Prévalences du VIH en Afrique : validité d’une mesure Université Paris 5 René Descartes € UFR de Sciences Sociales € Sorbonne Thèse pour l’obtention du grade de Docteur, discipline Démographie, présentée et soutenue publiquement le 27 novembre 2007 par Joseph LARMARANGE sous la direction de Benoît FERRY (IRD) Jury Éva LELIÈVRE (INED) Philippe MSELLATI (IRD) Yves CHARBIT (Université Paris Descartes) Arnaud FONTANET (Institut Pasteur) Nicolas MÉDA (Centre Muraz) Remercier : Jury ANRS Membres du projet ANRS 12114 et surtout FERRY et MEDA Public

Soutenance de thèse - Joseph LARMARANGE Point de départ Une question a priori relativement simple : « Quels sont les chiffres du VIH « en Afrique ? » Une question qui intéresse plusieurs catégories de personnes : Scientifiques (épidémiologistes, médecins, économistes, démographes…) Politiques Associatifs Journalistes ALLER VITE 27 novembre 2007 Soutenance de thèse - Joseph LARMARANGE

Une question en évolution Années 1980 : Apparition de l’épidémie Contexte de déni de certains gouvernements Déclaration des cas de SIDA inadéquates « Y a-t-il du VIH en Afrique ? » Mise en place d’une surveillance sentinelle Années 1990 : Généralisation de l’épidémie sur le continent Besoin d’évaluer la situation et les impacts « Quelle est la prévalence nationale ? » Modélisation à partir de la surveillance sentinelle de femmes enceintes en cliniques prénatales. Pour la mise en place de la surveillance sentinelle : Plateau technique, grandes villes et zones à risques 27 novembre 2007 Soutenance de thèse - Joseph LARMARANGE

Une question en évolution Années 2000 : Développement d’enquêtes nationales en population générale avec dépistage du VIH. Résultats divergeant avec les estimations à partir de la surveillance des cliniques prénatales. « À quels chiffres se fier ? » 27 novembre 2007 Soutenance de thèse - Joseph LARMARANGE

Plusieurs sources, plusieurs chiffres Extrait de la figure 1.8 page 52-53. Présenter les données pour le Burkina Faso. 27 novembre 2007 Soutenance de thèse - Joseph LARMARANGE

Évolution du contexte de la thèse Initialement, projet d’élaborer une méthode d’ajustement de la surveillance sentinelle. Mise à disposition d’un nombre de plus en plus important d’EDS avec dépistage du VIH. Possibilité de lier les résultats des tests aux questionnaires, puis aux coordonnées géographiques des zones d’enquête. Projet initial ; cadrage sur EDS Premières EDS, données non liables Fin 2005 pour pouvoir lier les données 27 novembre 2007 Soutenance de thèse - Joseph LARMARANGE

Soutenance de thèse - Joseph LARMARANGE Évolution du contexte Le travail cartographique, envisagé comme préalable, a gagné en ampleur et nourri l’ensemble de la réflexion. Les évolutions apportées à EPP, notamment en 2006, rendaient l’élaboration d’une méthode d’ajustement inappropriée. Prise en compte que d’ici peu certains pays disposeront de deux enquêtes en population générale. Méthode d’ajustement inapproprié car peu d’apports par rapport à EPP et caduque d’ici peu. 27 novembre 2007 Soutenance de thèse - Joseph LARMARANGE

Problématique retenue Analyse critique et méthodologique des différentes sources : Portée, limites, signification objective Double objectif : Apporter des résultats concrets et opérationnels concernant la mesure de la prévalence du VIH. Participer à une réflexion plus générale sur la validité des observations en sciences sociales. Réflexion générique sur l’Afrique subsaharienne Burkina Faso, Cameroun et Kenya comme exemples principaux et fils conducteurs. Burkina / Cameroun : projet ANRS 12114 Kenya : complément car prév plus élevée et données accessibles 27 novembre 2007 Soutenance de thèse - Joseph LARMARANGE

Chapitre introductif (1) Nécessité de décrire l’historique et le contexte actuel avant de poser une problématique. Il semblait inadéquat de présenter séparément l’historique et les sources de données, les deux étant liés. Choix de fusionner introduction et chapitre 1 avec simplement un avant-propos. 27 novembre 2007 Soutenance de thèse - Joseph LARMARANGE

Chapitre épistémologique (2) Permet d’aborder 3 notions essentielles pour la suite de cette thèse : Ensemble population-espace-temps qui renvoie aux questions du changement d’échelle. Conditionnalité sur les concepts opératoires qui permet de distinguer différents types d’indicateurs (de niveaux, de tendances…) Le processus de transformation des énoncés d’observations en énoncés déduits via le choix d’hypothèses anticipatrices. Fournit un cadre conceptuel précis tout en participant d’une réflexion plus générale. 27 novembre 2007 Soutenance de thèse - Joseph LARMARANGE

Représentativité des EDS (Chap. 3) Analyse de 5 sources de biais : Fenêtre sérologique des tests Populations hors ménage Ancienneté de la base de sondage Ménages non enquêtés Individus non testés (refus ou absence) Impact faible des biais :  Bon indicateur du niveau national Nous montrons que. A part individus non testés, les autres biais n’avaient pas encore été investigués. 27 novembre 2007 Soutenance de thèse - Joseph LARMARANGE

Repr. de la surv. sentinelle (chap. 3) Au niveau local : Prévalence des femmes enceintes (en CPN) inférieure à celle de l’ensemble des femmes. Par rapport à la population générale (hommes et femmes), indicateur imprécis de l’ordre de grandeur. Au niveau national : Aucune représentativité statistique. Rappeler que c’est souvent confus dans la littérature. 27 novembre 2007 Soutenance de thèse - Joseph LARMARANGE

Chapitre 4 : cartographie Travail méthodologique, non spécifique au VIH, dans une logique de statistiques imparfaites. Développement d’un outil informatique générique, prevR, distribuée gratuitement. Offre une vision nouvelle des épidémies et montre la nécessité d’approches spatio-temporelles en épidémiologie. 27 novembre 2007 Soutenance de thèse - Joseph LARMARANGE

Chapitre 5 : niveaux et tendances EDS : Bon indicateur du niveau à une date donnée Adaptées pour croiser des variables (sous réserve d’une vérification des taux de refus) Inadaptées, pour le moment, concernant les tendances. Surveillance en cliniques prénatales : Fournit des séries temporelles. Indicateur de tendances, sous réserve d’une vérification ultérieure. Approche ONUSIDA (EPP+Spectrum) Évolue constamment. Compromis pour s’adapter à un grand nombre de situations. Inadéquates dans certains contextes (par exemple, Kenya urbain) Outil pour estimer les épidémies, non pour les comprendre. La prise en compte de deux EDS en débat. Approche ONUSIDA : niveaux par EDS et tendances par surveillance sentinelle mais non explicitée comme telle. 27 novembre 2007 Soutenance de thèse - Joseph LARMARANGE

Soutenance de thèse - Joseph LARMARANGE En conclusion Clarification conceptuelle : local / régional / national femmes enceintes / femmes / pop. Générale niveaux / tendances Approche cartographique originale elle mets l’accent sur la nécessité de mieux comprendre la dynamique spatiale des épidémies Parler rapport 2007 qui est sorti le 20 novembre (semaine dernière). 27 novembre 2007 Soutenance de thèse - Joseph LARMARANGE

Soutenance de thèse - Joseph LARMARANGE Enjeux Une mesure fine des niveaux et tendances des prévalences n’est qu’un préalable. Comment passer de la description des épidémies à l’explication des mécanismes de leurs dynamiques ? Nécessité de modélisations dans un cadre pluridisciplinaire : Épidémiologie, médecine, démographie, géographie, mathématiques des réseaux et de la complexité… 27 novembre 2007 Soutenance de thèse - Joseph LARMARANGE

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