Cas clinique n° 1 Un homme de 20 ans, épileptique depuis l’enfance, sans crises, vous consulte pour la 1ère fois, pour le renouvellement de son traitement par DEPAKINE 500 chrono 3/j.

Faites-vous une biologie ? Si oui, laquelle, à quel rythme ? Adressez-vous le patient à un neurologue ? Pour une consultation, un EEG ? Si oui, à quel(s) rythme(s)? Il souhaite passer le permis de conduire, des vacances au club-med (planche à voile…), un contrat d’apprentissage de couvreur… Que pouvez-vous lui dire ?

BIOLOGIE 1f/an, en raison des traitements DEPAKINE : NFS, plaquettes, transaminases, TEGRETOL, TRILEPTAL : + Na, BARBITURIQUES : calcémie, LAMICTAL, EPITOMAX : pas de surveillance, Bilan ostéoporotique plus précoce chez la femme

NEUROLOGUE Visite une fois par an, même en l’absence de crises, Pour multiplier les sources d’information, Rapidement après la modification du rythme, de la sémiologie des crises, EEG tous les deux ans en l’absence de crises.

Quelques chiffres !!! Seuls 6 à 12% déclarent leur E, 48 % n’ont jamais passé le permis, 6,6% ont arrêté toute conduite, 9 à 17% sont sans permis et conduisent…

Permis de conduire Devoir d’information du médecin, Trace écrite de l’information donnée dans le dossier, le courrier, Lois de 81, 88, 97, allant vers un assouplissement au « cas par cas » Permis de groupe I : A-B (+E), Gr II « en principe incompatible » 2003 (neuro agréé)

La déclaration Par SIGNALEMENT VOLONTAIRE du patient en (Ss-)préfecture, Lors du questionnaire médical à l’examen de passage Devant l’apparition d’une E,

La Commission médicale 2 MG, Saisie par le patient lors de la déclaration, mais aussi 2 mois avant l’expiration de son incompatibilité, Saisie directement par le préfet en cas de « dangerosité » Compatibilité temporaire sous conditions, De 6 mois à 5 ans légalement (1 à 2 ans),

Estimation du risque Type de crises : prodromes, perte de contact, Syndrome E : évolutivité, facteurs déclenchant, moment de survenue, variation de vigilance, Réponses aux traitements, Personnalité du patient.

Assurances automobiles Pas de déclaration obligatoire mais, Jurisprudences : annulation du contrat en cas de crise au volant ayant entrainé un sinistre, sans déclaration préalable de l’E Pas de surprimes, Pas de certificats, de visites médicales,

Médecin du travail MG, Neuro ne peuvent informer spontanément le MdT, ou répondre à une demande d’information sur le patient sans son accord, (en pratique envoi du/des courriers au patient qui transmet au Mdt), Peut ne pas suivre l’avis favorable de la commission pour les permis du gr II,

Les vacances : avant de partir Du bon sens ! En parler à son médecin Eviter les circuits, les zones peu médicalisées, de conflit, l’altitude extrême, les périodes de modifications de traitement, Les closes du contrat d’assurance (frais médicaux, hospitalisations, rapatriements)

Du côté du médecin prévoir Les vaccinations, L’antipaludéen : malarone Les ordonnances en DCI, un certificat Les « stocks », Le décalage horaire, en terme de sommeil, de traitement

Les vacances : sur place Le sommeil : décalage et compensation, au besoin « benzo » Prises médicamenteuses régulières, L’alcool très modérément, Limiter le cumul des facteurs de risque Le sport : sans restriction, praticable avec précautions, non praticable

Le sport sans restriction Sports pour lesquels les conséquences d’une perte de connaissance ou d’une chute ne comportent pas de risque grave Sports de balle (tennis, football…) Épreuves d’athlétisme Gymnastique, yoga (mieux être +++)

Avec précautions Sports aquatiques : la surveillance d’un adulte prévenu de l’épilepsie et sachant bien nager est indispensable, Equitation, le vélo, le ski doivent être pratiqués avec casque sans prendre de risques excessifs, Escalade encordée (fonction de l’altitude), Non praticable en cas de cumul de risques

Non praticables Tous les sports mécaniques : moto, auto, Les sports de combat, La plongée sous-marine, la spéléo, le parachutisme, delta, parapente

Le travail Devoir d’information précoce, afin de ne pas laisser s’engager dans un voie sans issue ! Trace dans le dossier, les courriers, Assouplissement progressif Trois situations sont envisagées par la MdT, le passage de l’une à l’autre demeure possible

Groupe A : 2/3 En dehors de la contrainte du traitement, d’une hygiène de vie simple et d’interdits réglementaires peu nombreux, une vie sociale quasi normale est possible, Du fait du traitement +++ ou de crises peu gênantes

Groupe 2 : 2/10 L’insertion pose problème alors que le handicap est compatible avec le milieu professionnel, En raison de la persistance de crises, d’autres difficultés d’ordre cognitif et psycho comportemental

Groupe C : 1/10 Le degré de handicap conduit à un travail en milieu protégé Le handicap est lié ou non aux crises, plus souvent aux déficits associés

Cas clinique n°2 Une femme de 30 ans vous consulte pour un renouvellement de son traitement associant DEPAKINE et TEGRETOL.

Elle évoque un désir de grossesse. La grossesse est-elle possible ? Faut-il interrompre les traitements ? Les modifier ? De quelle façon ? Faut-il instaurer un NAE ?

Elles est enceinte. Quelles informations allez-vous lui délivrer ? Quelle est la conduite à tenir en général avec le traitement en particulier ?

Epilepsie et grossesse Informations répétées dès l’adolescence sur la contraception, la grossesse, Importance du choix du 1er AE prescrit chez une femme, en raison des interactions avec les contraceptifs, d’une grossesse future, Consultation 6 mois avant l’arrêt des moyens de contraception,

Information sur les risques tératogènes à contrebalancer par l’information sur les risques de crises pendant la grossesse

Malformations fœtales 2 à 3 fois plus que la population normale, Fentes labio-palatines, malformations cardiaques, anomalie de fermeture du tube neural, Avec le Valproate, la Carbamazépine, les pluri-thérapies, NAE ? Lamotrigine « serait » le plus sûr en tout cas en monothérapie,

Prévention Programmation de la grossesse, Recherche d’une dose optimale, Monothérapie privilégiée, Lamotrigine (?), Folates 5 (à 10 mg/j), pour le Valproate, +/- pour la Carbamazépine, en pratique tous les AE, Vit K discutée, pour les barbituriques,

Augmentation du risque de crises Diminution de l’absorption gastro-intestinale, Augmentation du métabolisme rénal, hépatique, Privation de sommeil à T3 (faibles doses de benzo), Hémodilution (Ht), Moindre observance en raison de la crainte d’une malformation,

Prévention de l’inobservance Risque de l’hypoxie et de l’acidose métabolique pour le fœtus, Augmentation du risque de fausses couches, de prématurité, Risque vital de l’état de mal, Retentissement psychologique d’une crise à l’expulsion (fréquente),

Dans « l’urgence » Le cas demeure fréquent, Folates 10 mg/j pendant le 1er trimestre, Allègement du traitement, Coordination avec l’obstétricien, l’échographiste, l’anesthésiste, Rassurer de façon « éclairée », Dosage peu fiable, fraction libre circulante augmentée,