DEMANDE DE LICENCE 2009/2010 RENSEIGNEMENT GÉNÉRAUX Nom : Prénom : Date et lieu de naissance : Adresse : Mail : Téléphone : Profession : Cylindrée de la moto : Participation aux courses : OUI NON Nom de la mutuelle ou de l’assurance complémentaire : Signature : AUTORISATION PARENTALE (Pour les moins de 18 ans) Je soussigné(e) …………………..demeurant à …………………………………….. agissant en qualité de père, mère, tuteur ou tutrice (rayer les mentions inutiles) autorise mon enfant …………………… né(e) le ……………. à prendre part aux compétitions motocyclistes ou à son initiation réglementées par la fédération UFOLEP et organisées par ses clubs affiliés. Par la présente, je déclare dégager entièrement la responsabilité des clubs organisateurs de compétitions auxquelles mon enfant pourrait participer en cas d’accident. Fait à ………………………………… le ……………….. Signature :

Pour la pratique du motocross initiation et compétition. PIÈCES À FOURNIR Photocopie du certificat d’aptitude à la compétition motocycliste (CASM) ou permis de conduire moto correspondant à la cylindrée de la moto pilotée si vous pouvez justifier la possession d’une licence 2008 ou 2007. Si vous ne possédez aucun de ces permis, votre licence ne pourra être validé, sauf pour les jeunes pilotes de – 12 ans car entraînement en présence du moniteur. 1 photo d’identité. 4 enveloppes timbrées à votre nom et adresse. l’attestation assurance APAC ci jointe avec votre acceptation pour les garanties de base et la souscription éventuelle d’une option (une notice d’information APAC peut être consultée auprès des responsables de l’association), en cas de non acceptation veuillez nous contacter. Un chèque à l’ordre de A.M.V.Belleville de 75€ pour une souscription avec garantie assurance APAC de base ou de 95€ pour une souscription avec garantie assurance APAC option 3 ou de 96€ pour une souscription avec garantie assurance APAC option 1 ou de 102€ pour une souscription avec garantie assurance APAC option 2 Un certificat médical daté de moins de 2 mois. (voir modèle ci-dessous) CERTIFICAT MÉDICAL Pour la pratique du motocross initiation et compétition. Je soussigné docteur …………………………………….. certifie après avoir examiné M. ……………………………………… que son état de santé lui permet de pratiquer le motocross et que son calendrier antitétanique est à jour. Date de l’examen : Cachet et signature du médecin : La licence UFOLEP est valable du 1er septembre de l’année en cours au 31 août de l’année suivante + 2 mois de post garantie pour les renouvellements. A retourner rempli avec les justificatifs A.M.V. ouverture terrain : demandés à l’adresse suivante : autorisation préfectorale pour mercredi ,samedi, dimanche, jour férié Stéphanie ROIGNOT de 9h à 18h Le Village l’actualité du club sur : 01390 Rancé amvbelleville.moto-blog.com Tel 06 24 48 73 79 ou 06 10 26 36 63