KETAMINE ET ALR POURQUOI ?? COMMENT ??

PHYSIOLOGIE DE LA DOULEUR La survie d’un être pluricellulaire est assujettie aux contraintes imposées par l’environnement. L’adaptation est l’ensemble des procédures concourant soit au maintien de équilibre préexistant : l’homéostasie soit à l’élaboration d’un nouvel équilibre : l’allostasie Ne jamais oublier qu’il existe deux systèmes dans la gestion physiologique de la douleur : nociceptifs et antinociceptifs .

LES VOIES ET LES CENTRES DE LA DOULEUR Récepteurs périphériques Voies afférentes:fibres A delta et C Corne postérieure de la moelle Faisceaux spinothalamique Tronc cérébral,réticulé,thalamus et hypothalamus Enfin le cortex cérébral

EQUILIBRE ENTRE SYSTEMES ANTINOCICEPTIFS ET PRONOCICEPTIFS ETAT ANALGESIQUE EQUILIBRE ENTRE SYSTEMES ANTINOCICEPTIFS ET PRONOCICEPTIFS

SYSTEMES ANTINOCICEPTIFS ENDOGENES : par exemple la théorie de la « porte » au niveau médullaire,le brouillage réticulaire,les endorphines…. EXOGENES : les antalgiques, l’anesthésie générale, les ALR …

SYSTEMES PRONOCICEPTIFS ANTIANALGESIQUES: seuls capables de s’opposer aux effets des systèmes antinociceptifs. Ce sont des neuropeptides antiopioïdes(cholécystokinine…) HYPERALGESIQUES:capable de provoquer de la douleur et surtout d’induire une sensibilisation à la douleur au niveau périphérique et central.

SYSTEMES HYPERALGESIQUES OU PRONOCICEPTIFS PERIPHERIQUES: histamine,bradykinine CENTRAUX: AA excitateurs via principalement les récepteurs NMDA++

RECEPTEURS NMDA Se retrouvent au niveau de différentes aires de l’encéphale. Sont recrutés par les AA excitateurs: L-glutamate et L-aspartate Mais aussi par les opiacés+++

RECEPTEURS NMDA LEURS ROLES Auraient un effet activateur des systèmes pronociceptifs avec une action « d’embrasement » qui fera le lit de la douleur chronique et des algoneurodystrophies Participeraient au contrôle d’une voie facilitatrice descendante de la nociception se projetant sur la moelle .

LE PARADOXE DES OPIACES L’effet analgésique serait la résultante des effets de la mise en jeu simultané de systèmes facilitateurs et inhibiteurs de la nociception. Les opiacés sont capables d’induire une réaction de stimulation des récepteurs NMDA avec une possible boucle de rétrocontrôle positif soit un phénomène d’hyperalgésie!!

KETAMINE Début de son utilisation pendant la guerre du Vietnam Conservation de état hémodynamique, de la ventilation spontanée, des réflexes laryngés. Effets psychodysphoriques. Analgésie de surface++

KETAMINE Action rapide,1/2 durée de vie courte. Voie IM,IV,IR,SL. Propriétés antihyperalgiques par action sur les récepteurs NMDA en bloquant l’action d’hyperalgésie des opioïdes. Régulation de l’état inflammatoire.

KETAMINE A dose anesthésique:3 à 7 mg/kg A dose préventive de l’hyperalgésie des morphiniques: faire à l’induction 0,1 à 0,2 mg/kg en association au midazolam. A dose filée en association avec morphinothérapie:10 gamma/kg/mn

ANESTHESIE LOCOREGIONALE Technique consistant à injecter sous forme de bolus ou en infusion continu des anesthésiques locaux au contact d’un nerf,d’un tronc neveux ou en péri médullaire.

LES ALR POURQUOI ?? Le but de toutes les techniques d’anesthésies locales,locorégionales ou médullaires est d’éviter que l’information douloureuse per et post opératoire transite par la voie spinale vers les aires corticales via la zone réticulo-hypothalamo-hypophysaire

LES ALR POURQUOI ?? En effet il ne faut pas oublier que l’anesthésie générale n’empêche pas le message douloureux d’arriver au cortex mais sert au sommeil,à la myorelaxation et à atténuer fortement la sensation douloureuse mais sans en supprimer totalement le cheminement.

LES ALR POURQUOI ?? Car c’est la technique de choix permettant l’interruption du message douloureux vers les aires associatives cérébrales pour éviter les phénomènes d’embrasement (wind-up) responsables semble-t-il des syndromes algoneurodystrophiques notamment les syndromes « fantômes » et les douleurs chroniques.

LES ALR OU ?? Blocs cervicaux Bloc interscalénique Bloc axillaire,huméral, au coude Bloc para vertébral Bloc sciatique(fesse/poplité),fémoral Péridurale Infiltrations:dents,plaies,articulations

CONCLUSION Pour éviter la survenue des douleurs chroniques post opératoires il faut: - optimiser la prise en charge de DPO lutter contre l’hyperalgésie:ketamine Lutter contre les phénomènes d’embrasement: infiltrations et ALR