Douleur thoracique aiguë. Place du CoroScanner. Luc CHRISTIAENS Cardiologie CHU Poitiers l.christiaens@chu-poitiers.fr 16e Assises du CNCHG Paris le 25 novembre 2010 Pas de conflit d’intérêt DT et coroscanner LC/CNCHG

SCA et Coroscanner Pour qui ? Est il réalisable ? Est il interprétable ? Est il fiable ? Est il utile ? DT et coroscanner LC/CNCHG

Démarche / DTA Degré d’urgence très variable … DT et coroscanner LC/CNCHG Athapan G, Int J Cardiol 2010

Douleur thoracique aiguë ATCD / clinique / ECG Catégorie 1: SCA ST + >>> coronarographie Catégorie 2: SCA non ST+ avec instabilité clinique, électrique, rythmique ou biologique >>> coronarographie Catégorie 3: SCA non ST+ sans signe de gravité ou origine coronaire suspectée >>> Surveillance, tests ischémiques ou morphologiques … Catégorie 4: origine non coronaire probable >>> Bilan et traitement en fonction de l’orientation DT et coroscanner LC/CNCHG Kontos M C, 2010 Mayo Clin Proc

Incidence Sur plus de 5000 admissions en urgence: Environ 1 patient sur 5 admis en urgence pour douleur thoracique pose le problème : Est-ce une douleur compatible avec une syndrome coronaire aigu non ST + Nécessité d’un triage rapide / Circonstances, terrain, clinique, ECG, RT, biologie, ETT Dans un deuxième temps: test ischémique DT et coroscanner LC/CNCHG Nabi F, Ann Emerg Med 2010

Syndrome Coronaire Aigu (SCA) Ischémie myocardique aiguë Association variable Douleur thoracique Modifications ECG Élévation enzymes cardiaques (Troponine) Antécédent ou non de coronaropathie DT et coroscanner LC/CNCHG

Score de risque / SCA non ST+ Score de risque TIMI Points Douleur angineuse < 24h 1 Age ≥ 65 ans ≥ 3 FdR CV Sténose coronaire connue > 50% Prise d’aspirine < 7 jours Sous décalage de ST ≥ 0.05mV Augmentation de troponine Risque faible score 0-2 Tests ischémiques Risque intermédiaire score 3-4 Coro ? Risque élevé score 5-7 Coro DT et coroscanner LC/CNCHG

Score TIMI en l’absence de coronaropathie connue 460 patients avec SCA non ST+ Global N = 460, age 63 ans, Hommes 62% 39% coronaropathie documentée 67% TIMI < 3 En l’absence de coronaropathie connue N = 279, age 58 ans, 58% hommes 86 % TIMI < 3 43% retour à domicile 14% SCA ou angor, 82% CP ischémique ?? DT et coroscanner LC/CNCHG Hamid S, Am J Emerg Med 2010

A faire dans les 3 jours Recommandations ESC IA Prise en charge classique A faire dans les 3 jours Recommandations ESC IA DT et coroscanner LC/CNCHG

Prise en charge classique DT et coroscanner LC/CNCHG

Le coroscannner s’adresse aux SCA faible risque 1ère autre possibilité de prise en charge + Le coroscannner s’adresse aux SCA faible risque DT et coroscanner LC/CNCHG

2ème autre possibilité de prise en charge DT et coroscanner LC/CNCHG

Scanner et SCA: est ce réalisable ? 460 adultes / urgences (Australie) 63% hommes, 63 ans, score TIMI 0 à 6 (67% ≤ 2) 39% coronaropathie déjà documentée 8% rythme irrégulier (5%) ou trop rapide (3%) 6% metformine 4% insuffisance rénale 3% dysthyroïdie 0.7% allergie aux PdC iodés Scanner coronaire réalisable dans 45% des admissions 80% en l’absence d’antécédent coronaire DT et coroscanner LC/CNCHG Hamid S, Am J Emerg Med 2010

Scanner et SCA: est il interprétable ? Octobre 2007-octobre 2009 Cardiologie CHU Poitiers: 135 SCA TIMI< 3 Score Calcique Coronaire N = 135 Hommes: 67% Age moyen 58 ans Scanner réalisable dans plus de 9O% des cas si limite d’injection située à 1000 Score calcique < 400 dans 89% des cas DT et coroscanner LC/CNCHG

Score calcique = 0 et douleur thoracique aiguë 1031 pts stables vus en urgence pour DT possiblement cardiaque, 1ère tropo normale, ECG normal, coronariens exclus, age 54 ans 61% SCC = 0 Scinti +: 0.8% (réalisée ds les 24h) Événement à 3 mois: 0.3% Possibilité de retour à domicile si SCC = 0 ?? Nabi F, Ann Emerg Med 2010 DT et coroscanner LC/CNCHG

Score calcique = 0 et douleur thoracique aiguë Série CHU Poitiers: score calcique coronaire = 0 N = 59 cas / 135 Plaque > 50%: 2 cas (2 femmes, 36 et 54 ans) Plaque 30 – 49%: 2 cas Plaque < 30%: 2 cas Plaque = 0: 51 cas 3 à 4% de sténoses significatives malgré un score calcique = 0 + 3 à 4% de plaques significatives DT et coroscanner LC/CNCHG

Score calcique et SCA non ST+ 4% des pts avec sténose ≥ 50% ont un SCC = 0 (Beigel, AJC 2009) Des équipes conseillent l’absence d’injection si SCC > 400 (1 à 13% des patients avec SCA non ST+) (Hollander Ann Emerg Med 2009, Gallagher Ann Emerg Med 2007) DT et coroscanner LC/CNCHG

Exemple 1 Femme de 54 ans, BMI 28, hospitalisée pour douleurs précordiales pendant 25 minutes de repos Tabac = 0, LDL cholesterol 1.5g/l, gonarthrose G Pas de modification ECG enregistrée Pas d’élévation de troponine (2 dosages séparés de 6h) ETT normale mais échogénicité médiocre Score de risque TIMI faible (< 2) Décision de Scanner cœur le lendemain matin DT et coroscanner LC/CNCHG

Exemple 1 Score calcique = 0 DT et coroscanner LC/CNCHG

Exemple 1 Score calcique = 0 TDM injecté Sténose IVA prox > 50% DT et coroscanner LC/CNCHG

Exemple 1 Scanner injecté Coronarographie DT et coroscanner LC/CNCHG

Aspect « typique » de plaque / SCA Plaque « molle » peu dense (< 30uH) avec remodelage excentrique +/- microcalcifications (31% des sténoses en cas de SCA dans notre série) DT et coroscanner LC/CNCHG Motoyama S, J Am Coll Cardiol 2007

Napkin Ring Sign DT et coroscanner LC/CNCHG Donelly P JACC Imag 2010

TDM et SCA: sténoses coronaires ? DT et coroscanner LC/CNCHG ROMICAT: Hoffmann U, JACC 2009

SCA non ST + et TDM DT et coroscanner LC/CNCHG

Méta analyses TDM / SCA non ST+ 16 études, 1119 patients Sensibilité 96% Spécificité 92% Rapport de vraisemblance positive 10,12 Rapport de vraisemblance négative 0.09 Non diagnostique: 4% des patients Rapport de vraisemblance + > à 10 Rapport de vraisemblance - < à 0.1 Test diagnostique très utile DT et coroscanner LC/CNCHG Athappan G Int J Cardiol 2010

Scintigraphie myoc / SCA non ST+ TDM IRM Scinti Sens 96% 84% 90-100% Spéc 92% 85% 60-78% VPN 96 à 100% 97-100% VPP 43-45% DT et coroscanner LC/CNCHG Athappan G Int J Cardiol 2010 Scirica BM JACC 2010

Coroscanner / valeur pronostique DT et coroscanner LC/CNCHG

Prédiction SCA pendant l’hospitalisation et événement à moyen terme DT et coroscanner LC/CNCHG

« Incidental findings » 8% dans la série de Nabi F, Ann Emerg Med 2010 (1000 patients) 12% dans notre série Réorientation du patient / anomalies extracoronaires DT et coroscanner LC/CNCHG

Scanner et SCA / Conclusion Le scanner s’adresse aux SCA sans critère de gravité (idéalement rythme sinusal, pas de coronaropathie connue, pas d’insuffisance rénale ou d’allergie) La VPN est satisfaisante dans ce cas (96 à 100%) Filtrage / Score calcique (0 / 400 / 1000) ? La sortie du patient est possible en cas de scanner négatif Événement 0% à 30 jours, < 3% à 15 mois DT et coroscanner LC/CNCHG

Scanner et SCA / Conclusion Le scanner permet d’orienter le diagnostic coronaire 8 fois / 10 Pas de lésion coronaire à l’origine de la symptomatologie dans 1 cas sur 2 Présence d’une sténose coronaire significative dans 1 cas sur 4 + diagnostic d’une anomalie extracoronaire dans 1 cas sur 10 Vigilance par rapport au score calcique nul Méfiance +++ vis-à-vis des plaques hypodenses DT et coroscanner LC/CNCHG

Exemple 2 Femme 73 ans, précordialgies + épigastralgies de quelques minutes récidivantes depuis 24h au repos avec parfois irradiation dorsale atypique ECG sinusal, ST raide en latéral ETT non contributive en dehors de l’absence d’épanchement péricardique Troponine normale (2 dosages) Test d’effort non réalisable DT et coroscanner LC/CNCHG

Exemple 2 TDM injecté Sténose IVA > 50% DT et coroscanner LC/CNCHG

Exemple 2 TDM injecté Sténose IVA > 50% + hématome disséquant aorte descendante + embolie pulmonaire DT et coroscanner LC/CNCHG