AIDE AU SEVRAGE TABAGIQUE CONSEIL MINIMAL et AIDE AU SEVRAGE TABAGIQUE Dr Héla Abdennebi – Dr Nathalie Wirth

(nb de décès par an en France) en 1998 LE TABAC : 1ère cause de mortalité évitable Les principales causes de mortalité évitable (nb de décès par an en France) en 1998 2

MORTS DUES au TABAC en FRANCE 66 000 décès /an en France = 1 Boeing 747 perdu corps et biens/jour. 1 décès toutes les 10 secondes dû au tabac dans le monde = 20 Boeing 747 perdus corps et biens/jour. Perte d'espérance de vie 7 minutes / cigarettes. En moyenne, un fumeur vit 8 ans de moins qu’un non-fumeur 1 fumeur sur 2 meurt prématurément des suites de ses habitudes tabagiques 20-30 % des cancers du poumons chez les non-fumeurs sont dus au tabagisme passif. 90% des cancers du poumons sont dus au tabac. 3

60 000 MORTS ATTRIBUÉES au tabac en France en 1999 Cancer du poumon   Maladies cardiovasculaires  Maladies appareil respiratoire Autres cancers   Autres maladies Cancer bouche, pharynx, larynx et æsophage  D’après C. Hill et al, BEH n°15 ; 2003 4 4

Le risque lié au tabac est : LE POIDS DES ANNÉES Le risque lié au tabac est : Proportionnel à la quantité Proportionnel avec un facteur multiplicatif à la durée D’autres facteurs interviennent: façon de fumer, cigarettes légères, réduction sans compensation… 5

EFFETS sur les capacités respiratoires Courbes théoriques représentant la variation du VEMS en fonction de l’âge chez les non-fumeurs et les fumeurs (courbe de Fletcher). Fletcher C, Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction. Br Med J. 1977 Jun 25;1(6077):1645-8. 7 7

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courant latéral ou secondaire courant tertiaire tabagisme passif LA FUMÉE DE CIGARETTE courant principal ou primaire courant latéral ou secondaire courant tertiaire Combustion incomplète : concentrations supérieures de la majorité des substances toxiques : CO X 2,5 Goudrons X 2 Nicotine X 3 (caractéristiques proches pour les cigarettes dites « légères  ») tabagisme passif 9 9

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Comportement (habitudes) Le TABAGISME est un COMPORTEMENT Le tabagisme est un comportement entretenu et amplifié par une dépendance pharmacologique (nicotine) « Jamais la connaissance d’un risque ne suffit à modifier un comportement  ». G. Lagrue Sensations de manque Renforcement négatif Comportement (habitudes) Renforcement positif Sensations positives 11 11

Le TABAGISME est un COMPORTEMENT Le tabagisme est un comportement entretenu et amplifié par une dépendance pharmacologique (nicotine) « Jamais la connaissance d’un risque ne suffit à modifier un comportement  ». G. Lagrue 12 12

DÉPENDANCE à la NICOTINE (1) = une triple dépendance 1 - Dépendance comportementale 2 - Dépendance psychique 3 - Dépendance physique 13 13

DÉPENDANCE TABAGIQUE (2) Dépendance comportementale Convivialité / Pression sociale / Poids des habitudes Dépendance Psychologique Moteur du comportement Liée aux propriétés psycho-actives de la nicotine Plaisir / Détente / Stimulation intellectuelle Action anxiolytique / anti-dépressive / anorexigène Désir irrépressible de renouveler la prise de la substance = Renforcement positif 14

DÉPENDANCE TABAGIQUE (3) Dépendance physique Vient renforcer le besoin de fumer pour éviter les symptôme de manque = Renforcement négatif 15

Addiction à la nicotine Sevrage nicotinique (au moins 4 de ces signes) besoin impérieux de nicotine irritabilité, frustration, agressivité anxiété difficultés de concentration agitation impatience insomnie diminution de la fréquence cardiaque augmentation de l’appétit et/ou prise de poids 16 16

    Schéma de l’évolution naturelle du tabagisme (Cycle de Prochaska et Di Clemente) ENVISAGE D’ARRÊTER DECIDE D’ARRÊTER ESSAYE D’ARRÊTER ARRÊTE m a t u r a t i o n p r é p a r a t i o n a c t i o n RECOMMENCE NE RECOMMENCE PAS m a i n t e n a n c e Fumeur heureux Fumeur indécis     17 17

    Schéma de l’évolution naturelle du tabagisme (Cycle de Prochaska et Di Clemente) 18 18

ENTRETIEN DE MOTIVATION (1) La technique est appropriée pour les fumeurs hésitants. L’ambivalence et l’incertitude sont des éléments importants de la prise de décision. La décision doit être basée sur un processus de pondération des arguments positifs et négatifs. La technique de l’entretien de motivation implique de peser les éléments pour et contre la poursuite du tabagisme. L’entretien de motivation permet au patient d’exprimer ses problèmes et ses craintes (problème de santé, symptômes de sevrage, prise de poids, stress). 19 19

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ENTRETIEN DE MOTIVATION (2) BUTS : AMENER LE SUJET à parler de sa vision du problème, à demander une information, à prendre des décisions, à explorer et résoudre son ambivalence. 21 21

Les COMPOSANTES de la MOTIVATION (3) l’ambivalence: présence simultanée de 2 attitudes opposées (conflit intérieur) Perception des avantages et des inconvénients à continuer de fumer à arrêter de fumer l’attribution du succès le lieu de contrôle (health locus control) l’ efficacité personnelle la confiance en ses capacités à réussir l’ anticipation des résultats l’influence de l’environnement la publicité l’environnement social, culturel 22 22

DIMENSIONS MESURABLES du COMPORTEMENT TABAGIQUE État décisionnel (influences extérieures. Contrôle personnel) Évaluation du statut tabagique Évaluation de la motivation motivation positive ou négative maturité de la motivation Évaluation de la dépendance (test de Fagerström) Mesure du monoxyde de carbone dans l’air expiré Évaluation des habitudes tabagiques (test de Horn) Évaluation des difficultés psychologiques (HAD) Évaluation des autres addictions (alcool…) 23 23

POURQUOI ÉVALUER la DÉPENDANCE et les HABITUDES TABAGIQUES Indication thérapeutique en fonction de la dépendance Prise en charge globale de la dépendance physique, psychique et comportementale Adaptation des traitements substitutifs nicotiniques 24

POURQUOI ÉVALUER des DIFFICULTÉS PSYCHOLOGIQUES Le sevrage tabagique peut être responsable de l’apparition d’un Sd dépressif Les fumeurs avec ATCD de dépression ont plus de risque de présenter un Sd dépressif Implications thérapeutiques: Si état dépressif majeur: prise en charge préalable au sevrage Si ATCD de dépression: vigilance +++ Si tb anxio-dépressif en cours de sevrage: prise en charge efficace 25

SUBSTITUTS NICOTINIQUES (1) Dispositif transdermique Ad 21 mg/24 h : 28 ou 7 de 30 cm2 (22) Dispositif transdermique Ad 14 mg/24 h : 28 ou 7 de 20 cm2 (15) Dispositif transdermique Ad 7 mg/24 h : 28 ou 7 de 10 cm2 (7) Dispositif transdermique Ad 15 mg/16 h : 7 de 30 cm2 Dispositif transdermique Ad 10 mg/16 h : 7 de 20 cm2 Dispositif transdermique Ad 5 mg/16 h : 7 de 10 cm2 Gommes à mâcher : sans sucre, menthol, orange… Microtab cp sublingual Comprimés à sucer Inhaleur cartouches de 10 mg 26 26

Substituts nicotiniques oraux En complément des patchs et à la demande en cas d’envie forte Bien préciser au patient : la nicotine doit être absorbée au niveau de la bouche 27 27

SUBSTITUTS NICOTINIQUES (3) 28 28

Varénicline CHAMPIX Agoniste sélectif partiel des récepteurs nicotiniques de type apha 4 bêta 2 Soulage les effets de manque tout en inhibant les effets renforçants de la nicotine 2ème intention (après échec d’un ttt nicotinique) TTT de 12 semaines (0.5 mg puis 0.5 mg x 2 puis 1 mg x 2 Arrêt complet dans les 14 jours. Possibilité de prescrire un ttt complémentaire de 12 semaines si arrêt obtenu. Vigilance quant au risque de Sd dépressif 29 29

ZYBAN LP (Bupropion) Cp de 150 mg Indication: adulte ( > 18 ans) dépendant à la nicotine Posologie : 150 mg par jour pdt 6 jours puis 300 mg par jour en 2 prises espacées de 8 heures, à partir du 7ème jour Contre-indications : ATCD ou risques de convulsions (sevrage alcool,BZD…) Troubles bipolaires, tumeur du SNC. Effets secondaires : Céphalées, tremblements, troubles de la concentration, dépression…

5 % d’arrêt à 1 an CONSEIL MINIMAL Est-ce que vous fumez ?  Non  Oui Est-ce que vous voulez arrêter ?  Non  Oui Donnez un document 5 % d’arrêt à 1 an 31