Une autre approche de l’EPP Organisation du temps de travail Médicale Igor AURIANT Président CME CH de DIEPPE Réunion EPP : APEP / CNEH 7 juin 2007

Le contexte: le CH Le CH de Dieppe: 836 lits, dont 322 MCO Un bassin de recrutement qui s’étend à toute la partie Nord du département de Seine-Maritime

Le contexte: le DAR Réanimation: Anesthésie 10 lits 6 ETP Activités médicales: Prise en charge des patients en réa Avis donnés aux autres services (notamment les urgences) Anesthésie Entre 10 et 15 patients opérés par jour 6,3 ETP Consultations Pré-Anesthésiques (CPA) Anesthésie au bloc opératoire et bloc mater Suivi en SSPI Visites Post-opératoires

Rappel des attentes initiales Répertorier et clarifier les différentes interventions du DAR pertinence au vu des effectifs du département et du projet médical du CH adéquation avec la nouvelle gouvernance et la T2A (DAR comme prestataire de services) Optimiser la gestion des plannings du DAR: Pourquoi ? Pour faciliter l’intégration des temps additionnels, des congés et de la formation, pour faire face aux nouvelles activités Comment ? En définissant clairement les interventions, en prenant en compte la variabilité de l’activité, en favorisant la rotation des effectifs et en modélisant le processus de réalisation des plannings

Rappel du diagnostic Activités extérieures: Environ 608 demi-journées Soit 13% des ressources disponibles Soit 5,84 DJ par semaine en réa (avec une référence à 6)

Rappel du diagnostic Réa: Anesthésie: Activités en réa: Avis donnés aux urgences Avis donnés en hospitalisation (médecine et chirurgie) Prise en charge des patients en réa Postes actuels: 3 médecins (matin et AM) Anesthésie: Activités en anesthésie: Bloc opératoire + mater + SSPI Planning opératoire problématique (préparation à J-3; interventions non programmées (« urgences différées »); enfants) Visites post-op CPA Postes actuels: 4-5

et des effectifs présents Rappel du diagnostic Pas de définition précise des besoins journaliers en effectifs médicaux: ni maquette, ni planning Une gestion séparée des effectifs de réa et d’anesthésie Un planning opératoire qui n’est pas bien respecté et qui entraîne l’ouverture de nombreuses salles Inadéquation fréquente des besoins et des effectifs présents Une activité anesthésique au bloc rendue pénible pour les MAR, au détriment d’autres activités Un volume important de temps additionnel : 941 plages en 2005 (soit 127 000 €) Une activité de CPA non assurée toute la semaine = pénalisant pour l’activité opératoire Des repos de sécurité et des congés qui s’accumulent

Rappel du diagnostic Temps additionnel: Un mécanisme de rémunération conforme aux textes, mais: Coûteux pour l’établissement (environ 127 000 Euros en 2005 pour le DAR) De moins en moins favorable aux médecins

Action 1 Valeur à la fin de la mise en place Action Mettre en place une nouvelle maquette d’organisation (commune anesthésie-réa) Domaine d’application Anesthésie-réanimation Problématique initiale Les AR ne peuvent assurer correctement les activités de visites post-op et de consultations; de plus, ils ne peuvent prendre leurs repos de sécurité et/ou congés. Objectif Optimiser la présence médicale (en cohérence avec l'activité de l'établissement et dans le respect des obligations réglementaires) Contribution à la résolution des difficultés identifiées dans le diagnostic Impact majeur Statut de validation Acteur – Date – Nom - Signature Membre de l’équipe projet Dr AURIANT Indicateur de performance - Indicateur 1 = # de plages de CPA non réalisées (par manque d'effectif médical) - Indicateur 2 = # de repos de sécurité non pris Valeur initiale Valeur cible souhaitée Valeur à la fin de la mise en place Démarche proposée - étape 1 = analyser précisément les temps d'anesthésistes au bloc et les facteurs impactant ces temps (avant fin Juin); - étape 2 = tester la nouvelle maquette et le planning commun sur 3 mois (avant fin Sept) - étape 3 = analyser les résultats du test et aménager éventuellement le dispositif (avant fin Oct) Échéance visée oct-06 Risques identifiés - absence d'amélioration de la programmation opératoire Facteurs de réussite identifiés implication de l'ensemble des anesthésistes et réanimateurs - soutien du Président de la CME

Action 2 Action Valoriser financièrement les activités non-tarifables Domaine d’application Anesthésie-réanimation Problématique initiale Certaines activités de l'AR (ex: visites post-op des anesthésistes, avis donnés par les réanimateurs) ne donnent lieu à aucun acte, alors qu'elles ont un coût significatif Objectif Rendre transparentes les relations entre AR et services d'hospitalisation Contribution à la résolution des difficultés identifiées dans le diagnostic Impact moyen Statut de validation Acteur – Date – Nom - Signature Membre de l’équipe projet Mlle LAMY Indicateur de performance Existence d'un mécanisme de valorisation financière des activités non-tarifables Valeur initiale Valeur cible souhaitée Valeur à la fin de la mise en place Démarche proposée étape 1 = analyser précisément les temps consacrés aux visites post-op et aux avis donnés aux services (urgences et hospitalisation) et identifier les facteurs pouvant les impacter (avant fin Juin); étape 2 = valoriser financièrement ces temps (début Juillet) - étape 3 = élaborer un modèle de contrat inter-pôle entre l'AR et les services d'hospitalisation (avant fin Sept) Échéance visée sept-06 Risques identifiés - aucun Facteurs de réussite identifiés - implication de la direction

Action 3 Valeur à la fin de la mise en place Action Proposer et mettre en place un nouveau mécanisme de décompte des TA Domaine d’application Anesthésie-réanimation Problématique initiale Les principes de décompte des TA, institués en 2003, ne sont plus adaptés à l'effectif actuel de l'AR. Le coût des TA est très élevé. Objectif Réduire le nombre de TA Contribution à la résolution des difficultés identifiées dans le diagnostic Impact majeur Statut de validation Acteur – Date – Nom - Signature Membre de l’équipe projet Mr HEBERT Indicateur de performance - Indicateur = nombre de TA générés par l'AR sur le quadrimestre Valeur initiale Valeur cible souhaitée Valeur à la fin de la mise en place Démarche proposée - étape 1 = simuler plusieurs scénarii de décompte des TA, y compris une modification du niveau des obligations de garde et une contractualisation (avant fin Juillet) - étape 2 = proposer à la COPS le scénario retenu (avant fin Sept) Échéance visée sept-06 Risques identifiés - aucun Facteurs de réussite identifiés - réflexion en cours dans plusieurs services et au niveau de la COPS - soutien du Président de la CME

Action 4 Action Améliorer la comptabilité analytique du temps médical des AR Domaine d’application Anesthésie-réanimation Problématique initiale Dans le contexte de la T2A, il devient essentiel de pouvoir allouer précisément les coûts des médecins AR aux différentes activités chirurgicales, afin de calculer leur coût complet. Cela n'est pas possible actuellement. Objectif Mieux piloter les coûts de l'activité chirurgicale Contribution à la résolution des difficultés identifiées dans le diagnostic Impact moyen Statut de validation Acteur – Date – Nom - Signature Membre de l’équipe projet Mlle LAMY Indicateur de performance - Indicateur = % du coût des médecins AR alloués aux différentes activités de chirurgie Valeur initiale Valeur cible souhaitée Valeur à la fin de la mise en place Démarche proposée - étape 1 = définir un mécanisme d'allocation des coûts (champs, unités d'œuvre, source des données…) (avant fin Août) - étape 2 = tester et valider ce mécanisme (avant fin Oct) Échéance visée oct-06 Risques identifiés - selon le degré de réalisation des plannings des AR Facteurs de réussite identifiés  

Action 5 Valeur à la fin de la mise en place Action Élaborer et appliquer une charte du temps médical Domaine d’application Anesthésie-réanimation (avec possibilité d’extension à d’autres pôles) Problématique initiale Les nombreuses activités extérieures réduisent la présence dans le département et génèrent automatiquement du temps additionnel. Une charte permettrait d’expliciter et d’uniformiser les règles sur ce point. Objectif Optimiser la présence médicale (en cohérence avec l'activité de l'établissement et dans le respect des obligations réglementaires) Contribution à la résolution des difficultés identifiées dans le diagnostic Impact moyen Statut de validation Acteur – Date – Nom - Signature Membre de l’équipe projet Dr AURIANT / Mr HEBERT Indicateur de performance - Indicateur = existence d’une charte couvrant l’ensemble des types d’activités extérieures Valeur initiale Valeur cible souhaitée Valeur à la fin de la mise en place Démarche proposée - étape 1 = élaborer un première version de charte (avant fin Août) - étape 2 = faire valider la charte par la COPS (avant fin Sept) Échéance visée sept-06 Risques identifiés - aucun Facteurs de réussite identifiés  

LES RESULTATS

1. Une maquette plus cohérente La maquette en Mars 2006 Les changements: 3 MAR en réa 3 MAR (au lieu de 2) le matin au bloc Des CPA étendues à la semaine entière Des visites post-op le WE faites par l’AN de garde …et en Janvier 2007 Besoins en DJ: 7000 Besoins en DJ: 5700

1. Des effectifs disponibles mieux connus Des effectifs stables (entre Mars 2006 et aujourd’hui): 12,3 ETP Des activités extérieures identifiées: 608 DJ par an (soit 13% de l’effectif)

2. Un véritable planning du temps médical Les deux équipes (réa et anesthésie) participent désormais au même planning (sauf pour les gardes) Un planning formalisé et plus facile à remplir

Des besoins en temps additionnel significativement réduits Dans la maquette de Mars 2006, le volume de DJ nécessaires (activités extérieures comprises) était d’environ 6600, ce qui générait potentiellement 1900 DJ de TA, soit l’équivalent de 4,7 ETP. En fait, sur l’année 2005, seulement 941 DJ de TA ont été produites. Cet écart de près de 1000 DJ s’explique par le fait que le volume de DJ produites (activités extérieures comprises) était de 5700 et non 6600: La maquette n’était pas véritablement appliquée Les jours de repos étaient souvent utilisés pour les activités extérieures La nouvelle maquette adoptée par le DAR réduit significativement le besoin en DJ à 5700, ce qui est d’ailleurs plus proche de la réalité. En théorie, le volume de TA généré devrait être de 1600 DJ (équivalent de 4 ETP), soit une baisse de 300 DJ Il faut noter que ce volume reste supérieur au TA généré réellement en 2005, mais l’écart devrait se réduire en 2007: le DAR dispose désormais d’un planning et de règles de prise de congés et des repos, qui vont permettre aux praticiens de prendre correctement ceux-ci.

Pourquoi la nouvelle maquette a été acceptée par l’équipe du DAR ? La principale modification est le passage de 3 à 2 MAR au bloc (mater comprise). Cette diminution a été acceptée grâce à 3 actions: Le besoin d’un 3éme MAR était essentiellement lié au risque d’être confronté, par « surprise », à un enfant opéré en début de programme opératoire. Le fonctionnement du bloc a été modifié en Novembre 2006, ce qui donne désormais aux MAR une plus grande visibilité sur ce programme. En cas de besoin, un 3éme MAR appuie ses collègues à l’ouverture du bloc. Il s’agit du MAR « descendant » de la garde (ou éventuellement celui en CPA). Un recueil des temps de MAR au bloc a été réalisé en Octobre 2006 pour mesurer d’éventuels problèmes liés à ce nouveau fonctionnement.

Des résultats significatifs Performance opérationnelle et qualité: Les CPA sont maintenant proposées sur toute la semaine Un staff de formation tous les 15 jours Efficience: 140 plages de TA en moins (-30%), soit 37000 € d’économies Conditions de travail des médecins: Épuisement progressif du stock de repos et de congés non pris Une ouverture du bloc avec moins de « coups de main » des collègues au dernier moment (impact quantitative en cours d’évaluation)

Les facteurs de succès Une forte implication des médecins et surtout du chef de service Un temps préalable d’écoute de l’ensemble des praticiens Des outils clairs et transparents, pour favoriser la discussion collégiale

Les autres actions à mener Mieux prendre en compte les variations d’activité sur l’année, en coopération avec les autres services (ex: chirurgiens) Répliquer la méthode dans les autres services Utiliser la maquette pour enrichir la comptabilité analytique (notamment avec la mise en place des pôles)

Quel avenir Des difficultés .. Nécessité de généralisation à l’hôpital Mais une meilleure organisation Mais une amélioration de la qualité de vie Nécessité de généralisation à l’hôpital Car sentiment d’être les seuls à faire attention