DOSSIER MEDICAL et PARAMEDICAL ASPECTS DE LA LOI DU 04 MARS 2002 Pr Eric BACCINO SERVICE DE MEDECINE LEGALE CHU DE MONTPELLIER

Loi du 04.03.02

LOI DU 4-3-2 : RELATIVE AUX DROITS DES MALADES ET A LA QUALITE DU SYTEME DE SANTE J.O du 05 /03 ; 40 Pages, Doubles Colonnes, 5 TITRES I/ SOLIDARITE ENVERS PERSONNES HANDICAPEES ( anti Perruche) II/ DEMOCRATIE SANITAIRE III/ QUALITE DU SYSTEME DE SANTE IV/ REPARATION DES CONSEQUENCES DES RISQUES SANITAIRES V/ ASSURANCE DE REPONSABILITE CIVILE MEDICALE

LOI DU 4-3-2 : DECRETS D’APPLICATION 4 le 29 /04 /2002 : dont celui « RELATIF A L’ACCES AUX INFORMATIONS PERSONNELLES DETENUES PAR LES PROFESSIONNELS ET ETABLISSEMENTS DE SANTE » Et aussi relatifs à « COMMISSION NATIONALE DES ACCIDENTS MEDICAUX »; « OFFICE NATIONAL D’INDEMNISATION DES ACCIDENTS MEDICAUX » et «  INSTITUT DE PREVENTION ET D’EDUCATION POUR LA SANTE » 03/05/2002 : « COMMISSIONS REGIONALES DE CONCILIATION ET D’INDEMNISATION DES ACCIDENTS MEDICAUX, AFFECTIONS IATROGENES ET INFECTIONS NOSOCOMIALES » 17/12/2002 : « CRITERES DE QUALITE ET EVALUATION DES RESEAUX DE SANTE » 19/03/2003 : «  OFFICE NATIONAL D’INDEMNISATION , COMMISSION NATIONALE DES ACCIDENTS MEDICAUX, LISTE NATIONALE DES EXPERTS, CRCI »

AUTRES TEXTES EN RAPPORT UNE LOI ( 30/12/2002), «  RESPONSABILITE MEDICALE CIVILE » UNE LETTRE DHOS ( 18/09/2002) « CONSEIL REGIONAUX DE SANTE » UNE CIRCULAIRE ( 08/10/2002) « CRCI » ON A DEPASSE LE SIMPLE STADE DES DIFFICULTES D’APPLICATION ………..

LA LOI DU 4-3-2 :ETAT ACTUEL Seuls DROIT à INFORMATION et ACCES au DOSSIER MEDICAL s’appliquent Les CRCI Commissions Régionales de Conciliation et Indemnisation des Accidents Médicaux, Affections Iatrogènes et Infections Nosocomiales : Fonctionnent Malgré l’absence de LISTE NATIONALE DES EXPERTS EN ACCIDENTS MEDICAUX

Dossier Médical

Nouvelles dispositions relatives au dossier loi n°2002-303 du 4 mars 2002 art L 1111-7 et L 1112-1 CSP décret n°2002-637 du 29 avril 2002 : accès aux informations art R 1111-1 à R 1111-8 CSP

Recommandations Rapport sur Amélioration de la qualité et du contenu du dossier patient ANAES, juin 2003 +++

Nouvelles dispositions Arrêté du 5 mars 2004 +++ : portant homologation des recommandations de bonnes pratiques relatives à l’accès aux informations concernant la santé d’une personne, et notamment l’accompagnement de cet accès   JORF n° 65 du 17 mars 2004 destinées à l’ensemble des professionnels de santé quel que soit leur mode d’exercice

Introduction un des premiers théoriciens du dossier, Laurence Weed, a écrit la plupart des médecins peuvent retenir trois problèmes d'un patient les très bons médecins en retiennent cinq mais le patient moyen en a onze

Définition

Termes différents Dossier infirmier ? Dossier médical ? Dossier patient ? Dossier de la personne hospitalisée ?

Dossier médical outil de communication centralisation de l’information instrument de travail et d’échanges avec les autres professionnels centralisation de l’information témoin essentiel des soins délivrés consigne la démarche diagnostique, thérapeutique ou préventive et les soins dont la personne a bénéficié trace de la réflexion bénéfice risque

Dossier médical traçabilité de la prise en charge du patient outil de formation et d’évaluation support d’informations indispensables pour améliorer les connaissances en santé et les pratiques pièce capitale dans tout contentieux

Loi du 4-3-2: DES ARTICLES RELATIFS A L ’ACCES AU DOSSIER MEDICAL Loi du 4-3-2: DES ARTICLES RELATIFS A L ’ACCES AU DOSSIER MEDICAL ? NON mais relatifs à « L’ ENSEMBLE DES INFORMATIONS FORMALISEES CONCERNANT SA SANTE et DETENUES PAR DES PROFESSIONNELS et ETABLISSEMENT DE SANTE »  ( Art. L1111-7) (TOUTE PERSONNE A ACCES A….)

DECRET DU 29/04/2002 (annule et remplace Décret du 30 /03/92) TOUS LES DOCUMENTS SONT COMMUNICABLES SAUF INFORMATIONS PROVENANT OU CONCERNANT UN TIERS N’INTERVENANT PAS DANS LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE

LE DOSSIER EST OBLIGATOIRE Art R 1112-2 CSP Un dossier médical est constitué pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé public ou privé. En consultation également ++ En télémédecine également ++

CONTENU

Contenu du dossier - informations administratives - informations des professionnels de santé

Informations administratives Art R 1112-3 CSP Le dossier comporte : l'identification du patient peut on exiger une carte d’identité à l’entrée ? (pas de photo sur la carte vitale) la personne de confiance (si majeur et hors tutelle) art. L. 1111-6 CSP la personne à prévenir

Informations administratives Chaque pièce du dossier est datée et comporte l'identité du patient avec son nom, son prénom, sa date de naissance ou son numéro d'identification, l'identité du professionnel de santé qui a recueilli ou produit les informations Art R 1112-3 CSP

Documents médico-administratifs obligatoires registre chronologique continu art R 712-74 CSP l'identité des patients accueillis par le service ou par l'unité de proximité le jour, l'heure et le mode de leur arrivée l'orientation ou l'hospitalisation le jour et l'heure de sortie ou de transfert hors du service ou de l'unité de proximité

Informations des professionnels de santé Contenu du dossier Informations des professionnels de santé

Contenu du dossier art R 1112-2 CSP contenu minimum architecture en trois parties : deux premières communicables au patient 1ère partie : durant chaque hospitalisation 2ème partie : en fin de séjour troisième partie : informations recueillies auprès des tiers ou concernant un tiers

Arrêté du 5 mars 2004 concerne à la fois les nouveaux dossiers et ceux constitués avant la parution du décret du 29 avril 2002 +++

1ère partie du dossier

1ère partie du dossier 1º Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l'établissement lors de l'accueil au service des urgences ou au moment de l'admission et au cours du séjour hospitalier

Contenu du dossier à l’entrée la lettre du médecin qui est à l’origine de la consultation ou de l’admission les motifs d’hospitalisation la recherche d’antécédents et de facteurs de risques ++ les conclusions de l’évaluation clinique initiale ++ le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l’entrée

Contenu du dossier la nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences

Prescriptions médicales art R 1112-3 CSP datées avec indication de l'heure signées nom du médecin signataire en caractères lisibles tampon ou initiales

Contenu du dossier durant le séjour les informations relatives à la prise en charge en cours d’hospitalisation : état clinique soins reçus examens para-cliniques, notamment d’imagerie le dossier d’anesthésie le compte rendu opératoire ou d’accouchement

Contenu du dossier durant le séjour les informations sur la démarche médicale le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire

Consentement écrit obligatoire (1) recherches biomédicales art L. 1122-1 et art L. 1122-1-2 CSP études des caractéristiques génétiques art L 1131-1 CSP don, utilisation d’éléments et produits du corps humain art L 1221-5 CSP art L 1232-2 CSP don d’organe sur donneur majeur vivant art. L. 1231-1 CSP

Consentement écrit obligatoire (2) assistance à la procréation don de sperme ou d’ovocyte art L. 1244-1 CSP et s fécondation d’ovocytes art. L 2141-3 CSP don d’embryon art L 2141-4 à 6 CSP interruption volontaire de grossesse art L. 2212-5 CSP et art L. 2212-7 CSP stérilisation par ligature de trompes ou des canaux déférents art L. 2123-1 CSP

Contenu du dossier durant le séjour la mention des actes transfusionnels copie de la fiche d’incident transfusionnel les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires le dossier de soins infirmiers

Contenu du dossier durant le séjour les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé les correspondances échangées entre professionnels de santé

Informations formalisées en fin de séjour hospitalier 2ème partie du dossier Informations formalisées en fin de séjour hospitalier

Contenu du dossier à la fin du séjour (2ème partie) le compte rendu d’hospitalisation la lettre rédigée à l’occasion de la sortie la prescription de sortie et les doubles d’ordonnance de sortie +++ les modalités de sortie (domicile, autres structures) la fiche de liaison infirmière

DOSSIER INFIRMIER Loi du 4 mars 2002 Article R 1112-2 du CSP « Le dossier infirmier, ou à défaut les informations relatives au dossier infirmier sont une composante essentielle du dossier patient »

Le contenu du dossier infirmier Recommandations ANAES Dossier doit contenir toutes les informations pertinentes sur les problèmes de santé, les diagnostics infirmiers, les observations pendant le séjour, les feuilles de transmission, les fiches de synthèse, les fiches de liaison Toutes les informations doivent être authentifiées, le responsable des écrits et des actes devant être clairement identifiés.

Le contenu du dossier infirmier I) Le rôle propre de l’infirmier II) Rôle de délégation

DOSSIER INFIRMIER Conclusion source d’informations ++

3ème partie du dossier

3ème partie du dossier informations recueillies auprès des tiers ou concernant un tiers +++ notées à part, par exemple sur des feuilles mentionnant clairement « information non communicable » ou sur une couleur différente données concernant des tiers données confiées par l’entourage

Faire le tri au dernier moment n’est pas une bonne gestion Bien structurer les nouveaux dossiers en séparant les info communicables ou non

Accès au dossier

Accès direct au dossier par le patient DECRET DU 29/04/2002 concerne tous les dossiers, y compris : les dossiers des établissements publics et privés les dossiers des médecins libéraux les dossiers de médecine du travail

ACCES DIRECT par PATIENT AYANT DROIT (qui indique le motif ) SI DECEDE (et si pas d’opposition de son vivant) PERSONNE AYANT AUTORITE PARENTALE SI MINEUR ( si ce dernier ne s’y oppose pas) le tuteur pour un majeur sous tutelle

MEDECINS ACCES INDIRECT PAR L’INTERMEDIAIRE D’UN MEDECIN DESIGNE PAR LA PERSONNE ( maintenu) SANS RESTRICTIONS NI DEROGATIONS POUR MEDECIN TRAITANT, EXPERTS , MEDECINS CONSEILS DE COMPAGNIE DEROGATIONS POUR PRATICIEN CONSEIL CPAM, IGAS, ANAES

MODALITES PRATIQUES la demande doit être adressée art. R 1111-1 CSP au professionnel de santé au directeur de l’établissement (public ou privé) ou à la personne qu’il a désignée à cet effet art. R 1111-1 CSP

MODALITES PRATIQUES DELAIS : APRES 02 J AVANT 08J ( 2 mois si > 5 ans ) CONSULTATION SUR PLACE ( copies ou envoi à ses frais) SEUL OU EN PRESENCE DE TIERCE PERSONNE ( facultatif si risque pour patient, obligatoire si HO,HDT)

Préparation du dossier dans le service travail de photocopie, demande de contre type… transmission à la direction sous pli fermé le personnel de direction n’a pas à connaître le contenu du dossier mais doit s’assurer des modalités de transmission

En cas de refus de communication pas de sanction légale prévue +++ CADA : Commission d’Accès aux Documents Administratifs (créé par la loi du 17 juillet 1978) organe consultatif indépendant (pas de force contraignante) si refus : saisir la CADA dans un délai de 2 mois se prononce en un mois sur le caractère communicable si maintien du refus : recours au TA

Personne mandatée +++ Arrêté du 5 mars 2004 Communication à une personne mandatée par le patient par ses représentants légaux (mineur ou majeur sous tutelle) par ses ayants droit en cas de décès si la personne dispose d’un mandat exprès et peut justifier de son identité

Personne mandatée Arrêté du 5 mars 2004 La personne mandatée ne peut avoir de conflit d’intérêts et défendre d’autres intérêts que ceux du mandant (la personne concernée par les informations de santé) Il est recommandé de rappeler au mandant le caractère personnel des informations qui seront communiquées à la personne mandatée.

Informations formalisées communiquées Notes personnelles non communiquées

Informations formalisées Arrêté du 4 mars 2004 il s’agit des informations auxquelles est donné un support (écrit, photographie, enregistrement, etc.) avec l’intention de les conserver +++

CAA Paris 16 septembre 2004 Demande de dossier refus du centre hospitalier TA de Versailles 24 septembre 1999 Ordonne de remettre le dossier Remise d’un résumé sans les notes manuscrites du psychiatre recours : rejet de la demande appel : les notes manuscrites ne sont pas exclues de la communication

Notes personnelles Arrêté du 4 mars 2004 intransmissibles et inaccessibles à la personne concernée comme aux tiers, professionnels ou non notes des professionnels de santé qui ne sont pas destinées à être conservées, réutilisées ou le cas échéant échangées elles ne peuvent contribuer à l’élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou à une action de prévention

Notes personnelles notes d’un étudiant non validées par un senior réflexions d’un médecin en cours de bilan diagnostique à noter sur des fiches particulières avec en titre «  notes personnelles »

Attention tout document manuscrit ne doit pas être retiré du dossier éviter les doubles dossiers ++ tri régulier pour jeter ce qui n’est pas utile tout document manuscrit ne doit pas être retiré du dossier fonction du degré d’élaboration du degré de validation de la formalisation de la pertinence pour le diagnostic ou le traitement

SANCTIONS

Communication frauduleuse du dossier sanction nouvelle : celui qui obtient des informations en violation de la loi art L. 1110-4 CSP : le fait d’obtenir ou de tenter d’obtenir la communication d’informations médicales est puni d’un an d’emprisonnement et de 15 000 € d’amende

CONCLUSION

Arrêté du 5 mars 2004 L’accès au dossier ne fait que compléter son droit à l’information. Il ne saurait dispenser le professionnel de santé de son devoir de communiquer régulièrement à la personne les informations pertinentes concernant sa santé, ce qui devrait limiter les demandes d’accès au dossier et rendre improbable la découverte fortuite d’informations significatives lors de l’accès au dossier.

Arrêté du 5 mars 2004 La plupart des demandes peuvent se faire oralement dans le cadre de la relation de soin. Il convient d’y répondre et ce processus doit être encouragé.