But de la lecture critique Le but de la lecture critique est de juger de la validité interne Le résultat est-il fiable ? Est-il non biaisé et réel ? la cohérence externe Le résultat est-il concordant avec les autres résultats sur le sujet ? la pertinence clinique et la représentativité Le résultat représente-t-il un bénéfice intéressant en pratique et est-il extrapolable à mes patients ?

Introduction Lecture critique ou La lecture critique a pour objectif de faire une évaluation critique d'un résultat avant de le mettre en application. Pour un praticien il s'agit de répondre à la question "ce résultat est-il suffisamment établi et pertinent pour justifier le recours à ce traitement". Pour répondre à cette interrogation il convient d'analyser les trois points suivants : Lecture critique ou 1) Validité interne Est-ce que le résultat est fiable ? C'est-à dire est-il non biaisé ? ce résultat est fiable et cliniquement pertinent certains points remettent en cause la réalité de ce résultat ou sa pertinence clinique 2) Cohérence externe Est-ce que ce résultat est concordant avec les autres connaissances sur le sujet ? Ce résultat n'est pas isolé et il existe tout un faisceau de preuves factuelles concordantes les unes avec les autres ? 3) Représentativité et pertinence clinique Ce résultat représente-t-il un bénéfice intéressant en pratique et est-il extrapolable à mes patients ? il est justifier d'utiliser ce traitement La lecture critique consiste donc à analyser s'il est licite de répondre par l'affirmatif à ces trois groupes de questions ou si, au contraire, il existe des points conduisant à émettre des réserves sur la réalité et/ou la pertinence du résultat considéré.

Validité interne - 1. Absence de biais La validité d'un résultat (validité interne) s'appréhende à travers une série de questions qui ont pour but de juger si la méthodologie utilisée permet de garantir au mieux la fiabilité du résultat. Deux composantes contribuent à la validité interne et à la fiabilité du résultat : l'absence de biais et la réalité statistique du résultat Toute réponse négative à ces questions génère autant de doutes vis à vis de la réalité du résultat de l'essai qui peuvent conduire, après analyse approfondie, à le rejeter. 1 - Absence de biais Existe-t-il un groupe contrôle pour la prise ne compte des facteurs de confusion ? L'essai s'est-il déroulé en double "insu" afin de maintenir la comparabilité initiale? L'allocation des traitements est-elle aléatoire afin de produire des groupes comparables? Mis a part le traitement testé, les groupes ont-ils été traités et suivi de manière identique (traitements concomitants, observance, etc.) ? La procédure d'allocation est-elle imprévisible afin d'éviter toute possibilité d'influencer la composition des groupes ? Le taux de perdu de vue est-il faible ? Les résultats sont-ils robuste vis à vis du biais maximum ? L'analyse est-elle en intention de traiter ? Les groupes obtenues sont-ils comparables au début de l'essai (démographie, comorbidité, gravité de la maladie, autres facteurs de confusion connus) ?

Validité interne - 2. Réalité statistique du résultat Les questions a se poser pour apprécier la réalité statistique d'un résultat sont les suivantes : Est-il raisonnable de penser que la différence observée est réelle et non pas due au hasard (la différence est-elle statistiquement significative) ? Un critère de jugement principal et un seul a-t-il préalablement défini Le résultat avancé pour démontrer l'efficacité a-t-il été obtenu sur le critère principal ? Le résultat n'est pas issu d'une analyse en sous groupe ? Les intervalles de confiances rattachés aux principaux résultats sont-ils donnés ? Quelle est la précision des résultats (largeur des intervalles de confiance) ?

Cohérence externe Les questions a se poser pour apprécier la cohérence externe d'un résultat sont les suivantes : La discussion de l'essai envisage-t-elle la validité externe du résultat obtenu Ce résultat est-il cohérent avec ceux des autres essais du domaine ? Si une méta-analyse est disponible ou réalisable, existe-t-il une hétérogénéité ? Souvent, la cohérence avec le mode d'action supposé du traitement est abordée au niveau de la validité externe. Ce point est à étudier mais un manque de cohérence observée à ce niveau ne permet pas de remettre en cause un résultat d'essai, irréprochable par ailleurs. Il est assez fréquent que de nouveaux mécanismes d'actions soit proposée après les résultats "surprenant" d'un essais (bêta-bloquant dans le post infarctus, )

Validité clinique L ’évaluation de la validité clinique (appelé aussi pertinence clinique) permets de répondre à la question : ce résultat représente-t-il un bénéfice intéressant en pratique et est-il extrapolable à mes patients ? La taille du bénéfice est-elle cliniquement pertinente (bénéfice absolu, bénéfice relatif) ? Quel est la précision de l'estimation de la taille de l'effet traitement (largeur de l'intervalle de confiance) ? Le critère de jugement est-il un critère clinique (et non pas un critère intermédiaire) ? Le critère de jugement est-il le critère le plus pertinent cliniquement ? Les patients inclus sont représentatif des patients tout venant (critères d'inclusion-exclusion, description de la population incluse) ? La balance effet bénéfique - effet délétère est-elle favorable ? Le traitement est-il utilisable en pratique tel qu'il a été évalué ?

Essai d'équivalence ou de non infériorité Les points spécifiques de l'essai d'équivalence ou de non infériorité sont les suivants : L'hypothèse d'équivalence était-elle formulé dès le début de l'essai (et non après constat de la non supériorité) ? L'analyse principale est-elle l'analyse per-protocol ? Analyse per-protocol et analyse en intention de traiter sont-elles concordantes ? Les taux d'arrêt de traitement, de traitement concomitants sont-ils faibles ? Le traitement de référence a-t-il été administré dans des conditions propices à son efficacité optimale ? Les résultats obtenus avec le traitement de références sont-ils ceux attendus (à partir des essais de validation du traitement de référence) Le choix de la limite d'équivalence (ou de non infériorité) est-il argumenté et non-arbitraire ? La limites d'équivalence (ou de non infériorité) est-elle acceptable (en terme de différence absolue et de différence relative) ?