AES en pays du Sud « Le parent pauvre » Dr SEGERAL Olivier Médecine Interne CHU du Kremlin Bicêtre

Accident Exposant au Sang Tout contact... percutané (piqûre, coupure) sur muqueuses (œil, bouche) ou sur peau lésée (eczéma, coupure antérieure) Avec... du sang un liquide biologique souillé par du sang

Principaux agents en cause Les 3 principaux VIH Virus de l’hépatite C = VHC l’hépatite B = VHB Autres cas recensés Paludisme Syphilis Fièvres hémorragiques. Autres bactéries Virus chikungunya ...

Evaluation du risque de contamination lié aux AES Dépend de plusieurs facteurs : Portage chronique, durée de la virémie Prévalence de l’infection Taux de transmission après exposition Fréquence des expositions au sang

Nombre de PVVIH, nombre de nouvelles infections et nombre de décès dus au Sida dans le monde, 1990–2008

Regional HIV and AIDS statistics and features  2009 The ranges around the estimates in this table define the boundaries within which the actual numbers lie, based on the best available information. Regional HIV and AIDS statistics and features  2009 TOTAL 33.3 million [31.4 million – 35.3 million] 2.6 million [2.3 million – 2.8 million] Adults and children newly infected with HIV Adults and children living with HIV Sub-Saharan Africa Middle East and North Africa South and South-East Asia East Asia Central and South America Caribbean Eastern Europe and Central Asia Western and Central Europe North America Oceania 22.5 million (67%) [20.9 million – 24.2 million] 4.1 million [3.7 million – 4.6 million] 1.4 million [1.2 million – 1.6 million] [1.3 million – 1.6 million] 1.5 million [1.2 million – 2.0 million] 1.8 million (69%) [1.6 million – 2.0 million] 270 000 [240 000 – 320 000] 92 000 [70 000 – 120 000] 130 000 [110 000 – 160 000] 70 000 [44 000 – 130 000] 460 000 [400 000 – 530 000] 770 000 [560 000 – 1.0 million] 240 000 [220 000 – 270 000] 820 000 [720 000 – 910 000] 57 000 [50 000 – 64 000] 75 000 [61 000 – 92 000] 82 000 [48 000 – 140 000] 17 000 [13 000 – 21 000] 31 000 [23 000 – 40 000] 4500 [3400 – 6000] 1.8 million [1.6 million – 2.1 million] Adult & child deaths due to AIDS 1.3 million (72%) [1.1 million – 1.5 million] 260 000 [230 000 – 300 000] 58 000 [43 000 – 70 000] 76 000 [60 000 – 95 000] 26 000 [22 000 – 44 000] 24 000 [20 000 – 27 000] 36 000 [25 000 – 50 000] 12 000 [8500 – 15 000] 8500 [6800 – 19 000] 1400 [<1000 – 2400] 0.8% [0.7% - 0.8%] Adult prevalence (15‒49) [%] 5.0% [4.7% – 5.2%] 0.3% [0.3% – 0.3%] 0.5% [0.4% – 0.6%] [0.7% – 0.9%] [0.4% – 0.7%] 0.2% [0.2% – 0.3%] 0.1% [0.1% – 0.1%] 1.0% [0.9% – 1.1%] [0.2% – 0.2%]

Infections professionnelles par le VIH: définitions Séroconversion professionnelle documentée : Exposition professionnelle Sérologie VIH- au moment de l ’AES (J-8 à M1) Séroconversion entre 4 semaines et 6mois après l’AES

Infections professionnelles par le VIH: définitions Infection professionnelle présumée : Découverte d ’une sérologie VIH+ chez un personnel de santé Absence d’autre mode de contamination Notion d’exposition professionnelle

Infections VIH professionnelles dans le monde (PHLS-CDSC - 31/12/2002)

Infections VIH professionnelles recensées dans le Monde Cas USA Europe Reste du Monde Total Documentés 57 35 14 106 Possibles 139 85 238 196 120 28 344 Cas documentés : les définitions varient selon les pays. En France, seuls les cas ayant séroconverti dans un délai de 6 mois après un accident dûment identifié sont considérés comme prouvés. La plupart des autres pays ne fixent pas de délai précis pour la positivation des anticorps anti-VIH. Aux Etats-Unis, la positivité de la source vis à vis du VIH n’est pas exigée. Lorsque un objet traînant est en cause, le typage de la souche virale en cause est de plus en plus pratiqué, permettant parfois d’identifier le patient source. Si la plupart des cas sont typiques : séroconversion dans un délai de 2-3 mois après un accident documenté au contact d’un patient infecté par le VIH, certains cas peuvent être considérés soit comme possibles, soit comme prouvés selon les critères utilisés: il a donc été choisi de les classer selon les définitions de chaque pays. 6 nouveaux cas ont été rapportés depuis le dernier rapport de décembre 1997. Cas possibles : les définitions sont encore plus variables. 24 nouveaux cas possibles ont été rapportés. Reste du monde : Plus de 90% des infections VIH professionnelles rapportées l’ont été dans des pays développés bénéficiant d’un système de surveillance. Ainsi seuls 5 cas ont été décrits en Afrique (4 Afrique du Sud et 1 en Zambie) et aucun en Asie du Sud-Est. (PHLS-CDSC - 31/12/2002) ...Peu ou pas de données dans les PED

Fréquence élevée ? Peu de données objectives : deux cas de séroconversion documentée en Afrique Estimations à partir d’enquête de perception du risque chez les soignants permettant de calculer la fréquence des AES rétrospectivement Modélisation sur la base de la probabilité de blessure, de la prévalence de l’infection, de la réceptivité du personnel soignant et du potentiel de transmission par voie percutanée

ESTIMATION MONDIALE DE L’INCIDENCE DES AES PAR EXPOSITION PERCUTANEE / soignant / an AFRIQUE 2.10 USA,CANADA,CUBA 0.18 AMERIQUE CENTRALE ET DU SUD 2.53 EUROPE 0.93 ASIE DU SUD-EST 2.27 PACIFIQUE OCCIDENTAL 2.27 MEDITERRANEE ORIENTALE 1.30 OMS 2003

ESTIMATION MONDIALE DU NOMBRE DE SOIGNANTS EXPOSÉS CHAQUE ANNÉE AU VHC, VHB ET VIH VHC VHB VIH AFRIQUE 90,000 354,000 227,000 USA,CANADA,CUBA 22,000 7,100 8,000 AMERIQUE CENTRALE ET DU SUD 67,000 69,700 27,500 EUROPE 149,000 304,000 22,320 ASIE DU SUD-EST 85,000 192,000 28,600 PACIFIQUE OCCIDENTAL 316,000 987,000 11,070 MEDITERRANEE ORIENTALE 196,000 189,000 3,370 OMS 2003

Sous déclaration des AES en Afrique Maroc en 2002 (LARAQUI C H et al. Méd Mal Infect 2002 ; 32 : 307-14) Déclaration: 7% → sous déclaration : 93% Abidjan en 2002 (EHOLIE S P et al. Méd Mal Infect 2002 ; 32 : 359-68) Déclaration: 15% → sous déclaration : 85% Cotonou en 2003 (ZANNOU DM et al. Méd Afrique Noire 2006;53 (7): 413-418) – 129 AES/ 325 enquêtés : 39,7% – 8 déclarés sur 129 : 6,2% → Sous déclaration : 93,8%

Infections VIH professionnelles prouvées dans le monde Contact avec du sang : 90% Patient «SIDA» : 76,5% Exposition percutanée : 90% Aiguille artère ou veine : 70%

Le risque global de contamination professionnelle dépend de Fleury L, Astagneau P, Tarantola A, Xème CISMA, Abidjan 1997

Facteurs favorisants la fréquence et la gravité des AES Fréquence des prélèvements veineux Non port des gants : absents ou inutilisés Mauvaises conditions de travail Manque de matériel de sécurité Fréquence élevée du recapuchonnage Absence de conteneurs pour les aiguilles souillées Connaissances insuffisantes Coûts intégrés dans les budgets destinés aux soins

Procédures en cause dans les piqûres fréquence fréquence Veineux Artériel Test invasif Hémoculture PRELEVEMENT Pose (mandrin de KT) Dépose (micro-perfuseur) PERFUSION INJECTION sous-cutanée MANIPULATION chambre impl.

Taux d’incidence AES par infirmière et par an

Quelques indicateurs d’évolution des pratiques

Comment éviter un AES ? => Respecter les précautions standard mesures destinés à réduire l’exposition des soignants à appliquer pour tout les patients qu’ils soient connus ou pas porteur d’un virus (VIH, VHB …) à chaque fois qu’il y a un risque de contact avec le sang ou un liquide biologique souillé par le sang Limiter les mesures aux seuls patients connus VIH est une fausse sécurité

Prévention des AES - Rappels Respecter les Précautions standard : pas de recapuchonnage ni de désadaptation à 2 mains, collecteur à portée de main, port de gants… Privilégier l’usage unique (éviter désadaptation) Eviter l’utilisation d’aiguilles quand des alternatives existent Utiliser des matériels de sécurité : Augmentent le niveau de sécurité Le personnel doit être formé à leur utilisation

Elimination des aiguilles dans le conteneur sans dépose transitoire Prévention des AES - Rappels Elimination des aiguilles dans le conteneur sans dépose transitoire Mise en places d ‘une procédure de tri des déchets généralisée à tout l’hôpital Affichage de la conduite à tenir en cas AES dans tous les postes de soins

Facteurs favorisants la transmission Patients vus tardivement à un stade avancé de la maladie Faible couverture ARV dans de nombreux pays. CV = facteur majeur de transmission Rareté des protocoles de prophylaxie post-exposition Faible couverture vaccinale des soignants contre VHB

Estimated percentage coverage with antiretroviral therapy in low- and middle-income countries by region, based on WHO 2010 and 2006 guidelines, 2008 and 2009

Chimioprophylaxie ARV post‐exposition Contraintes Virologiques: – Présence du VIH2 – Prévalence élevée co‐infection VIH/VHB Patient‐source : statut VIH inconnu dans 3/4 des cas ⇒ nombreux traitements par excès Délais de consultation post AES longs Suivi post‐exposition irrégulier et défaillant Peu de données sur la tolérance des ARV en PEP

Mais possible Recommandations européennes applicables en Afrique (protocole facile à administrer, suivi raccourci) Tenir compte de la possibilité de la transmission du VIH2, VHB (intérêt du Truvada) TDF/3TC/LPV-r semble une bonne alternative Circuits et dispositifs locaux de prise en charge post‐AES à organiser

Constat actuel au Sud Fréquence élevée des AES mais mal connue car rarement déclarés Gravité des AES car : Nombreux pathogènes Patients vus tardivement à un stade avancé de la maladie Faible couverture ARV dans de nombreux pays Faible couverture vaccinale des soignants contre VHB Absence de directives et de dispositif de prise en charge

Sous déclaration au Bénin Au CNHU de Cotonou En Novembre 2008, 124 personnels enquêtées – 85 AES : 68,5% – 21 déclarés sur 85 : 24,7% – Sous déclaration : 75,3% (Zannou DM et al. 2008, Résultat non publié)

Raisons de cette sous déclaration Ignorance du circuit : 38 Banalisation de l’accident : 27 Pas d’espoir d’indemnisation : 10 Mauvais accueil : 04 Difficulté réalisation du test : 02 VHB et VHC non pris en compte : 02 Peur de connaître le statut : 01

Freins à la déclaration Préjugé des victimes sur la gravité selon le type d’AES sauf si le patient source est connu infecté Complexité des démarches administratives ou méconnaissance du circuit Interrogations sur le bénéfice de cette déclaration Craintes d’être mis en cause : mauvais professionnel, faute Craintes de se découvrir infecté; respect du secret en cas d’infection

Comment améliorer les choses Définir un circuit simple qui facilite l’accès à la prise en charge et la vulgariser Ne pas stigmatiser ou condamner la victime : analyser l’accident car souvent multi-factoriel Optimiser la confidentialité. Ex : anonymat des prélèvements Indemniser les victimes contaminées : reconnaissance comme maladie professionnelle

Objectifs Recenser les gestes invasifs réalisés et les matériels utilisés Identifier les situations à risques Proposer des mesures correctrices

Méthodologie Enquête observationnelle du personnel Secteurs : médecine, pédiatrie, chirurgie, laboratoire, urgences, CTA 3 périodes : juin/novembre 2007, juillet 2008 Auditeurs : membre de l’équipe GERES et ES92 Gestes inclus = actes invasifs avec aiguille creuse 1 grille complétée par geste

Gestes invasifs 151 actes invasifs observés Prélèvement IV pour 77% des actes (73% IVD) Catégories professionnelles Infirmier(e) : 58% Technicien de laboratoire : 27% Secteurs d’activités Médecine : 36,5% Laboratoire : 31,5%

Situation à risque lors du prélèvement 95% des prélèvements en IVD dont Seringue montée : 82% Aiguille à plateau (simple ou tubulure) : 13% Pratiques à risque Recapuchonnage : 63,5% Désadaptation de l’aiguille : 50,5% Remplissage des tubes à risque dans 95% des cas

Situations à risque lors de l’élimination des piquants Réceptacle spécifique disponible : 100% Réceptacle à portée de main : 49,5% Procédure d’élimination des piquants Immédiate : 36,5% Immédiate mais inadaptée : 35,5% Différée après dépose transitoire : 28%

Evolution des pratiques après formation

But de l’étude Evaluation de 2 dispositifs de prélèvement veineux en milieu de soins pour juger: - acceptabilité par les soignants - appréciation de son efficacité - bénéfices apportés par rapport aux matériels habituellement utilisés

Méthodologie CHU de Treichville à Abidjan dans 6 services cliniques et 2 laboratoires en janvier 2008 Echantillon: 35 soignants (infirmiers ou aides-soignants) et techniciens préleveurs de laboratoire dont 30 ont bénéficié d’un jour de formation Une cinquantaine de dispositifs à tester Une fiche d’évaluation finale pour recueillir le niveau de satisfaction par rapport aux qualités des dispositifs

Critères de jugement 4 critères principaux: • Facilité de réalisation du geste • Temps de réalisation du geste • Facilité de mise en sécurité • Efficacité de la protection Niveau de Satisfaction en fin d’enquête: Très Satisfaisant (1), Satisfaisant (2), Non Satisfaisant (3)

Résultats Les dispositifs de prélèvement sécurisés BD sont peu connus des personnels soignants (28% SL et 25% aiguille BD) Les évaluateurs sont satisfaits des dispositifs (80 à 100%) pour l’ensemble des 4 critères Les aiguilles Eclipse semblent mieux appréciés que l’unité de prélèvement SL: 1 incident Eclipse vs 8 incidents SL (apprentissage plus long pour SL) Tous les évaluateurs souhaitent ces nouveaux dispositifs à la place de leur matériel habituel mais 89% demandent une formation préalable

Conclusion Nécessité d’évaluation des nouveaux matériels médicaux en PED afin de mieux l’adapter aux besoins → ressources humaines et financières Ces études sensibilisent les soignants sur l’utilité des matériels sécurisés et servent de plaidoyer auprès des décideurs pour leur acquisition La mise en place des comités de validation de ces outils est une exigence

Méthodologie Participants : infirmiers(ères) volontaires réalisant fréquemment des gestes invasifs Lieu d'étude : Service des Maladies Infectieuses du CHNU de Fann Formation des participants – première étape de l’étude – préalable indispensable à l'évaluation, avec démonstration en présence du représentant de BD Remise des échantillons et d’un document d’information sur les produits

Méthodologie Suivi de l'évaluation par le responsable de l’étude Collecte régulière des Hub Cutter par les surveillants de soins de chaque division Acheminement régulier de manière sécurisée, et incinération des Hub Cutter par le représentant de BD Remplissage d’une grille d’évaluation par les participants à la fin de l’étude Durée de l'évaluation : 1 mois (16 mai – 16 juin 2008)

Résultats Hub Cutter Utilisation du Hub Cutter pendant la durée de l’étude : – Toujours = 46 % (15/33) – Souvent = 42 % (14/33) – Parfois = 12 % (4/33) Utilisation facile pour 97% des soignants – Transport aisé, non encombrant – Elimination d’aiguille rapide – Déclic confirmant la coupure de l’aiguille de la seringue par la lame du Hub Cutter – Orifice d’élimination des aiguilles satisfaisante

Résultats Hub Cutter Pas d’accident noté avec l’utilisation de ce matériel Pas d’AES après geste avec une aiguille traînante 97 % des participants souhaitent continuer à utiliser le Hub Cutter et en font la recommandation pour les autres structures sanitaires Nécessité d’une formation avant introduction

Résultats Solomed Gestes réalisés avec Solomed : Utilisation – Injection IM et IVD – Prélèvement veineux – Injection sous cutanée – Préparation de solution médicamenteuse Utilisation – Facilité d’activation du système de sécurité (97 %) – Bonne efficacité de la sécurité – Oubli d’activation du système de sécurité : souvent (4 %), rarement (22 %)

Conclusion de l’étude Pas d’accident noté avec l’utilisation de ce matériel Solomed et Hub Cutter de Becton Dickinson permettent d’éviter la réutilisation des seringues et facilitent l’élimination des aiguilles pour une meilleure prévention des AES Améliorant ainsi la protection des soignants contre les agents transmissibles par le sang comme le VIH

Comment prévenir les AES ? Intégration de la sécurité dans l’organisation du travail Respect des précautions universelles de soins (gants+++) Equipement en matériel de sécurité et gestion des déchets Diffusion d’une CAT et d’un protocole de prophylaxie post-exposition Information et formation du personnel soignant Engagement des responsables, politique nationale et ressources dédiés à la prévention des AES Programme de surveillance Soutien psychologique Vaccination HBV

Avec quelles actions ? Une approche pluridisciplinaire (Hygiène, Soignants, Pharmacien, Service Economique…) Un programme multifactoriel (formation, révision des procédures de soins, matériels de sécurité, application des PU- PS…) Une action sur la durée (l’impact n’est mesurable que plusieurs années après, une meilleure information entraînant d’abord une augmentation des déclarations)

Réponse internationale OMS (1999) « safe injections Global Network » afin que chaque injection soit sécurisée pour le patient, le soignant et la communauté Devant l’absence de surveillance des AES et pas de données sur les gestes à risque en PED: - Guide pour évaluer les injections. Ces documents officiels attirent l’attention sur la problématique et montrent qu’elle fait partie des agendas internationaux Banque mondiale : fonds pour projet « gants » et équipement de matériel sécurisé

Réponses nationales Ministère de la santé au Cambodge : projet pour réduire le nombre d’injections Inde : Groupe d’épidémiologie clinique a procédé à l’évaluation des pratiques d’injection et met en place un vaste de plan pour réduire les risques en milieu de soins Zambie : changer les habitudes  Mobiliser les gouvernements +++ première difficulté à vaincre pour diminuer les AES