Infection VIH le dépistage, la prévention en 2011 31/01/2011

Bénéfices du dépistage Bénéfices Individuels Pris en charge plus précoce Traitement plus précoce, meilleure efficacité Intégration psychologique facilitée Bénéfices Collectifs Les personnes infectées qui connaissent leur statut se protègent davantage Les personnes traitées par ARV se protègent davantage Les personnes traitées avec une charge virale indétectable ont un risque de transmission fortement diminué. Les premiers mois : période de grande contamination,  dynamique de l’infection.

Adapter le dispositif de dépistage Pourquoi ? Faciliter le dépistage des personnes ne connaissant pas leur séropositivité… Ne plus attendre, toujours une réponse adaptée. Le dépistage de l’infection VIH est encore trop souvent tardif 13 fois plus de décès en cas de dépistage tardif dans les 6 mois après le diagnostic Utiliser le dépistage comme outil de prévention. Le dépistage ne nuit pas à l’utilisation des préservatifs, il fait partie de la prévention…c’est une démarche complémentaire… reconnu pour les couples hétéro …à accepter pour tous.…, Améliorer l’accès aux soins par la diversification et la banalisation du dépistage.

Les questions Comment améliorer l’offre et le dispositif ? La stratégie de proposition, Les intervenants, Les tests Cibler, adapter, recentrer certains dispositifs, diversifier les moyens et les intervenants : Cela ne veut pas dire stigmatiser, rejeter, imposer de force Rapports du Conseil National du SIDA, Rapport mission RDS Lert Pialloux mars 2010 Recommandations HAS 2008 et 2009, Rapport de la cour des comptes août 2010 Rapport Yéni 2010, Plan national de lutte contre le VIH/SIDA et les IST 2010-2014….

Le même cadre éthique…. Mais attention quel que soit le cadre : toujours les mêmes principes en France : Attention aux droits de la personne : confidentialité, possibilité d’anonymat, information adaptée, consentement éclairé, Garantie de l’accessibilité : diversité de l’offre de dépistage et gratuité Promotion de la démarche volontaire de dépistage Dépistage = résultat pas forcément négatif…. Dépistage VIH positif : conséquences importantes, propres à chacun, Dépistage systématique inacceptable et inefficace  prise en charge tardive Résultat négatif , importance de le rester…

Faciliter le dépistage, La stratégie de proposition Recommandations HAS 2009, plan VIH 2010-2014: Dépistage volontaire en population générale : dans le système de soin, par les professionnels de santé de premier recours, CIDAG, CPEF…. Dépistage ciblé et régulier : CIDAG, Dépistage communautaire. Proposition systématique du test en population générale de 15 à 70 ans Dépistage à l’initiative du médecin ou du professionnel de santé lors de tout recours aux soins.

Faciliter le dépistage, La stratégie de proposition Proposition de dépistage ciblé et régulier en fonction des populations et des circonstances à développer et à inscrire dans la durée. Selon les populations HSH multipartenaires, UDVI Personnes qui se prostituent, Personnes multipartenaires originaires d’Afrique Subsaharienne Personnes des départements français d’Amérique DFA Personnes hétérosexuelles multipartenaires, Personnes dont le partenaire est infecté par le VIH

Faciliter le dépistage, La stratégie de proposition Proposition de dépistage ciblé et régulier… Selon les circonstances : Suspicion ou diagnostic d’IST, d’hépatite B ou C Suspicion ou diagnostic de tuberculose Projet de grossesse IVG 1ère prescription de contraception (avec le partenaire) Viol A l’entrée en milieu carcéral et en cours d’incarcération Lors de la grossesse : 1ère consultation prénatale, contrôle au 6ème mois pour les femmes exposées à un risque, si partenaire séropositif ou statut inconnu, proposition systématique du test au futur père. Test Elisa combiné devant tout tableau clinique infectieux aigu compatible avec une primo infection VIH, répétition du test

Faciliter le dépistage, les intervenants Les professionnels de santé : médecins généralistes, gynécologues, CPEF, médecine universitaire, urgences, dispositifs d’accès aux soins primaires, dispositifs de santé en direction des personnes en précarité, des migrants, intervenants des structures de réduction de risque (CAARUD, CSAPA..), … Intervenants (médecins, biologistes, IDE) des structures de santé laboratoires d’analyses médicales,

Faciliter le dépistage, les intervenants Les dispositifs dédiés : CIDAG CIDDIST Fusion des 2 , (choix d’emblée dans le département) , Dépistage dans les centres ou « hors les murs » (utilisation des TROD++) en allant vers les populations les plus exposées, Anonymat, gratuité, proximité, horaires, Permettre une prise en charge précoce après une prise de risque Dispositif visible Renforcer la prévention, le lien entre dépistage et prise en charge Mais aussi : Lieux de référence en matière de santé sexuelle Prescription de traitement post-exposition Possibilité de prise en charge de l’infection VIH pour améliorer l’accès aux soins

Faciliter le dépistage, les intervenants Le dépistage communautaire : les associations (utilisation des TROD) dans leurs locaux et hors les murs en allant vers les populations les plus exposées, les populations fuyant les institutions, marginalisées, en alternance avec un dépistage classique dans le suivi, dans des lieux ciblés dans des créneaux horaires adaptés (établissements gays…) Dépistage par les pairs pour les populations à forte incidence

Faciliter le dépistage, les intervenants Les nouveaux acteurs du dépistage : Acteurs associatifs médicaux (MDM, intervenants auprès des UD, .. par exemple) Et/ou non médicaux (AIDES, …) , Soignants de première ligne

Le Dépistage : les tests Un seul test de dépistage classique Elisa combiné avec détection Ag p24 à un seuil minimal (50pg/ml en 2008). Résultat négatif : limites 6 semaines, Résultat positif : Analyse de confirmation sur le même prélèvement, résultat positif si concordants sur deux prélèvements distincts Test rapide d’orientation diagnostique (TROD) = test de dépistage rapide (TDR) : Résultat négatif : limites 3 mois, mais 8 jours après ELISA pour certains. Résultat positif : Analyse de contrôle sur un prélèvement sanguin avec ELISA combiné et test de confirmation, Résultat invalide (TROD ininterprétable) : Test Elisa combiné sur prélèvement sanguin. Pour l’instant , pas de bilan associé : IST, syphilis, hépatites… Si possible couplé avec un test sanguin classique

Test rapide d’orientation diagnostique (TROD) Indications classiques : Accident professionnel d’exposition au sang Accident d’exposition sexuelle Accouchement chez une femme avec un statut sérologique non connu ou avec exposition depuis le test Urgence diagnostique devant une pathologie aigue évocatrice du stade sida Indications CIDAG CIDDIST en plus : Problèmes de rendu de résultats, de résultat souhaité immédiatement ou de rendus tardifs ou toute raison qui compromettrait le rendu de résultat ou en cas de difficulté de prélèvement .. Actions hors les murs….

Test rapide d’orientation diagnostique (TROD) De plus : - Résultats rapides, Faciles à utiliser, peu invasifs - Fiabilité, sensibilité, cout bas - Permet le dépistage dans des zones éloignées - Permet la délégation de taches à d’autres acteurs médicaux et des acteurs non médicaux - Permet de lever la discontinuité entre actions de terrain sur la prévention et la démarche de dépistage++. - Permet le rendu rapide si difficultés d’accès aux résultats ou souhait de rendu immédiat. Recours aux TROD justifié au niveau individuel en cas d’urgence et au niveau collectif dans un cadre organisationnel particulier (actions hors les murs , dépistage communautaire, urgences, faciliter l’accès aux résultats…) EN CIDAG CIDDIST le plus souvent couplé avec ELISA…, Negative Positive

TROD en 2011 CIDAG CIDDIST CG 13 : choix « INSTI »

TROD en 2011 CIDAG CIDDIST CG 13 Le coffret comprend : La cassette pour réaliser le test Les réactifs : -réactif 1 (diluant) -réactif 2(colorant/chromogène) -réactif 3 (clarifiant) Les accessoires : -lancettes sécurisées individuelles à usage unique -pipette de prélèvement calibrée (50µl) -tampon alcool Le mode d’emploi

La prévention Des outils de prévention mais la démarche reste centrée sur la personne…. Les comportements sexuels En 2010, pouvons nous imaginer que les personnes en particulier les plus concernées ne sachent pas qu’il faut mettre des préservatifs pour éviter l’infection VIH? Prise en compte de la situation de la personne, Promotion de l’usage du préservatif masculin ou féminin : A continuer++, de plus assure protection contre d’autres IST Mais : limites connues : utilisation non systématique, arrêt intempestif, difficulté de la proposition, mauvais usage, rupture.. Intérêt de la prise en compte du statut sérologique des partenaires : incitation +++ au dépistage avant des RS non protégés,

La prévention Usagers de drogue Utilisation du TRT antirétroviral comme outil de prévention : Succès pour la transmission mère enfant, Personnes traitées : Plus de prévention, Et traitement efficace , moins de risque de transmission. Usagers de drogue Disponibilité et accès du matériel stérile, des produits de substitution succès indiscutables : réduction considérable des nouvelles contaminations (à moduler pour l’hépatite C) Progrès à accomplir sur l’accompagnement des injecteurs et dans les lieux de privation de liberté (milieu carcéral).

La prévention : Faciliter l'accès au traitement prophylactique Si prise de risque, ++++ Soit informer de cette possibilité si il y a un jour un accident de prévention dans certaines situations (urgence de la consultation). Soit proposer ce traitement en cas de prise de risque élevé très récente. L’accès au traitement doit toujours reposer sur le risque de contamination encouru et non pas sur une appréciation morale des pratiques ayant occasionné ce risque.

Au total Faciliter l’accès au dépistage améliore la prévention et le traitement plus précoce des personnes atteintes. Connaitre son statut pour maitriser les outils permettant de protéger sa santé et celle des autres. Pour la prévention, notion de prévention combinée : Sensibilisation du grand public et des publics ciblés en complémentarité avec la démarche centrée sur la personne, Utilisation des préservatifs, Dépistage des partenaires, Traitement des personnes atteintes, Dépistage et traitement des IST (la transmission VIH) Faciliter l’accès rapide au traitement post exposition Essai en cours sur les traitements pré exposition….

Au total Améliorer le dispositif de dépistage et la prévention : Complémentarité des acteurs, des lieux et des tests pour un accès facilité… Le dépistage n’est pas qu’une question de technique L’amélioration du dépistage peut avoir un impact sur l’épidémie Mais aussi nécessaire Soutien politique, Mobilisation des professionnels et des associations Participation des personnes concernées et de la société civile…