Section 11 - Transparents Prise en charge du suicidant Dr Michel Benoit Centre d’Accueil Psychiatrique, CHUde Nice

Section 11 - Transparents Le problème Plus de 11 000 décès par an 3000 par armes à feu, 1200 par médicaments Plus de 60 000 endeuillés 160 000 tentatives de suicide par an DES CAUSES MULTIPLES PAS DE SOLUTION UNIQUE IMPOSE UNE POLITIQUE DE PETITS PROGRES OU CHACUN AVEC LA COLLECTIVITE PEUT ETRE ACTEUR

Que faire face au suicidant ? Bilan de la TS Bilan triple Somatique Psychologique Socio-familial Gestion de la crise

Bilan de la TS Modalités Intentionnalité, préméditation, degré de masquage Gravité subjective Critique du geste

2.1. Bilan somatique Gravité objective de la TS Bilan général Attention aux produits associés++ Bilan général État nutritionnel, général Signes d’alcoolisme, toxicomanie Déficits endocriniens ou métaboliques Déficits cognitifs

2.2. Bilan psychologique Contexte de la crise suicidaire Facteurs de risque Psychiatriques: dépression, abus de substances, trouble de la personnalité Retentissement des affections somatiques Traits de caractère: impulsivité, introversion, instabilité affective, stratégies d’adaptation

2.3. Bilan socio-familial Circonstances durables défavorables Isolement ressenti Manque de personnes ressources (subj.) Violences, haut niveau d’émotions exprimées Facteurs de stress psycho-sociaux Pertes réelles ou symboliques Affections somatiques, douleur Problèmes légaux, disciplinaires, financiers Accident...

3. Gestion de la crise Offrir un espace neutre de travail de crise Interaction: un seul entretien est rarement suffisant Intervention (patient – famille - acteurs sociaux) Préparation de l’après-crise: mobilisation du réseau, de la famille, des acteurs communautaires

Risque de récidive suicidaire Intentionnalité du geste, faible critique, absence d’évolution des facteurs ayant précipité la crise, absence d’alliance thérapeutique Absence de ressources externes, de recours Persistance de facteurs de risque non contrôlables: individuels, familiaux, psychosociaux absence à ce jour d’algorithme précis Attitudes fonction des possibilités des structures

Echelle d’évaluation du risque suicidaire : « SAD PERSONS » Sexe Trois fois plus d’hommes réussissent leur suicide (1 point ) Âge Risque suicidaire élevé avant 19 ans, et après 45 ans (1 point) Dépression, désespoir Les déprimés se suicident 30 fois plus que la population générale (2 points)

Echelle d’évaluation du risque suicidaire : « SAD PERSONS » Section 11 - Transparents Echelle d’évaluation du risque suicidaire : « SAD PERSONS » Passé psychiatrique, ou tentatives antérieures (« previous attemps ») Il multiplie le risque suicidaire (1 point) Éthylisme, abus de substances Accroît la dépression physiologique et l’impulsivité en réduisant le jugement (1 point) Raisonnement, jugement détérioré La psychose, ou un syndrome confusionnel, aggravent le risque (2 points)

Echelle d’évaluation du risque suicidaire : « SAD PERSONS » Statut marital Veuvage, divorce, séparation et vie isolée augmentent le risque (1 point) Organisation du suicide Une intention non ambivalente, et des moyens de mise en œuvre efficaces sont des facteurs de risque décisifs. On ajoute ici la communication non verbale indirecte (dont testament, lettre, etc…) (2 points)

Echelle d’évaluation du risque suicidaire : « SAD PERSONS » Néant social Absence ou perte de liens significatifs ou de statut social (1 point) Sévérité de l’intention Maintien de l’intention de mourir, incapacité de garantir ses gestes ultérieurs (2 points)

Évaluation de l’urgence suicidaire Évaluer l’urgence ou l’imminence du passage du passage à l’acte : le scénario suicidaire, l’absence d’alternative autre que le suicide Faible : pense au suicide, pas de scénario précis Moyen: scénario envisagé, mais reporté Élevé: planification claire, passage à l’acte prévu pour les jours à venir

Évaluation de la dangerosité du scénario suicidaire Évaluer la dangerosité du scénario suicidaire : létalité du moyen et l’accès direct aux moyens Si l’accès au moyen est facile et immédiat, il faut considérer la dangerosité comme extrême et hospitaliser

Améliorer la prise en charge des suicidants Audit ANAES 1999-2001 898 observations dans 41 établissements de santé de catégories diverses (11 CHU). De 1 à 42 observations par centre

Améliorer la prise en charge des suicidants 1. La prise en charge du patient adressé à l’hôpital pour une tentative de suicide a débuté dans le service d’urgence (SAMU-SMUR compris). 2. Un examen somatique initial a été réalisé aux urgences. 3. Le patient a bénéficié d’un premier entretien avec un psychiatre dans les 24 heures qui ont suivi son admission. 4. Cet entretien s’est déroulé dans un lieu permettant d’assurer la confidentialité. 5. Le patient a été revu par un psychiatre au minimum une fois pendant son hospitalisation.

Améliorer la prise en charge des suicidants 6. C’est le même psychiatre qui a vu le patient lors des différents entretiens. 7. Une échelles d’évaluation structurée a été utilisée, en complément de l’entretien, pour apprécier le risque de récidive suicidaire. 8. Les proches du patient ont été reçus en entretien par le psychiatre au moins une fois pendant l’hospitalisation. 9. Une assistante sociale a évalué la situation sociale du patient (situation familiale, scolaire, professionnelle, suivi social en cours).

Améliorer la prise en charge des suicidants 10. Lorsque le patient est resté hospitalisé après les urgences, cela s’est fait dans un service approprié (centre d’accueil et de crise psychiatrique, service de psychiatrie infanto-juvénile ou générale, de pédiatrie, de médecine interne). 11. Des contacts préalables à la sortie du patient ont été établis, avec son accord et si nécessaire avec celui des tuteurs légaux, avec les intervenants extérieurs concernés : milieu scolaire, éducatif, professionnel, sanitaire... 12. Un professionnel référent a coordonné les décisions concernat le patient pendant toute la durée de son séjour (la fonction de référent a pu être exercée par deux personnes pour assurer la continuité).

Améliorer la prise en charge des suicidants 13. Le patient a quitté l’hôpital avec un rendez-vous de consultation spécialisée, rendez-vous pris par l’équipe soignante, le patient lui-même ou ses proches. 14. Le patient a reçu à sa sortie une carte mentionnant les coordonnées d’une structure et de personnes joignables 24H/24 en cas de besoin. 15. Le professionnel référent s’est informé de la venue du patient au rendez-vous fixé à sa sortie et a pris les initiatives nécessaires en cas d’absence de celui-ci.

Résultats de l ’audit 5 critères ont un taux de réponses oui  à 65 % 2 : examen somatique initial aux urgences  94,5 % 1 : prise en charge débute aux urgences  89,4 % 12 : coordination des décisions  82,0 % 4 : confidentialité de l ’entretien  74,6 % 3 : 1er entretien avec un psychiatre dans les 24 H  69,6 %

Résultats de l ’audit 5 critères ont un taux de réponses oui < à 40 % 14 : remise d ’une carte 24/7 à la sortie  37,6 % 6 : entretiens pratiqués par le même psychiatre  27,3 % 15 : suivi des rendez-vous par le professionnel référent  19,7 % 9 : évaluation par une assistante sociale  17,6 % 7 : utilisation d ’une échelle d ’évaluation structurée  13,2 %

Quelques bons principes Une TS est une crise: se donner du temps pour évaluer la dynamique Le suicide n’est pas une maladie Travail multidisciplinaire: ne pas hésiter à aller frapper aux portes…. Différencier action sur facteurs collectifs et sur facteurs très individuels Etre volontariste, mais modeste…