Testez vos connaissances B.Tourniaire Unité douleur Hôpital d’enfants Armand Trousseau Paris 18èmes journées douleur de l’enfant – UNESCO 2011

Questions dans le champs de la douleur Connaissances de base nouvelles  actualisation Mais pourquoi, parfois, souvent… Soin « vite fait » sans antalgiques adéquats Analgésie post-opératoire insuffisante Antalgiques sous-dosés, horaires non adaptés Évaluations douleur non faites Alors qu’on connaît la « bonne » réponse  application des connaissances +/- Acquis

Quels étranges mécanismes sont en jeu pour nous faire « oublier » ce que nous avons appris ? Et dans ce cas, est-il vraiment utile d’apprendre? Dans quelles situations nous servons nous vraiment de ce que nous avons appris? Où sont nos connaissances et qu’est-ce qui les mobilise ? et quand ?

Connaissances Nouvelles ou non Champs de la médecine infini Nouvelles connaissances à acquérir Difficile Quotidien Poids des habitudes de service Humain, maladie, temps, Émotions… Réflexion devant chaque situation Chaque patient, chaque enfant Chaque soin Difficile +++ Fatigant Protocoles, guides de Prescription  base

Dans les mallettes

1) Le paracétamol en suppositoires agit plus vite que per os a une meilleure absorption que per os l’AFSSAPS recommande de ne plus l’utiliser compte-tenu de sa biodisponibilté faible l’AFSSAPS recommande de ne plus l’utiliser compte-tenu de sa biodisponibilté imprévisible

Le paracétamol en suppositoires l’AFSSAPS recommande de ne plus l’utiliser compte-tenu de sa biodisponibilté faible l’AFSSAPS recommande de ne plus l’utiliser compte-tenu de sa biodisponibilté imprévisible Le détail de toutes les études dans l’argumentaire du texte long de l’AFSSAPS

Les AINS en suppositoires (AFSSAPS 2009) le Nifluril® en suppositoire n’est pas recommandé du fait d’une très faible biodisponibilité le Nifluril® en suppositoire, contrairement au paracétamol, est bien absorbé et peut être recommandé le Voltarène® en suppositoire n’est pas recommandé du fait d’une très faible biodisponibilité le Voltarène® en suppositoire, doit être préféré au Nifluril®, en cas d’impossibilité de la voie orale, car son absorption est meilleure

Les AINS en suppositoires le Nifluril en suppositoire n’est pas recommandé du fait d’une très faible biodisponibilité le Nifluril en suppositoire, contrairement au paracétamol, est bien absorbé et peut être recommandé le Voltarène en suppositoire n’est pas recommandé du fait d’une très faible biodisponibilité (AFSSAPS 2009) le Voltarène en suppositoire, doit être préféré, en cas d’impossibilité de la voie orale, car son absorption est meilleure Le détail de toutes les études dans l’argumentaire du texte long de l’AFSSAPS

Prise orale de paracétamol, ibuprofène, codéine; taux sérique maximal 10 à 20 minutes 30 à 60 minutes 60 à 120 minutes

Prise orale de paracétamol, ibuprofène, codéine; taux sérique maximal 10 à 20 minutes 30 à 60 minutes 60 à 120 minutes

L’évaluation de la douleur doit se faire avant antalgique tout de suite après antalgique au pic d’action de l’antalgique

L’évaluation de la douleur doit se faire avant antalgique tout de suite après antalgique au pic d’action de l’antalgique

Douleur ; paracétamol EVA < 4/10 Poursuite antalgie systématique après 1heure EVA > 4/10 4 heures EVA avant

EVA>4/10 attendre 4h pour redonner du paracétamol ajouter de l’ibuprofène ajouter de la codéine réévaluation de la situation

EVA>4/10 attendre 4h pour redonner du paracétamol ajouter de l’ibuprofène ajouter de la codéine réévaluation de la situation

Pourquoi ne pas « attendre 4 heures »? EVA < 4/10 Poursuite antalgie systématique EVA après EVA > 4/10 4 heures Pire!!!! EVA avant

Un antalgique ne marche pas que fait-on ? On change évidemment, on réévalue et pourtant bien souvent la réponse sera « tu dois attendre, je viens de te faire un médicament, il faut attendre 4 heures »

Peut-on administrer plusieurs antalgiques en même temps ? Paracétamol + codéine Paracétamol + ibuprofène Ibuprofène + codéine Paracétamol + ibuprofène + codéine

Peut-on administrer plusieurs antalgiques en même temps ? Paracétamol + codéine Paracétamol + ibuprofène Ibuprofène + codéine Paracétamol + ibuprofène + codéine OUI

Peut-on administrer plusieurs antalgiques en même temps ? Pourquoi pas ? risques ? Contrindications: Même classe de médicaments Antagonistes Sinon, seuls risques : Insuffisance d’efficacité Avoir administré tout ce qu’on a…et devoir ensuite attendre !!! encore plus  de toutes façons insuffisant  avoir des prescriptions anticipées

Désaccord dans le service ? le médecin ne veut pas. Ne veut pas ou ne sait pas ? S’il ne sait pas  lui souffler ; documents de service, protocoles… S’il ne veut pas, chercher à savoir pourquoi, trouver quelqu’un d’autre Le lendemain ou même plus tôt, trouver l’info (pediadol, livrets de poches, protocoles…) Tirer parti de ces « échecs »

Morphine à libération immédiate Actiskénan®, oramorph®, taux sérique maximal 10 à 20 minutes 30 à 60 minutes 60 à 120 minutes Rappel: Paracétamol Ibuprofène Codéine 30 à 60 min

Morphine à libération immédiate (LI) Actiskénan®, oramorph®, taux sérique maximal 10 à 20 minutes 30 à 60 minutes 60 à 120 minutes Rappel: Paracétamol Ibuprofène Codéine 30 à 60 min

morphine à libération prolongée (LP); taux sérique maxi (Skénan®) 10 à 20 minutes 30 à 60 minutes 60 à 120 minutes (1 à 2 heures) 120 à 240 minutes (2 à 4 heures)

morphine à libération prolongée; taux sérique maxi 10 à 20 minutes 30 à 60 minutes 60 à 120 minutes (1 à 2 heures) 120 à 240 minutes (2 à 4 heures)

Morphine orale Libération prolongée Libération « immédiate » Actiskénan® gélules ouvrables Sevredol® cp sécables Oramorph® gouttes Libération prolongée Skénan® gélules ouvrables Moscontin® cp non sécables H1 T0 H4 H12

Cas clinique : un enfant a une prescription de Skénan® (LP) à 7h et 19h et des interdoses d’Actiskénan® (LI) en cas de pic douloureux. L’infirmière du matin n’a pas réveillé l’enfant à 7h car il dormait bien alors qu’il avait passé une nuit agitée. Il se réveille à 9h douloureux. Que faire ? donner le Skénan donner de l’Actiskénan et le Skénan sera donné le soir donner du Skénan et de l’Actiskénan en même temps

Cas clinique : un enfant a une prescription de Skénan® à 7h et 19h et des interdoses d’Actiskénan® en cas de pic douloureux. L’infirmière du matin n’a pas réveillé l’enfant à 7h car il dormait bien alors qu’il avait passé une nuit agitée. Il se réveille à 9h douloureux. Que faire ? donner le Skénan donner de l’Actiskénan et le Skénan sera donné le soir donner du Skénan et de l’Actiskénan en même temps

Morphine orale Libération prolongée Libération « immédiate » 9h Actiskénan® gélules ouvrables Libération prolongée Skénan® gélules ouvrables 30-60 min 9h H + 2 - 4 H12: 19h T0: 7h

Vous êtes infirmier dans un service et un médecin prescripteur vous affirme une donnée que vous pensez fausse vous ne faites rien vous vous dites que puisqu’il est médecin, il sait certainement mieux vous vérifiez dans le vidal vous regardez sur le site pediadol et dans les recommandations AFSSAPS 2009

Vous êtes infirmier dans un service et un médecin prescripteur vous affirme une donnée que vous pensez fausse vous ne faites rien vous vous dites que puisqu’il est médecin, il sait certainement mieux vous vérifiez dans le vidal vous regardez sur le site pediadol et dans les recommandations AFSSAPS 2009

Facile !!! Difficultés au quotidien Habitudes de service Temps +++; réflexion passe au second plan Isolement parfois par rapport à des collègues récalcitrants Chercher des « amis », des convaincus Groupe de travail Audit… Cadre du service Pas de changements - changer de service!!!!

Est-il vrai que les AINS entraînent assez fréquemment des insuffisances rénales? oui non

Est-il vrai que les AINS entraînent assez fréquemment des insuffisances rénales? Rare AFSSAPS 2009: incidence de l’atteinte rénale probablement très faible Étude prospective multicentrique randomisée en double insu : 83 915 enfants ibuprofène (5 et 10 mg/kg/prise) ou paracétamol (12 mg/kg/prise) aucun enfant du groupe ibuprofène n’a été hospitalisé pour une insuffisance rénale symptomatique (donc sévère). oui non

Est-il vrai que les AINS majorent le risque d’infection? oui non

Est-il vrai que les AINS majorent le risque d’infection? oui non Lisez l’argumentaire des recommandations afssaps 2009 Revenez l’année prochaine

Recommandations AFSSAPS www.afssaps.org Site pediadol www.pediadol.org CNRD www.cnrd.fr Sparadrap www.sparadrap.org