Epidémiologie et dépistage VIH Jean Marionneau CH Le Mans 17/11/2011

Le contexte Persistance d’une épidémie active en France (et dans le monde) Echecs de dépistage Fort taux de dépistage dans la population générale mais Encore ≈ 50000 personnes infectées non prises en charge (18-61 000) Dépistage tardif du VIH à un stade sida: 20% des nouveaux diagnostics VIH Notification simultanée VIH / sida: 46% des cas de sida Surmortalité persistante chez les personnes traitées à un stade avancé

Une situation paradoxale en France un nombre très élevé de tests VIH Près de 5 millions de tests réalisés en 2008 Source : InVS, LaboVIH

Une situation paradoxale en France: un nombre très élevé de tests VIH Proportion de sérologies VIH pour 1000 d’hab en 2008 Source : InVS, LaboVIH

File active 2010: environ 410 patients Activité CH Le Mans File active 2010: environ 410 patients CDAG 2010: 2808 tests effectués (1200 entre 20 et 29 ans) 5 positifs

Mais un retard au dépistage

LES GROUPES A RISQUES Env. 2500 nouveaux cas de séropositivité chez les homosexuels (stable depuis 2006) mais tendance à la hausse chez les 15-34 ans 1500 nouveaux cas chez les femmes hétérosexuelles étrangères (2 200 en 2003) Stabilité des autres G.A.R.E. (hétérosexuels masculins français et étrangers, femmes hétérosexuelles françaises, IVDU)

HOMOSEXUELS MASCULINS 90 % d’entre eux sont Français 1/3 diagnostiqués lors d’un dépistage effectué en raison d’une prise de risque. Moins souvent diagnostiqués au stade SIDA (8 % vs 16 % en 2003) mais 20 % chez les plus de 50 ans.

USAGERS DE DROGUES (I.V.D.U.) Une centaine de séropositivités diagnostiquée en 2008 dont 28 % au stade SIDA En baisse depuis 2003 77 % de nationalité française ; 10 % d’Europe de l’Est ; 6 % d’Afrique du Nord Age moyen 39 ans

HETEROSEXUELS FRANÇAIS 1700 découvertes VIH en 2008 (700 femmes ; 1 000 hommes) 21 % des hommes au stade SIDA contre 12 % des femmes de cette population. 50 % d’entre eux avaient un partenaire sexuel originaire d’Afrique subsaharienne.

LES MIGRANTS La proportion de migrants parmi les découvertes de séropositivité diminue au cours du temps. 2003 : 59 % de 7400 nouveaux cas 2008 : 48 % de 6 500 nouveaux cas (soit environ 3000) Modification du recours au dépistage ? (contexte …) 75 % des femmes sont des migrants contre 35 % des hommes. L’Afrique subsaharienne est prédominante, reflet des flux migratoires (TIG = 372/100 000 versus 6/100 000 pour les patients français et entre 12 et 164/100 000 pour les autres migrants).

LES MIGRANTS D’AFRIQUE SUBSAHARIENNE (versus les « autres »…) Taux élevé, reflet des flux migratoires de pays à forte prévalence (Cameroun, Mali, Congo, etc…) MAIS… Pas seulement car 14 % se sont contaminés dans les 6 mois précédant le diagnostic 20 % infectés par le sous type B (Europe de l’Ouest) La baisse constatée entre 2003 et 2008 n’est pas liée à une modification des flux migratoires (environ 3 500 délivrances de titres de séjour/an entre 2003 et 2007).

LES MIGRANTS D’AFRIQUE SUBSAHARIENNE (versus les « autres »…) Les taux d’incidence constatés sont 29 à 69 fois supérieurs à ceux de la population hétérosexuelle française. 58 % de femmes, âge moyen 33,7 ans vs 33 % de femmes, âge moyen 38,7 ans chez les « autres ». Age des hommes similaire (39,6 vs 40,2 ans) Contamination hétérosexuelle dans 96 % des cas chez les hommes (vs 51 % chez les « autres »), dans 100 % des cas chez les femmes (vs 98 % chez les « autres »). 15 % de découvertes au stade SIDA (en baisse depuis 2003) vs 25 % chez les « autres ».

Les particularités épidémiologiques en France  des pratiques à risque chez les HSH et persistance d’une épidémie active Tenir compte du nb de personnes originaires d’Afrique Sub-Saharienne Absence de reprise de l’épidémie chez les UDIV Grandes disparités régionales:  prévalence du VIH en IDF, DOM-TOM (Guyane)

Dépister tôt pour traiter tôt  morbi-mortalité: OUI modification des comportements sexuels?  données contradictoires  risque de transmission sous traitement: TRES PROBABLE  traitement = outil de prévention

Occasions manquées de dépistage MMWR, dec 2006 4315 nouveaux cas VIH+ 2001-05 41% Sida < 1 an après le diagnostic « late testers » 7988 visites entre 1997-2005 avant le diagnostic VIH 79% des visites non liées au VIH

Occasions manquées de dépistage

Actualités 2008-2009 en France Modification des modalités de dépistage et des techniques HAS : Modalités de réalisation des tests de dépistage (octobre 2008) Modification des stratégies de dépistage CNS: Rapport sur l’évolution du dispositif de dépistage (novembre 2006): élargissement du dépistage et utilisation des tests de dépistage rapide (TDR) HAS : Stratégie et dispositif de dépistage (octobre 2009)  Recours individuel volontaire et proposition systématique

Questions sur le dépistage Peut-on identifier des sous-groupes à risque auxquels un dépistage doit être proposé de façon régulière? A quelle fréquence? Dans quelles structures?  dépistage « ciblé » Faut-il proposer le test de dépistage de façon plus systématique en routine, en dehors de la notion de pratiques à risque? A quelles occasions? Dans quelles structures?  dépistage « en population générale » Faut-il modifier la pratique du counseling, notamment en pré-test?

Dépistage en population générale Objectif: prise en charge précoce Population cible: 15-70 ans Participation active de la médecine générale de ville des gynéco-obstétriciens des structures de soins primaires: PMI, médecine universitaire des structures d’accès aux soins orientés vers les personnes précaires et migrantes: PASS, dispensaires… Banalisation du dépistage: sans « counseling » intégré dans un suivi « standard » Protocoles en cours: acceptabilité du test de dépistage dans les urgences hospitalières Évaluation dans 5 ans

Dépistage ciblé Orienté vers les « personnes à risque » Tous les ans: Hommes homosexuels DFA et migrants originaires de zone de haute prévalence VIH UDI Périodicité incertaine (pas de recommandation) Personnes hétérosexuelles > 1 partenaire/12 mois Personnes en situation de prostitution Personnes ayant un partenaire VIH+ Structures: CDAG et CIDDIST, centres de soins en addictologie, structures associatives Levée de l’anonymat possible

Dépistage selon les « circonstances » Test systématiquement proposé Suspicion ou dg d’IST, d’HBV ou HCV Suspicion ou dg de tuberculose Projet de grossesse IVG Première prescription de contraception Violences sexuelles Incarcération

Dépistage et grossesse Test systématiquement proposé (ou selon le principe de l’opt-out?) Première consultation prénatale Contrôle au 6ème mois si exposition à un risque viral (UDI, travailleuses du sexe, partenaire infecté par le VIH ou de statut inconnu, nouveau ou > 1 partenaire) Futurs pères à l’examen de santé du 4ème mois

Dépistage et primo-infection Problème de la reconnaissance des signes de primo-infection: fort % de nouveaux cas liés à un(e) partenaire ayant une primo-infection

Dépistage et « counseling » Pertinence persistante mais ne doit pas constituer un obstacle à un dépistage large Poursuite d’un travail de réflexion vers un cahier des charges national

Dépistage « volontaire » Possible dans les laboratoires d’analyse de biologie médicale Sans prescription Avec remise des résultats par le biologiste si VIH+, avec orientation de la personne vers le médecin traitant, un réseau ou toute autre structure (rôle des COREVIH)

Techniques de dépistage « classique » Au laboratoire Un test ELISA « duo » (Combo 4 G) permettant le dépistage de VIH-1 et VIH-2 combiné au dépistage de l’Ag p24 Si test ELISA -: pas d’infection (sauf datant de moins de 6 semaines) Si test ELISA +: test de confirmation sur le même prélèvement, par western blot ou immunoblot 2ème prélèvement pour confirmation (un test ELISA) et mesure de la charge virale

Suivi sérologique Délai de positivité des tests en cas d’infection: raccourci à 6 semaines après une exposition à risque 3 mois après la fin du traitement antirétroviral si traitement préventif Suivi des autres risques viraux (syphilis, VHB, VHC): calendrier non modifié

En résumé En 2011, les stratégies de dépistage doivent être Larges Ciblées Adaptées… Plus proches des personnes à risque? Elles restent largement volontaires Reste aux acteurs sanitaires à être combatifs dans ce domaine