LE CANCER DU SEIN de LA FEMME JEUNE : a propos de 28 CAS breast: br 7 I KOBBI, E DAOUD, D ABID*, H FOURATI, H AMOURI*, M BOUGAMRA, M GUERMAZI*, Z MNIF AYADI.

INTRODUCTION : Le cancer du sein chez la femme jeune est par définition diagnostiqué avant l’âge de 40 ans. Ce cancer survient fréquemment dans un contexte familial avec, dans certains cas, la présence d’une mutation génétique. L’incidence du cancer du sein la femme jeune de moins de 40 ans constitue environ 5% de l’ensemble des cancers. Il a des caractéristiques épidémiologiques, biologiques, diagnostiques et pronostiques propres.

INTRODUCTION : Les formes sont plus agressives et le diagnostic est plus difficile en raison de la densité mammaire. Le cancer du sein survenant chez la femme jeune représente un problème particulier compte tenu des enjeux médicaux et affectifs majeurs que ce diagnostic engendre. Le taux de récidive et le taux de mortalité sont plus élevés que pour les femmes plus âgées.

OBJECTIFS : Le but de ce travail est d’étudier les différentes particularités épidémiologiques, cliniques, anatomo-pathologiques, thérapeutiques et pronostiques du cancer du sein chez la femme jeune.

MATERIELS ET METHODES : Etude rétrospective entre janvier 2008 et décembre 2011. 28 patientes porteuses d’un cancer du sein : *Age entre 21 et 37 ans(moyenne=29 ans). * 3 femmes enceintes au moment du diagnostic. *Antécédents familiaux de cancer du sein (n=3 ) et d’autres types de cancer(n=4). La preuve anatomopathologique a été obtenue chez tous nos patientes: par biopsie sous contrôle échographique(n=7) et par biopsie chirurgicale(n=15).

MATERIELS ET METHODES : Motif de consultation : *Mastodynie(n=3). *Nodule palpable(n=21). *Écoulement mamelonnaire(n=1). *Mastite infectieuse(n=4). *Abcès(n=1). Les explorations réalisées : *Echo mammographie(n=17). *Échographie mammaire seule(n=5). *IRM mammaire(n=2). *Radiographie thoracique, échographie abdominale et scintigraphie osseuse pour le bilan d’extension(n=22).

RESULTATS : L’écho mammographie a permis d’évoquer le diagnostic de malignité en classant la lésion ACR4(n=11) et de poser le diagnostic en classant la lésion ACR5(n=9). La lésion est classée ACR3 dans un cas. Le bilan d’extension a révélé des lésions secondaires hépatiques(n=2).

RESULTATS : La mammographie a objectivée : *Un foyer de micro calcifications isolé(n=9). *Un surcroit d’opacité(n=6). *Un surcroit d’opacité contenant des micro calcifications(n=5). *Une masse mal limitée(n=8). L’échographie a montrée : *Une masse de contours irréguliers sans atténuation postérieure(n=12). *Une masse de contours irréguliers avec atténuation postérieure(n=7). *Normale(n=9).

RESULTATS : *Carcinome canalaire infiltrant(n=22). Le diagnostic définitif a été confirmé par l’examen anatomo-pathologique : *Carcinome canalaire infiltrant(n=22). *Carcinome lobulaire(n=1). *Carcinome invasif mixte canalaire et lobulaire(n=2). *Carcinome canalaire in situ(n=1). *Tumeur phyllode(n=1). *Carcinome tubuleux(n=1). Des adénopathies axillaires homolatérales à la tumeur(n=20).

OBSERVATION N°1 : Jeune fille âgée de 36 ans, Nodule du quadrant inféroexterne du sein gauche et lésion cutanée ulcérée en regard. B A Clichés d’échographie(A,B) : volumineuse masse tissulaire occupant le quadrant inféroexterne du sein gauche, de contours irréguliers( ), hypoéchogène, hétérogène contenant des zones de nécrose et hyper vascularisée au doppler couleur(ACR4). Diagnostic de la pièce opératoire: tumeur phyllode(grade 2).

OBSERVATION N°2 : Patiente âgée de 34 ans, Découverte d’un nodule du sein droit à l’autopalpation. * * C A B Mammographie face(A) et profil(B): masse mal limitée du quadrant supérointerne(QSI) du sein droit( * ). Cliché d’échographie(C) :Masse du QSI du sein droit hypoéchogène, lobulée de contours anguleux par endroit( ) à grand axe perpendiculaire à la peau(ACR4). Diagnostic anatomo-pathologique: carcinome canalaire infiltrant de type pléomorphe.

OBSERVATION N°3 : Patiente âgée de 35 ans, Nodule du sein droit et une mastodynie. * * * A B C D Mammographie face(A),oblique(B),profil(C) : asymétrie de densité en rapport avec un surcroit de densité en plage du quadrant supéroexterne(QSE) du sein droit( ), dense hétérogène et aux contours irréguliers avec épaississement des crêtes de duret en regard. Cliché d’échographie(D): masse du QSE du sein droit, de forme polyédrique, hypoéchogène hétérogène, vascularisée au doppler, de contours irréguliers avec stroma réaction tout autour(*) et atténuation des échos en postérieur( )(ACR5). Diagnostic anatomo-pathologique : carcinome canalaire infiltrant avec composante de carcinome colloïde de 20% environ.

OBSERVATION N°4 : Jeune fille de 26 ans, mastodynie et nodule du sein droit. B A B C Mammographie face(A),oblique(B),profil(C) et cliché agrandi(D) : le sein droit est le siège d’une surdensité mal limitée renfermant des micro calcifications polymorphes au niveau du quadrant supérointerne( ). D

OBSERVATION N°4 : A B Clichés d’échographie(A,B):la région susmamelonnaire est le siège d’une masse hypoéchogène hétérogène mal limitée( ) ayant des contours irréguliers et siège de calcifications ( )(ACR5). Diagnostic anatomopathologique de la pièce de mammectomie droite: carcinome in situ de haut grade(comédocarcinome)+carcinome canalaire infiltrant+maladie de Paget du mamelon.

OBSERVATION N°5 : Patiente âgée de 37 ans, Tuméfaction du sein gauche. Mammographie face(A)et oblique(B): volumineuse opacité du quadrant inférointerne(QII) polylobée( ) . échographie(C) :volumineuse masse du QII du sein gauche de contours macro lobulée (*)(ACR4). * * Diagnostic anatomopathologique : carcinome infiltrant de type mixte canalaire et lobulaire . C

OBSERVATION N°6 : Patiente âgée de 31 ans, Antécédent de cancer du sein chez une cousine maternelle, Nodule du sein gauche. A B C Mammographie face(A) et profil(B): seins denses type III de Birads. Échographie(C,D): nodule du quadrant supéroexterne du sein gauche( ), arrondi, hypoéchogène, de contours micro lobulé et vascularisé au doppler couleur(ACR4). Diagnostic anatomopathologique : carcinome lobulaire infiltrant bifocal. D

OBSERVATION N°7 : Patiente âgée de 32 ans, Antécédent de cancer du sein chez la mère, Nodule du sein droit. * * * A B C Mammographie face(A), oblique(B) et profil(C): présence d’une masse dense du quadrant supérointerne du sein droit(*) de contours macro lobulée et spiculée parsemée de multiples micro calcifications d’aspect suspects. Échographie(D) : la masse sus décrite se traduit par une formation à grand axe vertical, de contours mal circonscrits( ), hypoéchogène homogène parsemée d’images punctiformes hyperéchogènes(ACR5). D Diagnostic anatomo-pathologique: carcinome canalaire infiltrant avec une composante intracanalaire associée de haut grade.

OBSERVATION N°8 : Patiente âgée de 37 ans, Nodule du sein gauche et rétraction mamelonnaire . A B C Mammographie face(A), oblique(B), profil(C), cliché localisé agrandi(D): l’ensemble du sein gauche est occupé par une masse de contours spiculés par endroit n’épargnant qu’une partie D des quadrants inférieurs et arrivant au contact du muscle pectoral. Cette masse arrive à la plaque aréolaire qu’elle attire( ) avec épaississement du revêtement cutané en regard. Il s’y associe en regard un large foyer de micro calcification vermiculaires( ). E Une opacité axillaire gauche sans visualisation de hile graisseux( ); cliché d’échographie(E) pris au moment de la biopsie avec un harpon( ) en place: volumineuse masse de contours spiculés, hypoéchogène responsable d’une importante atténuation des échos en postérieur(ACR5).

OBSERVATION N°8 : A C E D B IRM mammaire: coupes axiales T1,T2, vibrant ,sagittale T1 FATSAT(A,B,C,D,E): volumineuse masse tumorale se rehaussant de façon hétérogène par endroit en pointillé (correspondant aux micro calcifications). Cette masse prend pratiquement l’ensemble du sein. Elle arrive au contact du pectoral mais sans mise en évidence d’un envahissement à son niveau. Elle envahit la plaque aréolaire avec importante rétraction mamelonnaire( ) et elle présente une courbe de rehaussement suspecte avec wash out. Elle s’associe à de volumineuses adénopathies axillaires gauches( ) qui présentent la même cinétique de rehaussement que la masse tumorale. Cet examen IRM est classé ACR5 du côté gauche. Diagnostic anatomopathologique: carcinome canalaire infiltrant avec composante in situ type comédocarcinome.

OBSERVATION N°9 : Patiente âgée de 36 ans, Nodule sein gauche. B C A D Mammographie face(A), profil(B), oblique(C), cliché agrandi localisé(D): surcroit d’opacité à l’union des quadrants internes du sein gauche, de contours mal définis. Échographie(E) : masse hypoéchogène à l’union des quadrants internes du sein gauche, ayant des contours irréguliers anguleux par endroit( ) et un grand axe vertical. E Diagnostic anatomopathologique de la biopsie écho guidée: carcinome tubuleux.

OBSRVATION N°10 : Patiente âgée de 36 ans, Antécédent cancer du sein chez une cousine maternelle. Mastodynie. B C A D Mammographie face(A), oblique(B), profil(C), deux clichés centrés agrandis l’un sur la face et l’autre sur le profil(D,E): foyer de micro calcifications poussiéreuses à l’union des quadrants externes du sein gauche( ). Une échographie s’est révélé normale. Diagnostic anatomopathologique: carcinome in situ type comédocarcinome. E

OBSERVATION N°11 : Patiente âgée de 38 ans, Antécédent de cancer du sein chez la mère; Mastodynie . D A B C Mammographie du sein droit face, profil, oblique(A,B,C): masse de petite taille du quadrant supéro externe de contours mal définis( ). Echographie(D) : petite masse du quadrant supéro externe du sein droit de contours irréguliers avec atténuation des échos en postérieur( ). Diagnostic anatomopathologique: carcinome canalaire infiltrant.

DISCUSSION : Le cancer du sein chez la femme jeune n’est pas très fréquent. 20 à 30% des femmes ayant un cancer du sein présentent une histoire familiale, mais seulement 5% des cas de cancer du sein sont liés à une prédisposition génétique majeure, en fait les mutations constitutionnelles des gènes BRCA1 et BRCA2 sont à l’origine de 65% des cas de prédisposition. Les antécédents de pathologie bénigne du sein à type de mastose fibrokystique ou d’hyperplasie lobulaire et surtout les mastopathies prolifératives et atypiques s’accompagnent d’une augmentation du risque de cancer chez la femme jeune de 4,4.

DISCUSSION : Dans la majorité des cas, Le diagnostic du cancer du sein se fait par la découverte par la patiente elle même d’un nodule du sein. Le cancer peut aussi se manifester par un écoulement mamelonnaire, une mastodynie, une déformation et/ou augmentation du volume du sein, une rétraction du mamelon ou une rougeur au niveau du sein.

DISCUSSION : La mammographie est un examen essentiel, réalisé dans les 10 premiers jours du cycle. elle comporte des clichés de face, de profil, des prolongements axillaires et au besoin complément par des clichés centrés agrandis. Son interprétation est parfois difficile chez les femmes jeunes(seins denses) et pour les tumeurs très postérieures ou du prolongement axillaire.

DISCUSSION : L’échographie est un complément indispensable de la mammographie dés qu’il existe une anomalie clinique et radiologique. elle permet une meilleure définition chez la femme jeune aux seins denses.

DISCUSSION : Les indications de l’échographie : -En première intention: très jeune femme, femme enceinte, syndrome inflammatoire. -Après une mammographie anormale: pour mieux définir les caractéristiques d’une image. -Après une mammographie normale: pour les seins denses. Les performances de l’échographie se heurtent à la présence de faux négatifs de certains cancers et les faux positifs de mastopathies bénignes avec fibrose.

Discussion : L’image échographique maligne typique est celle d’une masse hypoéchogéne, hétérogène, solide, à cône d’ombre postérieur, non compressible, à contours irréguliers, entourée d’un halot hyperéchogène(stroma réaction) et présentant des dimensions antéropostérieures supérieur à ses dimensions transversales(à grand axe vertical). Il existe parfois des végétations à l’intérieur d’une tumeur nécrosée d’aspect kystique.( ACR5) Dans notre série, l’écho mammographie a objectivée dans 60% des images tissulaires fortement suspectes de malignité( classée ACR5).

DISCUSSION : La découverte d’une masse ACR4 et ACR5 à l’échographie doit faire indiquer une biopsie écho guidée. La certitude diagnostic du cancer du sein est apportée par l’examen histologique. Le carcinome canalaire infiltrant est le type histologique le plus fréquent dans notre série de même que dans la littérature. Le traitement du cancer du sein chez la femme jeune est un traitement multidisciplinaire. Il repose souvent sur une stratégie associant plusieurs traitements en fonction du stade de la tumeur: la chirurgie, la chimiothérapie, la radiothérapie et l’hormonothérapie.

CONCLUSION : Le cancer du sein est une maladie grave, son incidence chez les patientes jeunes est en augmentation. Une amélioration du pronostic de cette maladie chez la femme jeune ne peut être obtenue que par la possibilité de poser son diagnostic au stade le plus précoce et ceci implique la réalisation d’un dépistage bien ciblé (chez les femmes avec un risque familial ou avec une mutation BRCA1/BRCA2) qui est, pour l’instant et vu notre pays, loin d’être à la portée de toute la population féminine.