Polypathologies Inobservance et Compagnie…

CONTEXTE Mme C. 59 ans, suivie par mon MG(en fait par les internes chaque semestre), est vue chaque mois à domicile. ACDTS: BPCO compliquée d’insuffisance respiratoire chronique, sous 1,5L d’O2 à domicile Diabète de type 2 insulinoréquérant Hypercholestérolémie HTA Artérite des MI stade IV, avec pontage vasculaire ilio-fémoral gauche il y a 15 ans, amputation du 2ème orteil du pied droit Passage en OAP en 1998 Mélanome nasal opéré en 2002 Glaucome angle fermé de l’œil G opéré Hernie hiatale Patiente sous tutelle pour…

CONTEXTE Patiente présentée comme « inobservante », «irresponsable », « limite b. » 1ère visite(le 21/07/08): ¼ d’heure, le MG m’attend en bas dans la voiture.

CONTEXTE Dernière ordonnance apparaissant dans le dossier: Torental LP 400mg 1/j Neurontin 300mg 1/j Coversyl 2mg 1/j Stablon 12,5mg 1/j Préviscan ¾ cp/j Tahor 10mg 1/j Rivotril 8 gouttes/j Umuline NPH 0-0-18 UI Ventoline Innovair 1b-0-1b

Examen clinique Interrogatoire: Patiente sort d’une hospitalisation de 3 semaines pour une cure d’illoprost Depuis sa sortie: persistance d’une suppuration et douleur de D3 pied D. Morphine efficace mais pas de traitement depuis 1 mois Diabète mal équilibré le matin sous Umuline NPH: 0-0-18 Doit revoir l’endocrinologue…mais date? IRC sous O2 à domicile Doit revoir le pneumologue…mais date?

Examen clinique Clinique (5 minutes, le MG, dans sa voiture, vient d’appeler): TA: ? (problèmes techniques, 1ère expérience de la prise de TA manuelle, stress) 3ème orteil pied D: Inflammatoire douloureux spontanément et à la palpation Suppuration Auscultation pulmonaire Diminution diffuse des MV

Conduite tenue Reconduction traitement antalgique Skenan LP 10: 1-0-1 Sevredol 10 si besoin Appel service de chirurgie vasculaire(Dr L.) ATBT? Chirurgie? Revient de vacances cette semaine, recontacte la patiente.

1er contact et impressions Précipitation: Polypathologies Problèmes aiguës(douleur, surinfection) Absence total de suivi -¼ d’heure très largement insuffisant !!! -sentiment de frustration et mauvaise prise en charge

Visites suivantes (imposées seulement 1 fois/mois par le MG) 22/08/08: (¼ d’heure) Orteil, après 15 jours de pyostacine prescrit par le Dr L. Toujours aussi inflammatoire et douloureux Suppurations moindres Dr L la revoit le 26/09 pour éventuelle amputation, INR pré-op contrôlé par lui. Reconduction morphine, arrêt pyostacine consultation le 22/09 avant RDV chirurgie

Visites suivantes (imposées seulement 1 fois/mois par le MG) 22/09/08: demande formulée auprés du MG d’une visite prolongée Je refais le point entièrement. AOMI: Arrêt des douleurs sans morphine, aspect local moins inflammatoire, écoulement plus propre Arrêt morphine Consultation le 26/09/08 avec Dr L. pour programmation amputation.

Visites suivantes (imposées seulement 1 fois/mois par le MG) Diabète: Carnet tenu à jour: 1.6g/L le matin, 2g/L le soir Pas de consultation endocrino, ni FO, ni bilan bio, ni écho cœur ou doppler des TSA Bilan bio complet Hôpital de semaine pour refaire le point et compléter les examens complémentaires(écho, FO…) Rajout insuline le matin: Umuline NPH: 6-0-18 depuis très très longtemps!!

Visites suivantes (imposées seulement 1 fois/mois par le MG) comorbidités: Pas de tabac P 53kgs, IMC? : régime alimentaire peu calorique, sédentaire(BPCO) Dernier bilan LDL janvier 2008: correct < 1g/L Nouveau bilan lipidique complet Remise d’une fiche de régime alimentaire(dyslipidémie) HTA 170/80 Augmentation coversyl à 4mg/j après réalisation du bilan(créatinine) à me communiquer

Visites suivantes (imposées seulement 1 fois/mois par le MG) Insuffisance respiratoire chronique sous O2, ventoline, innovair: Dyspnée de repos sans bronchospasme ni foyer à l’auscultation Pneumologue référent: Dr B. Aurait prévu un HDJ avec EFR/GDS art/RP.. mais pas de date. Je ne change rien sur le plan thérapeutique Rentre en contact avec lui après amputation.

Visites suivantes (imposées seulement 1 fois/mois par le MG) Suivi: La revois fin septembre: Après consultation Dr L. Avec les résultats biologiques

Visites suivantes fin septembre 2008 AOMI: Amputation prévue la semaine du 20/10/08 Résultats biologiques: HbA1c: 8% conseils RHD renouvelés insuline déjà augmentée. HDS programmé µAlbuminurie: 300 mg/24h coversyl déjà augmenté LDLc > 1.4 g/L augmentation Tahor à 20mg/j

Visites suivantes fin septembre 2008 IRC: Voir après amputation Prochaine visite: Par le prochain interne, après transmission orale et écrite.

Questions posées Polypathologie: Inobservance: Inégalités de soins: « par quel bout commencer ?» Inobservance: Le patient seul fautif? Inégalités de soins: Conditions socio-économiques et suivi

Réponses Polypathologie: Hiérarchiser les priorités: Besoin de temps Urgences (orteil) puis Pathologies chroniques: Pathologies dont la prise en charge permet le meilleur bénéfice/risque: (Diabète, HTA) Pathologies avec bénéfice thérapeutique modéré (BPCO) Besoin de temps Renouveler les consultations Multidisciplinarité Rapports étroits avec les spécialistes Exiger des courriers et CRH

Réponses Inobservance: Mme C pas si inobservante que ça… Carnet de glycémies bien tenu Consultations des spécialistes honorées Ordonnance semblant bien suivie Incompatibilité MG-patient? Complexité du cas? Cependant, quelques manquements dans le suivi téléphonique.. Hors forfait et à découvert Conditions socio-économiques et inégalités des soins

Réponses Conditions socio-économiques et inégalités des soins: ALD 30 (Diabète FDR CV, IRC) Mais: Qualité de vie polypathologie Pas de ressource = pas d’échappatoire dépression, inobservance Dépenses supplémentaires Téléphone Précocité du diagnostic, dépistage (avant ALD 30)