La Régulation Médicale est-elle un Métier à Risque ? Eric BACCINO et Isabelle BARAT Service de Médecine Légale CHU de Montpellier 1

Augmentation du risque ? Avant Propos Augmentation du risque ? 2

Le risque DEVRAIT augmenter car Le nombre d'appels a triplé depuis 10 ans Les centres 15 régulent plus de 11 millions d'appels 3

Assurances du privé / Assurances Hôpitaux Publics Sous Médical/MACSF De 1994 à 1999 : “5 sinistres” impliquant des médecins régulateurs. 6 “sinistres” en 2001, 6 “sinistres” en 2002, 8 “sinistres” en 2003 16 “sinistres” en 2006. SHAM 2008 RECLAMATIONS URGENCES et REA : 664 dont SAMU/ SMUR : 11 CONDAMNATIONS judiciaires et/ou administratives Toutes spécialités : 356 SAMU URGENCES REA : 54 dont SAMU SMUR : 4 … 4

Assurer une écoute médicale permanente La Régulation Médicale PATIENT La régulation médicale est un acte médical. PERMANENCIER Assurer une écoute médicale permanente SECOURS La décision du médecin régulateur est une prescription médicale. MEDECIN : Déterminer et déclencher la réponse la mieux adaptée “à la nature des appels” 5

Les PARM (Permanenciers Auxiliaires de la Régulation Médicale) : qui sont-ils ??? “Les permanenciers auxiliaires de régulation médicale assurent la réception et l'orientation des appels parvenant au standard des services d'aide médicale urgente, sous la responsabilité des médecins régulateurs de ces services, ainsi que l'enregistrement des appels reçus”. Article 23 du décret n°90-839 du 21 septembre 1990 Un plan de formation continue des médecins et des permanenciers est établi au sein du centre de régulation médicale. Circulaire DHOS n° 32 du 18 janvier 2005 Le guide PARM et ses 420 pages certes mais à quand une profession spécifique ??? 6

Jurisprudence Administrative relative aux PARM Conseil d'Etat, 1er octobre 1993, n°128573 : Exclusion temporaire de fonction de 2 ans prononcée par l'hôpital contre un permanencier qui avait pris l'initiative de demander au médecin généraliste de garde directement de prendre en charge un patient, dont l'état nécessitait l'intervention d'urgence du SAMU (décès du patient). 7

STATUT et RESPONSABILITE DU REGULATEUR Partie 1 : Principes généraux de la régulation STATUT et RESPONSABILITE DU REGULATEUR 8

Qui est le médecin régulateur? Médecin hospitalier exerçant au sein du SAMU, avec des horaires définis, comme pour les médecins libéraux -statut d'hospitalier, pas de responsabilité civile propre- Médecin collaborateur occasionnel du service public (construction jurisprudentielle du Conseil d'Etat) -statut d'hospitalier, pas de responsabilité civile propre- Médecin libéral ayant conclu une convention avec une unité indépendante (association) – aurait le statut d'agent du service public administratif (Cass. Crim. 2 décembre 2003 & Courrier de la DHOS du 10 octobre 2006)- Appel en garantie possible de l'hôpital contre ces associations. Compétence de la juridiction administrative sur ce point. 9

Le Médecin sera t-il seul en cas de poursuites? Jamais seul Sauf cas de “faute detachable” du service public Exeptionnelle Car quasi volontaire Selon le Professeur Laferrière, c'est celle « qui révèle l'homme avec ses faiblesses, ses passions, ses imprudences ». La majorité des fautes pénales ne sont pas détachables C’est l’établissement qui assiste et assure Administration hospitalière tenue de prendre en charge les frais de défense des médecins. (Article 11 de la loi du 13 janvier 1983)‏ 10

Partie 2 : Responsabilités en cas de régulation médicale PRINCIPES GENERAUX 11

Principes Communs Les services mobiles d'urgences sont des structures hospitalières. Elles sont donc soumises au régime juridique du service public hospitalier. Un type de responsabilité n'est pas exclusif des autres et un cumul est toujours possible. Pour engager la responsabilité du médecin régulateur, le triptyque suivant, doit être réunis : Une faute du médecin ou des permanenciers Un préjudice causé au patient Un lien de causalité entre cette faute et ce préjudice 12

Eléments à prendre en compte pour éviter toute recherche de responsabilité 1/ Données avérées de la sciences 2/ Obligation de moyens 3/ Traçabilité 13

Obligations de moyens dans la Régulation Praticiens : doivent être compétents, vigilants et actualiser leurs connaissances Structure hospitalière : le matériel mis à disposition de l'équipe doit être conforme et bien entretenu, le personnel doit être en nombre suffisant Hiérarchie médicale : le chef de service doit veiller au bon choix de ses collaborateurs médicaux et non médicaux et au bon fonctionnement du service et à leur formation 14

Obligations de résultat dans la Régulation Structures de soins : les délais d'interventions doivent pouvoir être établis et justifiés Obligation d'informations, tant administrative que médicale, de chaque interlocuteur confinant à une quasi obligation de résultat pour l’information (clarté et exhaustivité). Cette exigence diminue en cas de risque vital 15

La Traçabilité: les moyens de preuves Un système informatisé d'aide à la régulation médicale permettant l'accès immédiat à des banques de données Un archivage informatisé de chaque affaire traitée par le SAMU Logiciel décisionnel spécial pour la régulation médicale. Tous les appels sont enregistrés, mais parfois pas toujours bien audibles. En cas de procédure judiciaire, les experts et les magistrats pourront procéder à l'écoute des bandes enregistrées et à la lecture des fiches constituées au sein de la régulation médicale. 16

Quid de la destruction des Bandes d’Enregistrement du SAMU ? TA TOULON PUIS CAA DE MARSEILLE 2009 (cassation en cours)‏ “l’enregistrement des échanges téléphoniques entre un médecin régulateur du SAMU et ses interlocuteurs constitue un document produit par l’hôpital dans l’exercice de son activité qui présente le caractère d’une archive publique”. La destruction des bandes est constitutive d’une faute (de l’hôpital) en ce qu’elle aurait dû survenir après la délivrance d’un visa émis par la direction des Archives de France (art 16 du décret N° 79-1037 du 03.12.1979)‏ 17

Responsabilité Pénale (Rien de neuf)‏ La responsabilité pénale de tous les médecins régulateurs peut être recherchée, quel que soit leur statut. L'infraction est constituée dès lors que le médecin dont le concours est demandé ne peut se méprendre sur la gravité du péril auquel se trouve exposé le malade et qu'il s'est volontairement abstenu de lui porter secours ou de provoquer le secours. Pourra donc être considéré comme fautif le comportement qui n'est pas celui d'une personne « normalement diligente » au regard des circonstances. 18

Jurisprudence Judiciaire : Condamnation Crim, Cass, 11 septembre 2001 : Faute du médecin régulateur qui a commis une erreur d'appréciation au regard des symptômes décrits au téléphone et qui aurait dû envisager le diagnostic le plus grave. Pas de condamnation sur le fondement de la mise en danger de la vie d'autrui, mais seulement homicide involontaire. (infarctus du myocarde)‏ TGI de Saint Malo, 3 février 2005 : Médecin régulateur condamné pour non assistance à personne en danger. Le patient disait avoir fait une sorte de crise d'épilepsie. Sans recueillir d'informations supplémentaires, le médecin a dit au patient de contacter son médecin traitant. (hémorragie interne)‏ ‏ 19

Recours à la CRCI : DU NEUF C’est mieux que le TA POUR TOUT LE MONDE VICTIME HOPITAL MEDECIN Sauf pour l’état (nos impôts) et ……les avocats (pas assez de procédures)‏ 20

CONCLUSIONS 21

Difficultés rencontrées Le médecin régulateur prend des décisions médicales sur des données fournies la plupart du temps par des « non médecins » (par téléphone)‏ Manque de temps d'analyse Manque des éléments du dossier médical Manque de moyens immédiatement disponibles (souvent)‏ Manque de moyens matériels et surtout humains, médicaux et paramédicaux, encore souvent en deçà des textes réglementaires et des recommandations émises par les sociétés savantes. Délais de transports longs Régulation et secret médical : la régulation se doit de protéger le secret médical. 22

CONSTAT Faible sinistralité de la régulation médicale. Le reproche habituel est la non assistance à personne en danger : solution pour éviter tout litige → diriger l'interrogatoire sur la notion d'un péril immédiat pour le patient, car a posteriori il conviendra de prouver qu'ils ont su poser les bonnes questions pour évaluer l'état du patient. Il ne demeure plus aujourd'hui de différence fondamentale, en matière de régulation médicale, entre le médecin libéral et le médecin hospitalier, quant à la responsabilité encourue. 23

1/ Données avérées (anciennement acquises) de la sciences : RECOMMANDATIONS 1/ Données avérées (anciennement acquises) de la sciences : GUIDE PARM (et ses protocoles) et HAS 2/ Obligation de moyens : se former, former les PARM, respecter les protocoles 3/ Traçabilité : les bandes 24

PRIVILEGIER LA CONCILIATION Avant la CRCI 25