SSSM 69 - Nicolas Couessurel Infirmier de Chefferie - Juriste Le refus de soins Notions connexes intimement liées au refus de soins ; L’obligation d’information préalable - Le consentement libre et éclairé aux soins - Un défaut constaté sur l’obligation d’information et/ou sur la notion de consentement de soins invaliderait fort probablement la licité du refus de soins exprimé par le patient. Le patient pourrait alors se prévaloir d’un défaut d’information et/ou contester le bien fondé de son refus qui s’appuierait sur un consentement vicié. COPACAMU 2005 SSSM 69 - Nicolas Couessurel Infirmier de Chefferie - Juriste

Le socle sur lequel s’appuie le refus de soins Le droit au refus de soins du patient est un droit fondamental. Néanmoins l’exercice de ce droit est conditionné par le respect de règles qui incombe essentiellement au médecin. COPACAMU 2005 SSSM 69 - Nicolas Couessurel Infirmier de Chefferie - Juriste

Le droit du patient : le consentement aux soins - Loi 4 mars 2002 (L1111-4 CSP): « Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l'avoir informée des conséquences de ses choix. Si la volonté de la personne de refuser ou d'interrompre un traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en oeuvre pour la convaincre d'accepter les soins indispensables. Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment. » - La cour de cassation a admis l'impossibilité de poursuivre un médecin sur le fondement de la non-assistance à personne en danger (art 223-6 code pénal) si la personne en péril refuse l'aide apportée (cass.crim, 3/1/73) COPACAMU 2005 SSSM 69 - Nicolas Couessurel Infirmier de Chefferie - Juriste

Le droit du patient : le consentement aux soins - Loi du 4 mars 2002 (L1111-4 CSP): « Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, aucune intervention ou investigation ne peut être réalisée, sauf urgence ou impossibilité, sans que la personne de confiance prévue à l'article L. 1111-6, ou la famille, ou à défaut, un de ses proches ait été consulté. » - Il convient de préciser que la notion d’urgence ne fait échec au consentement que dans le cas d’un patient qui serait hors d’état d’exprimer sa volonté. L’impossibilité se caractérise bien par l’impossibilité de s’enquérir de l’avis de la personne de confiance, de la famille ou d’un proche. La recherche du consentement du tiers est liée aux actes non urgents, sans notion de risque vital à priori. En cas d’impossibilité, l’acte doit être nécessaire. COPACAMU 2005 SSSM 69 - Nicolas Couessurel Infirmier de Chefferie - Juriste

L’urgence face au consentement aux soins Antérieurement à la loi Kouchner, la jurisprudence (CAA Paris, 9/6/98 ; CE, 26/10/01 ) avait reconnu le droit de passer outre un refus de soins clairement exprimé, lorsque le pronostic vital est en jeu : la vie de la personne doit être en jeu, il ne doit exister aucune alternative thérapeutique, les actes accomplis doivent être indispensables à la survie du patient et proportionnels à son état. COPACAMU 2005 SSSM 69 - Nicolas Couessurel Infirmier de Chefferie - Juriste

L’urgence face au consentement aux soins - La loi du 4 mars 2002 ne prévoit pas de dérogation au principe de recherche du consentement au soins, même en situation impliquant un pronostic vital engagé chez une personne en état d’exprimer sa volonté. - Pourtant, les juridictions administratives saisies en référé ont estimées que les médecins ne portent pas atteinte aux droits du patient lorsque après avoir tout mis en œuvre pour convaincre un patient d’accepter les soins indispensables, ils accomplissent, dans le but de le sauver, un acte indispensable à sa survie et proportionnée à son état (TA Lille 25/8/02, CE 16/8/02 Feuillatey). - Compte tenu de la portée des référés versus la législation, il apparaît préférable de se conformer à la loi Kouchner en attendant la « stabilisation » de la jurisprudence en la matière. COPACAMU 2005 SSSM 69 - Nicolas Couessurel Infirmier de Chefferie - Juriste

L’urgence et le patient hors d’état d’exprimer sa volonté - Art 16-3 Code civil « Le consentement de l'intéressé doit être recueilli préalablement hors le cas où son état rend nécessaire une intervention thérapeutique à laquelle il n'est pas à même de consentir. » Moyen d’ordre public - Loi du 4 mars 2002 (L1111-4 CSP): « Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, aucune intervention ou investigation ne peut être réalisée, sauf urgence ou impossibilité, sans que la personne de confiance prévue à l'article L. 1111-6, ou la famille, ou à défaut, un de ses proches ait été consulté. » - L’urgence fait échec au consentement aux soins chez le patient hors d’état d’exprimer sa volonté mais l’impossibilité d’obtenir la consultation d’un tiers (supra) se cumule à l’état de nécessité de l’intervention thérapeutique. COPACAMU 2005 SSSM 69 - Nicolas Couessurel Infirmier de Chefferie - Juriste

Urgence, mineurs, majeurs sous tutelle et refus de soins - Art L1111-4 CSP:   « Le consentement du mineur ou du majeur sous tutelle doit être systématiquement recherché s'il est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision. Dans le cas où le refus d'un traitement par la personne titulaire de l'autorité parentale ou par le tuteur risque d'entraîner des conséquences graves pour la santé du mineur ou du majeur sous tutelle, le médecin délivre les soins indispensables. » - Art L1111- 2 CSP : « Les droits des mineurs ou des majeurs sous tutelle mentionnés au présent article sont exercés, selon les cas, par les titulaires de l'autorité parentale ou par le tuteur. Ceux-ci reçoivent l'information prévue par le présent article, sous réserve des dispositions de l'article L. 1111-5. Les intéressés ont le droit de recevoir eux-mêmes une information et de participer à la prise de décision les concernant, d'une manière adaptée soit à leur degré de maturité s'agissant des mineurs, soit à leurs facultés de discernement s'agissant des majeurs sous tutelle. » - Art L1111-5 CSP : « Par dérogation à l'article 371-2 du code civil (actes « lourds »), le médecin peut se dispenser d'obtenir le consentement du ou des titulaires de l'autorité parentale sur les décisions médicales à prendre lorsque le traitement ou l'intervention s'impose pour sauvegarder la santé d'une personne mineure, dans le cas où cette dernière s'oppose expressément à la consultation du ou des titulaires de l'autorité parentale afin de garder le secret sur son état de santé. COPACAMU 2005 SSSM 69 - Nicolas Couessurel Infirmier de Chefferie - Juriste

Urgence et Refus de Soins COPACAMU 2005 SSSM 69 - Nicolas Couessurel Infirmier de Chefferie - Juriste

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L’obligation d’information - Art L1111-2 CSP : « Toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. Jurisprudence Cour.Cass et CE: + notion de risques exceptionnels Lorsque, postérieurement à l'exécution des investigations, traitements ou actions de prévention, des risques nouveaux sont identifiés, la personne concernée doit en être informée, sauf en cas d'impossibilité de la retrouver. Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. Seules l'urgence ou l'impossibilité d'informer peuvent l'en dispenser. Cette information est délivrée au cours d'un entretien individuel. La volonté d'une personne d'être tenue dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic doit être respectée, sauf lorsque des tiers sont exposés à un risque de transmission. » COPACAMU 2005 SSSM 69 - Nicolas Couessurel Infirmier de Chefferie - Juriste

L’obligation d’information - Art 35 code déontologie médicale (art R.4127-35 du code de la santé publique) : « Le médecin doit à la personne qu'il examine, qu'il soigne ou qu'il conseille, une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu'il lui propose. Tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et veille à leur compréhension. » - Il importe de bien comprendre le lien entre l’enventuel refus de soins et l’obligation d’information dès lors que l'art L. 1111-4 CSP précise que "toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu'il lui fournit, les décisions concernant sa santé ". COPACAMU 2005 SSSM 69 - Nicolas Couessurel Infirmier de Chefferie - Juriste

Les limites de l’obligation d’information - L’obligation d’information n’est pas requise « en cas d'urgence, d'impossibilité ou de refus du patient d'être informé. » (Cour. Cass 7/10/98, CE 5/1/2000 Guilbot/APHP) - Le code de déontologie médicale (art 35) prévoit que « … dans l'intérêt du malade et pour des raisons légitimes que le praticien apprécie en conscience, un malade peut être tenu dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic graves, sauf dans les cas où l'affection dont il est atteint expose les tiers à un risque de contamination. Un pronostic fatal ne doit être révélé qu'avec circonspection, mais les proches doivent en être prévenus, sauf exception ou si le malade a préalablement interdit cette révélation ou désigné les tiers auxquels elle doit être faite. » . La loi du 4 mars 2002 ne confirme pas la faculté octroyée au médecin de taire des informations d’ordre médical graves dans l’intérêt du malade pour des raisons légitimes. COPACAMU 2005 SSSM 69 - Nicolas Couessurel Infirmier de Chefferie - Juriste

Le formalisme de l’obligation d’information - L’information doit être LOYALE, CLAIRE et APPRORIEE - Art L1111-2 L’entretien individuel devient obligatoire - L’écrit n’est qu’un moyen de preuve supplémentaire permettant le cas échéant de démontrer que l’obligation d’information préalable à été réalisée - En cas de litige, il appartient au professionnel ou à l'établissement de santé d'apporter la preuve que l'information a été délivrée à l'intéressé. Cette preuve peut être apportée par tout moyen (Loi 4 mars 2002, Cour.Cass 25/2/97, CE 5/1/2000 Guilbot/APHP) - Attention à la notice préalable signée par le patient. Son contenu, s’il est contestable sur le plan qualitatif, deviendrait de fait un document à charge pouvant fonder la notion d’un défaut d’information invoquée le cas échéant par le patient… COPACAMU 2005 SSSM 69 - Nicolas Couessurel Infirmier de Chefferie - Juriste

L’expression du consentement par le patient - Il doit être libre et éclairé - Il peut être verbal ou écrit - Il appartient au médecin et/ou à l'établissement de soins de rapporter la preuve de la bonne information. L’expression écrite du refus peut se présenter sous la forme d’un certificat de refus de soins ou le cas échéant d’un procès verbal de refus. - Cas de formalisme imposé par la législation ; Le prélèvement d'organes sur des personnes vivantes : L'accord est formalisé devant le président du tribunal de grande instance ou son délégué. La recherche biomédicale : Le consentement doit être donné par écrit ou, en cas d'impossibilité, attesté par un tiers totalement indépendant de l'investigateur et du promoteur. Exception : lorsque la recherche est à mettre en oeuvre "dans des situations d'urgence qui ne permettent pas de recueillir le consentement préalable de la personne qui y sera soumise. " COPACAMU 2005 SSSM 69 - Nicolas Couessurel Infirmier de Chefferie - Juriste

Quelques questions connexes - Article L. 1111-6. CSP dispose que "Toute personne majeure peut désigner une personne de confiance qui peut être un parent, un proche ou le médecin traitant, et qui sera consultée au cas où elle-même serait hors d'état d'exprimer sa volonté et de recevoir l'information nécessaire à cette fin. Cette désignation est faite par écrit. Elle est révocable à tout moment. Si le malade le souhaite, la personne de confiance l'accompagne dans ses démarches et assiste aux entretiens médicaux afin de l'aider dans ses décisions. » - art. 47 du Code de déontologie médicale prévoit que "hors le cas d'urgence et celui où il manquerait à ses devoirs d'humanité, un médecin a le droit de refuser ses soins pour des raisons professionnelles ou personnelles." COPACAMU 2005 SSSM 69 - Nicolas Couessurel Infirmier de Chefferie - Juriste

Quelques questions connexes - Un patient peut-être sanctionné civilement dès lors que son refus de soins aurait pour effet d’augmenter artificiellement le montant de dommages et intérêts qu’il envisagerait de demander dans le cadre d’un contentieux impliquant un préjudice corporel notamment. - Un médecin qui outrepasserait le refus de soins exprimé par un patient s’exposerait à des sanctions civiles, pénales et disciplinaires (ordinales) COPACAMU 2005 SSSM 69 - Nicolas Couessurel Infirmier de Chefferie - Juriste

SSSM 69 - Nicolas Couessurel Infirmier de Chefferie - Juriste Vos questions Une fois bien informé, éclairé sur sa situation, informé en des termes choisis, le patient peut librement exprimer son consentement ou son refus de soins. Il est alors seul responsable de ses choix, pertinents ou non… COPACAMU 2005 SSSM 69 - Nicolas Couessurel Infirmier de Chefferie - Juriste