UICC HPV et cancer Du col de l’utérus CURRICULUM

Diapositive 01 Chapitre 2.b. La cytologie dans le dépistage des cancers du col de l’utérus Christine Bergeron MD, PhD Directeur du Département de Pathologie et Cytologie Laboratoire Cerba Cergy Pontoise, France Ce chapitre traite de la lecture cytologique des frottis cervico-utérins ou pap-test pour le dépistage des lésions et des cancers du col de l’utérus

Diapositive Chaque année environ 500000 cas nouveaux de cancer du col sont diagnostiqués dans le monde 02 Incidence des cancers du col de l’utérus: taux standardisés monde Chaque année environ 500’000 cas nouveaux de cancer du col de l’utérus sont diagnostiqués dans le monde Source: GLOBOCAN 2008, ASR (World)

Guérison de l’infection Slide Le dépistage: prévention secondaire 03 5 ans 1ère année Infection initiale à Virus papilloma Infection persistante Infection productive CIN1 / LSIL Lésions pré- cancéreuses CIN2/3 Cervical cancer lésions Intra épithéliale Guérison de l’infection 10 ans et plus Infection locale Cancer Le cancer cervical peut être évité par la prévention primaire et secondaire. La prévention primaire sera exposée plus loin, nous présentons ici la prévention secondaire. La détection précoce des lésions précancéreuses peut se faire par le dépistage. Ce chapitre concerne le dépistage cytologique

Cycle infectieux de l’ HPV Slide Cycle infectieux de l’ HPV 04 Expression des gènes E6 et E7 2. Evennement rare : infection perssistante E1, E2, E4 3. : Evennement fréquent: replication du DNA viral Assemblage des virions: L1, L2 4.Evennement fréquent : infection productive 1. Pénétration virale Les virus de type papilloma sont spécifiques des espèces et des tissus. Le virus papilloma humain (HPV en anglais), infecte et se réplique seulement dans les cellules malpighiennes différenciées. Le cycle de l’infection virale est complexe et peut expliquer la durée de l’infection à HPV. Ce cycle nécessite à la fois le temps et l’espace pour que s’exprime la protéine virale. Le virus infecte d’abord un kératinocyte de la couche basale de l’épithélium cervical (le plus souvent une cellule souche), suite à des microtraumatismes érodant l’épithélium et laissant à nue les cellules basales. Environ une dizaine ou moins de copies virales infectent une cellule basale; la protéine de capside du virus L1/L2 est estompée et l’ADN du virus pénètre dans le noyau cellulaire. Bien qu’il ne soit pas encore totalement connu quels gènes viraux sont exprimés à ce moment, les zones E1 et E2 sont essentielles pour la réplication du virus. Une phase de réplication multiplie par 50 à 100 le génome du virus. Le virus et la cellule se multiplient ensemble au cours de la prolifération de l’épithélium. Les cellules se divisent et le nombre de copies du virus se maintient stable dans les cellules filles. En particulier pour les virus oncogènes l’expression des gènes viraux est strictement contrôlée pendant toute cette phase. Par exemple les oncogènes viraux E6 et E7 sont nécessaires pour maintenir la cellule en phase proliférative afin de poursuivre la production des virus. Comme l’expression des gènes viraux peut induire des réponses immunitaires, les oncogènes E6 et E7 sont exprimés à des niveaux faibles pour éviter cette réponse. Quand les cellules de l’hôte arrête de se diviser et commence à se différencier en kératinocyte mature, ceci produit un signal qui entraine le virus à augmenter le nombre de ses copies à des milliers d’exemplaires. Dans la granulosa de l’épithélium, tous les gènes viraux, y compris ceux codant pour les protéines L1 et L2 sont exprimés et les milliers de copies du génome viral sont alors ré-encapsulées et des squames superficielles de l’épithélium contenant les virus sont éjectées ou desquament spontanément. Le temps entre l’infection initiale et la génération de nouveaux virus est de l’ordre de 3 mois au moins. L’HPV a donc un cycle infectieux très long, sans passage dans le sang et sans mort cellulaire. L’HPV n’a pas besoin d’entraîner la mort cellulaire car, quand il se réplique, il le fait dans une cellule qui est déjà destinée à mourir. Il ne cause pas de virémie du fait de sa localisation purement épithéliale. En absence d’inflammation et de cytolyse il n’y a pas de signal entrainant une réponse immunitaire de l’hôte. Ceci est un mécanisme important qui permet au virus d’échapper à une réaction immunitaire. Se référer au Chapitre 4 pour plus d’information sur l’immunologie de l’infection virale Adapté de1. Zur Hausen. Nat Rev Cancer. 2002;2:342–350. 2. Tindle. Nat Rev Cancer. 2002;2:59–65. 3. Sanclemente and Gill. JEADV. 2002;16:231–240.

05 Colposcopie: La zone de jonction épidermo-cylindrique Slide Ces images montrent la zone de jonction entre les épithéliums malpighien et cylindrique vue en colposcopie. La zone de jonction est le site idéal pour observer le virus dans les cellules basales de l’épithélium. Comme montré dans l’image de droite la zone de jonction normale se colore par l’iode d’une façon homogène, traduisant la glycogénisation des cellules superficielles de l’épithélium malpighien. La zone de jonction (ou de transformation) se colore par le lugol (solution iodée) de façon homogène La zone de jonction épidermo-cylindrique est visible autour de l’orifice cervical externe

06 Histologie: la jonction épidermo-cylindrique Slide Ici la zone de jonction est illustrée en histologie. Les cellules souches sont situées sous les cellules glandulaires et ressemblent aux cellules basales de l’épithélium malpighien. Le virus peut plus facilement infecter les cellules basales et les cellules souches au niveau de la zone de jonction. Les cellules souches sont présentes sous les cellules glandulaires

Slide Le système de Béthesda (2001):terminologie pour reporter les résultats cyto-histologiques 07 Négatif : pas de lésion intra épithéliale ou de cancer Anomalies des cellules épithéliales Cellules épidermoïdes Cellules épidermoïdes atypiques (ASC) de signification indéterminée (ASC-US) ne permettant pas d’exclure une lésion de haut grade (ASC-H) Lésion épidermoïde intra épithéliale de bas grade (LSIL) incluant :présence d’HPV (koilocytes) /dysplasie légère/CIN 1 Lésion épidermoïde intra épithéliale de haut grade (HSIL) incluant: dysplasie modérée et sévère, CIS/CIN 2 et CIN 3 Carcinome épidermoïde Cellules glandulaires Cellules glandulaires atypiques (AGC) (endocervicales, endométriales, ou non spécifiables) Cellules glandulaires atypiques, probablement néoplasiques endocervicales ou non spécifiables) Adénocarcinome endocervical in situ (AIS) Adénocarcinome (endocervical, endométrial, extra-utérin, ou non spécifiable) Autres Cellules endométriales chez une femme de ≥40 ans Le système de classification de Béthesda permet de reporter les résultats du frottis cervical, coloré par la méthode de Papanicolaou, de manière universelle. Il a été introduit en 1988, révisé en 1991 et 2001.

08 Terminologie histologique OMS 2003 Condylome Slide Terminologie histologique OMS 2003 08 Condylome CIN I, II, III (avec koïlocytose) Adénocarcinome in situ Carcinome micro-invasif Carcinome invasif épidermoïde ou glandulaire Nous allons présenter les lésions suivantes: • Condylomes • CIN I, II, III (et koïlocytes) • Adénocarcinome in situ • Carcinome épidermoïde micro-invasif • Carcinome invasif épidermoïde ou glandulaire La terminologie OMS pour l’histologie a été révisée en 2003.

Slide LSIL/HSIL 09 Lésions épidermoides intra épithéliales de bas grades (LSIL) incluant : présence d’HPV (koïlocytes)/dysplasie légère/CIN 1 Lésions épidermoïdes intra épithéliales de haut grades (HSIL) incluant: dysplasie modérée et sévère, CIS/CIN 2 et CIN 3  HSIL avec des aspects suspects d’invasion Les études moléculaires sur le clonage, la perte d’hétérozygotie, la distribution des génotypes d’HPV et celles de reproductibilité supportent toutes la coupure entre les lésions de bas grade (Low Squamous Intraepithélial Lesion :LSIL) et les lésion de haut grade (HSIL). Le système de Béthesda permet la flexibilité et l’utilisation d’autres termes transposables dans ce système.

10 Lésion épidermoide intraépithéliale de bas grade (LSIL) Slide LSIL Koilocytes Cette image montre une zone de lésion de bas grade qui correspond à une infection en cours (productive de virus). Les koïlocytes sont des cellules infectées pathognomoniques d’une infection productive dans les cellules superficielles ou intermédiaires de l’épithélium. Le noyau est augmenté de taille, et a des contours irréguliers, conséquences d’une importante réplication virale. On voit un halo clair péri nucléaire signe de nécrose cytoplasmique.

11 Lésion épidermoide intraépithéliale de bas grade (LSIL) Slide LSIL Koilocytes Ceci est un autre exemple d’une lésion de bas-grade avec des koïlocytes.

12 Néoplasie cervicale intra épithéliale (CIN) de grade 1 Slide Cette image montre une néoplasie cervicale intra épithéliale, ou CIN, de grade I. Le tiers inférieur de l’épithélium est désorganisé et présente des mitoses anormales. La partie superficielle contient des koïlocytes.

13 CIN 1: HPV de type 52 identifiés par hybridation in situ Slide Cette image montre une CIN I avec un grand nombre de copies de l’HPV de type 52 dans les cellules intermédiaires et superficielles, marquées par une technique d’hybridation in situ. Un grand nombre de copies de l’HPV 52 marquées par une technique d’hybridation in situ dans les cellules intermédiaires et superficielles .

14 Immuno-positivité à la protéine P16 dans une CIN 1 Slide Dans cette CIN I, une coloration diffuse de la protéine P16 se note dans le tiers inférieur de l’épithélium, traduisant une surexpression du gène E7. Coloration diffuse de la protéine P16 dans le tiers inférieur de l’épithélium

15 Lésion épidermoïde intra épithéliale de Haut-grade : HSIL Slide Il s’agit ici d’une CIN de haut grade. Les cellules basales présentes contiennent des noyaux larges à chromatine granuleuse et des contours irréguliers.

CIN 2 avec koïlocytose 16 Slide Image de CIN II avec koïlocytes. Présence de cellules basales anormales dans les 2/3 de l’épithélium malpighien et des koïlocytes dans les couches superficielles.

CIN 3 avec koïlocytose 17 Slide Image de CIN III avec koïlocytes. L’épithélium est désorganisé sur plus des 2/3 de son épaisseur et présente des cellules anormales et des mitoses. Peu de koïlocytes sont encore présents dans les couches superficielles.

18 Lésion intra épithéliale de haut-grade : HSIL Slide Dans cette lésion de haut grade les cellules basales anormales sont indiquées par des flèches. Cellules basales anormales (flèche)

19 Cellules basales anormales p16 positives Slide Dans cette image de lésion de haut grade les cellules basales anormales on note par la coloration spécifique la présence de P16.

CIN 3 / carcinome in situ 20 Slide Il s’agit ici d’un carcinome in situ (CIN III). Il y a une désorganisation complète de l’épithélium malpighien qui ne contient que des cellules anormales.

21 CIN 3: HPV 16 marqués par hybridation in situ Slide Image de CIN III, avec des copies d’HPV de type 16 visibles dans les cellules superficielles. Les copies d’HPV 16 sont visibles seulement dans les cellules superficielles

Slide Immuno-positivité à la protéine P16 dans des CIN (II et III) de haut grade 22 CIN2 CIN3 Exemples de lésions de CIN II et III, positives à la protéine P16.

Carcinome épidermoide Slide Carcinome épidermoide 23 Image de carcinome épidermoide avec effraction tumorale et cellules à noyaux anormaux (marqués par les flèches) Carcinome épidermoide avec cellules à noyaux anormaux (flèches)

24 Carcinome épidermoide invasif Slide Image de carcinome épidermoide invasif

25 Adénocarcinome in situ Slide Adénocarcinome in situ avec un aspect plumeux des noyaux des cellules glandulaires, caractéristique de ces lésions. Aspect plumeux des noyaux des cellules glandulaires (flèches)

26 Adénocarcinoma in situ Slide Sur cette image d’adénocarcinome in situ les noyaux cellulaires sont disposés en rosette (flèches), aspect typique de ces lésions. Disposition des noyaux cellulaires en rosette (flèches)

27 Adénocarcinome in situ vue histologique sur une conisation Slide Spécimen de conisation avec aspect histologique d’adénocarcinome in situ

Cellules épidermoïdes atypiques Slide Cellules épidermoïdes atypiques 28 Cellules épidermoïdes atypiques (ASC) De signification indéterminée (ASC-US) ne permettant pas d’exclure une lésion de haut grade HSIL (ASC-H) Les cellules malpighiennes atypiques (ASC en anglais), peuvent être divisées en deux groupes : Cellules atypiques de signification indéterminée ou ASC-US Cellules atypiques qui ne permettent pas d’exclure une lésion de haut grade ou ASC-H. Pour ces lésions il est nécessaire de confronter la cytologie et l’histologie en absence de CIN II/III pour éviter un sur-traitement.

Définition d’ ASC-US 29 Slide Modification des cellules suggérant une lésion de bas grade LSIL, mais certain critères manquent pour une interprétation définitive Cette catégorie inclue: une minorité de cas classés en lésion de type ASC-US probablement réactionnels une majorité classés en lésion ASC-US, probablement de bas grade (LSIL) A l’exclusion des cas suggérant une HSIL ASC-US : modification des cellules suggérant une lésion de bas grade LSIL, mais certains critères manquent comme la présence de koïlocytes par exemple. On peut diviser ces lésions en diverses catégories : une minorité classée en lésion de type réactionnelle probable une majorité classée en lésion de CIN probable les cas suggérant une lésion HSIL sont à exclure

Slide ASC-US 30 On voit ici une lésion classée ASC-US. Les cellules superficielles contiennent des noyaux un peu gros (flèche).

Slide ASC-H 31 Exemple d’ASC-H. Les cellules basales ont un rapport noyau/cytoplasme augmenté.

Guide des Communautés Européennes (1) Slide Guide des Communautés Européennes (1) 32 EUROPEAN GUIDELINES FOR QUALITY ASSURANCE IN CERVICAL CANCER SCREENING  2nd Edition (2008) Editors   Marc Arbyn (Belgium), Ahti Anttila (Finland), Joe Jordan (UK), Guglielmo Ronco (Italy), Ulrich Schenck (Germany), Nereo Segnan (Italy), Helene Wiener (Austria), Lawrence von Karsa (France), John Daniel (France) L’assurance de qualité est obligatoire pour la cytologie. L’Union Européenne a publié un guide pour l’assurance de qualité dans le dépistage des cancers du col utérin en 2008.

Slide EU guidelines (2) 33 La cytologie continue à être la méthode standard de dépistage Que ce soit sur lame ou en milieu liquide La qualité doit être régulièrement évaluée Ce guide préconise différents principes d’assurance de qualité dont ceux concernant le test de dépistage: La cytologie continue à être la méthode standard de dépistage Que ce soit sur lame ou en milieu liquide La qualité doit être régulièrement évaluée

34 Assurance de qualité en cytologie Slide La qualité d’un laboratoire de cytologie cervicale dépend de: la bonne préparation et la coloration des échantillons, du tri et de la lecture des lames de la façon de reporter les résultats. Pour plus d’information sur les critères de qualité voir le chapitre 4 du guide Européen pour l’assurance de qualité dans le dépistage des cancers du col de l’utérus (2ème édition). Office pour les Publications officielles des Communautés Européennes, 2008. un téléchargement gratuit est faisable sur: http://bookshop.europa.eu/is-bin/INTERSHOP.enfinity/WFS/EU-Bookshop- Site/en_GB/-/EUR/ViewPublication-Start?PublicationKey=ND7007117 La qualité de la cytologie cervicale dépend de la bonne préparation et coloration des échantillons prélevés, du tri et de la lecture des lames et de la façon de reporter les résultats. Tous ces critères peuvent s’appliquer, même dans les pays où il n’y a pas de dépistage national organisé. Pour plus d’information voir le chapitre 4 du guide Européen pour l’assurance de qualité dans le dépistage des cancers du col de l’utérus.

35 Cytologie en milieu liquide (LBC) versus cytologie conventionnelle? Slide Cytologie en milieu liquide (LBC) versus cytologie conventionnelle? 35 Pour ou contre: est-ce la question? La qualité de l’échantillon est significativement améliorée par la LBC, mais pas les performances du test. La LBC permet de réaliser la recherche des HPV et des marqueurs moléculaires, Un temps plus court pour la lecture. La plupart des cytologistes préfèrent le LBC Les deux techniques sont acceptées par le guide européen, Le choix se fait sur la base d’une évaluation coût/efficacité. La cytologie en milieu liquide n’augmente pas la justesse du diagnostique histologique mais présente certains avantages par rapport à la cytologie conventionnelle avec étalement sur lame. Les deux techniques sont utilisables, le choix entre les deux techniques se fait sur la base d’une évaluation coût/efficacité.

36 Primary screening by HPV testing Slide La recherche de la présence au niveau du col d’ HPV oncogènes peut aussi être utilisée comme méthode de dépistage de première intention Le test HPV est plus sensible mais moins spécifique que la cytologie La spécificité du test HPV peut être augmentée: En l’utilisant après 35 ans En choisissant un seuil plus élevé de positivité En refaisant un deuxième test HPV un an après un premier test positif En réalisant un frottis cytologique après un test HPV positif La recherche de la présence au niveau du col d’ HPV oncogènes peut aussi être utilisée comme méthode de dépistage de première intention. Cependant le test HPV est plus sensible mais moins spécifique que la cytologie, en particulier chez les femmes de moins de 35 ans. On peut améliorer la spécificité du test HPV par différents moyens.

37 Test HPV pour le dépistage initial des cancers du col utérin Slide Préalables nécessaires dans la population dépistée: Suivi impératif des femmes HPV (+) et cyto (–) Bénéfice économique : modèle coût/efficace dans le contexte économique national Risques: Sur diagnostic et sur traitement de lésions qui régressent spontanément Anxiété des femmes HPV (+) Coûts plus élevés en absence de dépistage organisé Le guide Européen, déjà cité, signale plusieurs préalables à l’utilisation du test HPV pour le dépistage en première intention et les risques induits par cette stratégie comme, du fait du manque de spécificité, le sur-diagnostic et le sur-traitement de lésions spontanément régressives ; mais aussi l’anxiété des femmes causée par la connaissance d’une positivité à l’HPV, et les coûts élevés de ce test.

La garantie du succès d’un programme de dépistage : Amélioration du dépistage des cancers du col diapositive 38 La garantie du succès d’un programme de dépistage : Couverture de la population cible Assurance de qualité de toutes les étapes Suivi des cas positifs La garantie du succès d’un programme de dépistage repose sur le taux de couverture, la qualité des tests, le suivi et la prise en charge des cas positifs au test de dépistage.

Slide 39 Merci Cette présentation est disponible sur le site de l’UICC: www.uicc.org/curriculum Merci de votre attention. Cette présentation peut être téléchargée à partir du site web de l’UICC.