La prise en charge de la dépendance des personnes âgées : Une question dargent ? Oui, mais pas seulement… 2003 Pr. Henry NOGUÈS Len-Cebs-Université de Nantes

Le plan de lintervention La solidarité de la collectivité vis- à-vis des aînés : une longue histoire… Mais surtout une question de relation entre les générations.

La genèse de la prise en charge Les besoins des personnes âgées attendent une réponse en nature. Au Moyen-Âge, la réponse hospitalière est déjà privilégiée. Un édit royal 1656 rassemble dans les hôpitaux généraux les malades et les indigents de tous âges.

La recherche dune alternative à lhôpital : une vieille question 1777 : Rapport TENON sur les hôpitaux dénonce la promiscuité des âges. (Amyot) rendrait le vieillard encore utile à sa famille économie tournera au profit des hôpitaux1851 : « Le recours à lhospice est une sorte demprisonnement… Un recours à domicile serait plus profitable et rendrait le vieillard encore utile à sa famille… La commission espère que le placement à domicile fait avec intelligence et économie tournera au profit des hôpitaux » (Commission préparatoire à la loi du 7 août 1851)

Le principe de subsidiarité, obstacle au financement socialisé beaucoup moins onéreuse«Tous les problèmes dassistance seraient résolus dune manière beaucoup plus satisfaisante et en même temps beaucoup moins onéreuse, si leur résolution était complètement abandonnée aux petites collectivités, cad aux communes et aux départements et surtout à linitiative des asso- ciations et des particuliers» C te Lanjuinais 1903 Création dun droit à des allocations dassistance aux « vieillards, infirmes et incurables qui ne peuvent subvenir à leurs besoins » L. 14/07/05

Laide à domicile suppose la mobilisation dacteurs La performance du système dépend du bon équilibre de lapproche par « barres parallèles » (Webb B., Webb S. 1912) combinant aide sociale et générosité civile. Laction de congrégations religieuses et de mouvements familiaux va conduire vers linvention de laide ménagère ( ). Cf. Brovelli G.1984

De laide sociale à la généralisation du financement Décret du 2 septembre 1954 : les commissions dadmission à laide sociale peuvent décider que « laide sociale aux p.â. sera donnée en nature ». Circulaire du 7 octobre 1957 : aide ménagère peut être versée au titre de laide médicale. Enquête "ex ante" sur la capacité des enfants à contribuer Fin par le décret 27 juillet financement de 0,1% sur les cotisations. (0,86% en 74) =>agricole =>artisan, commerçant.

La longue marche vers la frileuse P.S.D. Les faiblesses du système (rationnement, iniquités, besoins complémentaires, etc.) poussent à envisager un financement plus important. afin déviter lassistance20 années de rapports suivent celui de M. Arreckx 1979 qui se prononce en faveur dun cinquième risque afin déviter lassistance des personnes âgées et de préserver leur "dignité individuelle". P.E.D.Enfin, après plusieurs tentatives infructueuses, une expérimentation est engagée en 1995 : la P.E.D.

La P.S.D., dans le droit fil de laide sociale Dispositif prolongeant laide sociale : Allocation différentielle décroissant euro pour euro à partir de 925 euros de revenu 1615 euros ; Confiée aux départements comme laide sociale ; Plus restrictive que l A.C.T.P. avec la mise en place dune récupération sur succession. Selon Colvez, on pérennise ainsi,"la situation déplorable où cest le niveau de revenu qui cons- titue le critère absolu de prise en considération, le niveau de dépendance nintervenant quaprès."

En réalité, un véritable échec pour les personnes âgées Livre noir des associations contre la PSD. Des résultats médiocres : bénéfi- ciaires au bout de cinq années pour environ personnes âgées dépendantes. Mais des économies réalisées par les départements dont les dépenses nettes sont restées constantes en hébergement et ont nettement diminué à domicile.

Contrepartie dune réduction des dépenses pour les départements... 5,4 5,1 6,7 6,2 5,4 4,7 4, Dépense Source : ODAS, DREES, mai % Dépenses nettes daide sociale pour personnes âgées à domicile en milliards de francs constants 1999.

Ce qui vient invite à nuancer sérieusement les discours tenus aujourdhui sur le coût prohibitif de lA.P.A.

La part de laide bénévole aux personnes âgées à domicile NIVEAU DE DÉPENDANCE (%) Part de l'aide bénévole (en valeur) Pourcentage de personnes sans aide SEUIL Source : CEBS LASER CNAV, Enquête MAD-HC 1989 DÉPENDANCE ET AIDE BÉNÉVOLE À DOMICILE «En 1995, 80% des per- sonnes âgées très dépen- dantes (confinées au lit ou au fauteuil) bénéficiaient dune aide de leurs proches, sachant que dans un cas sur deux, cétait leur seul soutien.» Rochefort R., 2000, Vive le papy-boom, Odile Jacob, Paris, p. 266.

Domicile privé Logement Foyer Maison de retraite sans SCM Maison de retraite avec SCM Source : CEBS LASER CNAV, Enquête MAD-HC 1989 DÉPENSES MOYENNES D'AIDES SELON LE FINANCEURS ET LA RÉSIDENCE Dépenses en Francs/mois Personne Assurance maladie Bénévole mais aussi en établissement...

Proximité avec la produc- tion domestique, Crainte dune substitution. => FREINS au financement et à la professionnalisation des emplois dans le champ de laide à domicile Aide moyenne en heures par semaine Source : D. BOUGET, R. TARTARIN - CEBS - CNAV 1989 Niveau de dépendance Aide professionnelle Aide familiale ou « naturelle » Intensité de l aide aux personnes âgées à domicile en France en 1989 Des aides plus complémentaires que substituables

La charge peut être trop lourde pour lentourage Pression psychologique +=> Fragilisation des Fatigue physique relations familiales LAND H., [1978], Who cares for the family ?, Journal of Social Policy, Vol. 7, Part. 3.

Et engendrer des effets redistributifs redoutables « Si cette charge résulte de linsuf- fisance des autres solutions, alors il est possible de lanalyser comme une taxe sur certaines familles au bénéfice des autres.» GLENNERSTER H., [1985], Paying for Welfare, Basic Blackwell, Oxford, p. 164.

La subsidiarité nautorise donc pas le retrait de la collectivité En effet, selon Walker bien souvent « la famille aurait besoin de plus daide quelle nen apporte elle-même», [1982], A caring community in The Future of the Welfare State, H. Glennester (ed.), Heinemann, London.

La constellation des besoins autour de la personne âgée Besoin daides Aide familiale Aide professionnelle Besoin daide de la famille Besoin daide des intervenants Besoin daide résiduelle

Besoin dêtre rassurées sur la manière daider son parent ; Besoin de souffler, de se reposer ; Besoin dêtre aidées matériellement, mais aussi peut-être et surtout psychologiquement ; Besoin dêtre reconnues et soutenues dans leur rôle ; Besoin découte, déchanges, de compréhension. Les besoins de la famille de la personne âgée

Sans oublier les effets indirects sur les établissements Développement du M.A.D. Dépendance accrue des personnes accueillies Alourdissement de la charge de travail Besoin dembauches qualifiées

La mise en œuvre de lA.P.A. En desserrant les contraintes peut être enfin loccasion : – dun meilleur respect de lautonomie des personnes âgées en les considérant comme de vrais consommateurs ; –de la mise en place dun réseau médico-social de proximité maillant le territoire ; –daider vraiment les aidants en les prenant en compte et non en se déchargeant sur eux. XXX sur elles !