avec enduit pultacé 1 absence d’une toux 1 3 à 14 ans 1 plus de 45 ans -1 interprétation: 0-1: p identique à pop.générale 2-3: p < 50% 4-5: p 50 à 75 % cours PI 0506

Conduite à tenir face à une angine ou une pharyngite TDR -; pas d ’explo sauf cas particulier TDR + traitement antibiotique éradiquant le St. pyogenes: péni V 1 M UI x 2 / j 10 j amoxi 1 g x 2/ j 6 j azithromycine 500 mg / j 3 j (nécessité écouvillonage pour étude sensibilité car résistance aux macrolides en cours d’augmentation) traitement symptomatique (antalgiques, antipyrétiques) cours PI 0506

Syndromes post-streptococciques RAA Glomérulo-néphrite Erythème noueux cours PI 0506

RAA (1) Incidence devenue très faible (15-30 cas par an en métropole); ne pas négliger si DOM-TOM ou PED Risque 1 à 3 % post-angine non traitée, le délai de mise en route de l’antibiothérapie n’augmente pas le risque Physiopathologie: réaction auto-immune stimulée par épitopes streptococciques (homologies moléculaires avec tissu hôte) Polyarthrite typiquement fugace, migratrice, touchant les grosses articulations Cardite (3 tuniques), souvent après plusieurs poussées inflammatoires; pronostic surtout lié aux valvulopathies. Chorée de Syndenham: syndrome choréo-athétosique cours PI 0506

RAA (2) Diagnostic reposant sur association de critères majeurs (signes cliniques ci-dessus) + critères mineurs (syndrome inflammatoire inexpliqué par ailleurs et terrain à risque) + preuves récentes d’infection streptococcique (Clinique, ASLO) TT: corticothérapie ou salicylés selon gravité La quasi disparition en métropole a fait disparaître la règle du tt anti-streptococcique de toute angine ou pharyngite (en cours jusqu’en 2002) cours PI 0506

GN post-streptococcique 10-20 j après infection cutanée Fièvre, nausées, oedèmes, hématurie Protéinurie modérée, confirmation de l’hématurie, insuffisance rénale pfs sévère Preuve récente de l’infection (clin + ASLO), consommation du complément (CH50 + C 3) Evolution favorable avec repos et tt symptomatique (RSS, etc…) cours PI 0506

Erythème noueux Dermo-hypodermite nodulaire aiguë Face extension membres (inf stt), évoluant selon les teintes de la biligénie, douleurs, aspect contusiforme, arthralgies associées Diagnostic clinique Nombreuses cause: Inf streptococcique récente (pas seulement strepto A) Primo-inf tuberculeuse Sarcoïdose Médicaments, etc… cours PI 0506

Infections cutanées streptococciques Impétigo (plus svt strepto A que staph doré) Erysipèle (Strepto a, bcp plus rarement S. aureus) Fasciite nécrosante (strepto A, parfois autres germes) cours PI 0506

Rappels anatomiques et terminologiques Epiderme couche cornée kératinocytes Dermohypodermite bactérienne=érysipèle Pas d’atteinte de l’aponévrose superficielle Derme Dermohypodermite bactérienne nécrosante Nécrose du tissu conjonctif et adipeux Pas d’atteinte de l’aponévrose superficielle Hypoderme Fascia superficialis Fasciite nécrosante Nécrose de l’aponévrose superficielle Aponévrose superficielle Muscle cours PI 0506

Erysipèle (1) Streptocoque bêta hémolytique du groupe A (S. pyogenes) Incidence élevée (environ 100 / 100000 hab / an) Siège: membres inférieurs membres supérieurs face Porte d’entrée: intertrigo, ulcère cutané, plaie chronique, (foyers à distance rares) Facteurs favorisants: lymphoedème, insuffisance veineuse, cours PI 0506

Erysipèle (2) début brutal, fièvre élevée, frissons douleur localisée, apparition rapide de l’érythème qui s’étend en quelques heures lymphangite et adénopathie satellite pas de signes de sepsis grave signes biologiques d’infection bactérienne pas de test diagnostique écho-doppler: Aucun intérêt diagnostique Intérêt pour éliminer une phlébite dans des présentations cliniques inhabituelles; pas de phlébite associée à l’érysipèle sauf facteur de risque notable de phlébite cours PI 0506

Erysipèle traitement antibiotique: traitement de la porte d’entrée: Péni G 10 –20 M UI / j IV en 4 injections alternative: amoxicilline, pristinamycine, glycopeptides Relais per os dès qu’apyrexie obtenue - durée 10 à 15 j traitement de la porte d’entrée: Intertrigo (pied d’athlète): antisepsie, chaussures aérées, azolés anti-candida locaux (poudre, crème) jamais d’AINS lutter contre lymphoedème (contention, si besoin) cours PI 0506

Entérocoque cours PI 0506

Infections à entérocoques (1) Genre différent des streptocoques; anciennement appartenaient à Strepto groupe D Enterococcus faecalis (80% des cas), faecium sont les 2 espèces les plus fréquemment rencontrés en clinique humaine Problème principal: reconnaître la pathogénicité d’une souche isolée d’un prélèvement HC + avec endocardite: caractère pathogène certain Pus (péritoine par ex): caractère pathogène discuté, très souvent en association à un autre germe en pratique, avis spécialisé souvent nécessaire cours PI 0506

Infections à entérocoques (2) Pas de particularité clinique des infections à entérocoques; de nombreuses localisations sont possibles: endocardite, infection urinaire, arthrite, infection de plaie Problème des infections à entérocoques résistants à la vancomycine, fréquent aux USA; limité en France La particularité des infections streptococciques tien surtout à leur traitement: cours PI 0506

Infections à entérocoques (3) CMI x 10 à 100 vis-à-vis péni G vs streptocoques résistants naturellement aux aminosides Mais association péni + genta synergique: Résistance aminoside bas niveau Résistance aminoside haut niveau Sensibilité habituelle aux glycopeptides En pratique: endocardite péni G + genta pendant toute la durée du tt autres loc: amoxicilline 100 à 200 mg/kg/j suffit Il est indispensable de savoir élargir le spectre à d’autres germes possiblement associés qui pourraient ne pas avoir été détectés: par exemple, péritonites (tt prenant en compte également les entérobactéries et les anaérobies) cours PI 0506

Streptocoques du groupe D cours PI 0506

Streptococcus gallolyticus Flore digestive Responsable d’endocardite Association épidémiologique « endocardite à S. gallolyticus et tumeur colique » cours PI 0506

Streptocoques non groupables cours PI 0506

Streptocoques non groupables Groupe « viridans »: S. mitis, S. sanguis, S. parasanguis, S. salivarius. Plaque dentaire, carie dentaire Endocardites avec porte d’entrée dentaire Autres: S. anginosus, S. constellatus Flore digestive Parfois observés dans des complications de pathologie digestive: diverticulite, péritonite, angiocholite, etc… cours PI 0506

Infections graves des tissus mous Erysipèle: infection dermo-hypodermique Nosologie complexe des infections graves des tissus mous: cellulite, cellulite nécrosante érysipéle grave fasciite nécrosante gangrène gazeuse gangrène synergistique cours PI 0506

Fasciite nécrosante (1) lésion inflammatoire cutanée apparaissant comme un placard érythémateux douleur anormalement intense aggravation par AINS localisations: membres, cou, face, pelvis, ... apparition secondaire de lésions érythémateuses, cyaniques, mal limitées, extensives association à des signes de gravité: hypovolémie, agitation, puis choc septique cours PI 0506

Fasciite nécrosante (2) diagnostic clinique biologie standard: signes d ’infection avec ou sans conséquences du sepsis sévère prélèvements locaux: écouvillonage d ’un suintement, ponction d ’une phlyctène, injection-réaspiration de sérum physiologique hémocultures imagerie: écho peu contributive (pas de collection) IRM / TDM: ne doivent pas retarder le tt cours PI 0506

Fasciite nécrosante (4) Biologie CPK (myonécrose associée) Bactériologie Ponction sous-cutanée, écouvillonnage, ponction de phlyctènes, cultures de biopsies ou fragments per opératoires Histologie Nécrose des fascias superficiels avec infiltrats de polynucléaires, œdème du derme profond, de l’hypoderme et du fascia superficiel, nécrose de l’aponévrose superficielle cours PI 0506

Fasciite nécrosante (5) Imagerie IRM: ne doit pas retarder la prise en charge Radiologue expérimenté Injection de gadolinium Altération de la graisse sous cutanée (collections liquidiennes) Altération des fascias profonds (hypersignaux en T2, renforcement par le gadolinium) Myosite Abcès Capable de différencier les formes médicales des formes chirurgicales Radiographie standard, Échographie et Scanner cours PI 0506

Diagnostic différentiel avec érysipèle Pas de difficulté avec l ’érysipèle standard Savoir qu ’un érysipèle sur terrain particulier (lympoedème, artérite, myxoedème) peut s’accompagner de phlyctènes +/- hémorragiques Signes devant faire évoquer la fasciite nécrosante: anesthésie, sepsis grave, choc septique, … Surveillance +++, avis expérimenté cours PI 0506

Gangrène gazeuse = myonécrose à Clostridium tissus touchés: muscle, fascia, peau circonstances: plaie infectée, IM, chirurgie septique (TD, gynéco) incubation= quelques heures douleur peau oedématiée devenant noirâtre, froide, avec phlyctènes, et crépitation (air RX) signes de sepsis grave germes: Clostridium spp cours PI 0506

Microbiologie de la fasciite nécrosante: SBGA principalement Streptocoque bêta-hémolytique du groupe A Facteurs de virulence impliqués dans la suppuration, la nécrose tissulaire, la dissémination hématogène, choc toxique Forme classique de fasciite nécrosante Membres Secondaire à une plaie minime Signes locaux marqués Syndrome de choc toxique Fasciite de la face (mixte) Staphylocoque doré Seul ou en association avec le streptocoque cours PI 0506

Microbiologie de certaines fasciites nécrosantes et des gangrènes gazeuse Anaérobies Face: Peptostreptococcus, Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium Partie inférieure du corps: Clostridium, Bacteroïdes Gaz en abondance dans les fascias et les muscles, myonécrose (traumatisme non pénétrant) Gangrène de Fournier: bulle ou zone de nécrose du périnée avec œdème considérable Entérobactéries, Pseudomonas, entérocoques Flores mixtes Fasciites spontanées secondaires à des cancers digestifs cours PI 0506

Principes de prise en charge des fasciites nécrosantes Faire le diagnostic: Signes locaux: œdème, bulles, cyanose, douleur Signes généraux: syndrome de réponse inflammatoire systémique, syndrome septique sévère, choc septique Évaluation rapide des lésions conjointement avec un chirurgien Traitement symptomatique de l’état septique Traitement antibiotique (adjuvant de la chirurgie) Évaluation chirurgicale cours PI 0506

Antibiothérapie des fasciites nécrosantes et infections des tissus mous Traitement antibiotique Membres et face (streptocoque A): pénicilline G + clindamycine ou rifampicine Abdomen / périnée: (Clostridium, Bacteroides, Entérobactéries): uréidopénicilline + métronidazole + aminoside cours PI 0506

PAS DE GUERISON SANS EXCISION TOTALE DES LESIONS Traitement chirurgical des fasciites nécrosantes et des infections graves des tissus mous? Traitement chirurgical Signes généraux de sepsis Apparition de signes locaux inquiétants malgré un traitement antibiotique adapté Décision prise après examens soigneux répétés Délimiter les lésions au marqueurs Au moindre doute: excision des tissus nécrosés et dévitalisés puis parage et excision quotidiens Ni pus ni collection mais aspect verdâtre des tissus Rechercher des fusées aponévrotiques PAS DE GUERISON SANS EXCISION TOTALE DES LESIONS cours PI 0506