Prise en charge de la PA aux urgences La filière narbonnaise COLRU Vendredi 27 mai 2011 C Sornay-Soares Prise en charge de la PA aux urgences La filière narbonnaise

La Filière Gériatrique CSG 14 lits (+ 4 lits dédiés SP) depuis 1an Pas de SSR LS/EHPAD 170 lits Consultation et HDJ mémoire (5 gériatres, 3 neurologues) Consultation gérontologique (5 gériatres) UMG Composition: 80% ETP IDE, 100% secrétariat (consultation et HDJ),25% Assistante sociale, 50% ETP médecin Filiere construite sur 5 as avec fort soutien institutionnel et présidents CME (Soins palliatifs) notion d’evalu ation globale DMS 11 jours (pas si mal sans SSR) n’absorbera jamais l’ens des personne âgée (grand fantasme des autres spécialités en particulier ceux à qui revient le bénéfice de l’augmentation de vie des plus de 65 ans)

Les urgences narbonnaises Stress, souffrance et violence en milieu hospitalier Collection MNH Hirrlay

Une grosse activité +29% entre 2006 et 2009 Dans des locaux exigus Avec un aval restreint Narbonne 259 lits MCO Béziers: 50 000 passages 450 lits MCO Ales: 32000 passages 292 lits MCO + 40 lits médecine Lezignan CH Narbonne Points de Comparaison (48 établissements) Nombre de passages annuels 37156 32 759 Nombre de box 7 12 Nombre de lits (UHCD) 9 Ratio m²/10 000 passages 192 360 Superficie totale, dont surface dédiée au secteur soins 600 1 178 568 Stress, souffrance et violence en milieu hospitalier Collection MNH Hirrlay

PA (>75 ans) aux urgences narbonnaises 19.4% des passages avec 29% d’hospitalisation Tps moyen de passage 56.35% des PA hospitalisés au CH Narbonne passe par les urgences Temps de passage moyen 2h25 Moyenne : 3h10 Min : 1h49 Max : 5h55 Temps de passage moyen sans examens complémentaires 2h02 (2h43 pour les personnes de 75 ans et plus) Moyenne : 1h53 (min 1h01, max 3h30) Temps de passage moyen des plus de 75 ans 3h23 Moyenne 4h53 (min 2h18 ; max :6h18) Entre 12 et 21% moyenne nationale Taux hospitalisation >80 ans 50% . 25 A 30 % des plus de 65 ans; flouée par le manque de lits 700 transfert sur autres CH dont 45% par manque de place 1/3 dans un service inadapté

Surchauffe aux urgences Le ressenti Invasion de PA PA consommateur de temps PA considérée comme Bedbloqueurs

Et pourtant Un recours à l’UMG confidentiel 11 à 12% de l’activité

Craintes de l’urgentiste Augmentation taux hospitalisation Augmentation temps aux urgences appel le matin évaluation l’APM car mi temps médical UMG Durée de l’évaluation / demande d’ex complémentaire Etiquette gériatrique sur le patient et donc refus dans les services dits de spécialités Spécialistes étonnées que la filière gériatrique n’absorbe pas l’ens des PA polypathologiques

Ostracisme DIFFICILEMENT COMPREHENSIBLE

Les urgences, un milieu hostile pour la personne âgée un temps de passage plus long > 70 ans : 3 h 40 (15 % > 6 h) vs 2 h 30 (20 – 50 ans) (Drees Janvier 2003) 28 % de diagnostics « ratés » (J Accid Emerg Med 1996 ; 13 : 256 – 257) Symptômes aspécifiques, communs à plrs pathologies (confusion/chute/ AEG) Confusion entre trouble de la vigilance, cognitifs, du comportement et troubles confusionnels Problème de communication / absence de référents (présence d’un référent diminue avec l’âge, absence de contact préalable avec le MT augmente avec l’âge (70%des plus de 80ans)) Pas de troubles cognitifs glasgow15 Syndrome patient jokari

Les urgences, un milieu hostile pour la personne âgée Le passage aux urgences =perte de chance? Perte de repère / milieu très stressant/ maintien autonomie impossible/ Diagnostics méconnus Après un passage dans un SAU, les patients de plus de 65 ans ont un risque élevé de réhospitalisation précoce (10 à 45 %) et de décès (10 %). Pas de troubles cognitifs glasgow15 Syndrome patient jokari Stress, souffrance et violence en milieu hospitalier Collection MNH Hirrlay

Or L’EGS (dont le dépistage de la fragilité) diminue le risque de perte d’autonomie, déclin fonctionnel rehospitalisation précoce, mortalité,

Approches qui peuvent apparaître contradictoires Stress, souffrance et violence en milieu hospitalier Collection MNH Hirrlay Urgentiste Gériatre action Type de PEC réflexion rapide Temps évaluation approfondie Centrée sur l’organe Prise en charge globale Pronostic vital Objectif 1 Qualité de vie Le « juste » soin Une place Objectif 2 trouver La bonne place

L’approche de l’urgentiste narbonnais par le gériatre Attaque multi frontale Stress, souffrance et violence en milieu hospitalier Collection MNH Hirrlay

Attaque multi frontale Directe aux urgences Une EGS adaptée Détournement des malades par une meilleure connaissance de la filière La diffusion d’une culture gériatrique aux urgences Le court-circuit des urgences

Attaque multi frontale Directe aux urgences Une EGS adaptée Détournement des malades par une meilleure connaissance de la filière La diffusion d’une culture gériatrique aux urgences Le court-circuit des urgences

Directe Enquête de satisfaction des urgentistes / UMG Rapprochement urgentistes gériatres Sensibilisation sur les critères de fragilité Sensibilisation sur les facteurs décisionnels de la non hospitalisation Grille de dépistage Albumine donné par les collègues

Conditionner l’urgentiste au reflexe gériatrique

Attaque multi frontale Directe aux urgences Une EGS adaptée Détournement des malades par une meilleure connaissance de la filière La diffusion d’une culture gériatrique aux urgences Le court-circuit des urgences

EGS adaptée aux urgences « dans le fond » Repérer la PA à risque de décompensation (et donc ses facteurs de fragilité) Statut cognitif / confusion État thymique Baisse des capacités musculaires Difficultés dans la gestion de la vie quotidienne et relationnelle Dénutrition Définir un projet de soins cohérent avec état de fragilité (éviter obstination déraisonnable ou l’abandon thérapeutique) Grille de fragilité sur le modèle de l’équipe d’Anger ->Meilleure communication avec les urgentistes Depistage de la fragilité diminue le risque de perte d’autonomie, rehospitalisation précoce mortalité, déclin fonctionnel

EGS adaptée « dans la forme » Réorganisation de l’UMG (problème de l’intervention tardive) Mobilisation du GIGN -> intervention des 5 gériatres Intervention rapide +++

Attaque multi frontale Directe aux urgences Une EGS adaptée Détournement des malades par une meilleure connaissance de la filière La diffusion d’une culture gériatrique aux urgences Le court-circuit des urgences

PEC différée Consultation Hospitalisation différée en CSG places gardées systématiquement dans la semaine pour les urgences Hospitalisation différée en CSG

Attaque multi frontale Directe aux urgences Une EGS adaptée Détournement des malades par une meilleure connaissance de la filière La diffusion d’une culture gériatrique aux urgences Le court-circuit des urgences

Protocolisation de la prise en charge médicamenteuse des troubles du comportement aux urgences Sur la demande des urgentistes Stress, souffrance et violence en milieu hospitalier Collection MNH Hirrlay

Eviter

Attaque multi frontale Directe aux urgences Une EGS adaptée Détournement des malades par une meilleure connaissance de la filière La diffusion d’une culture gériatrique aux urgences Le court-circuit des urgences

Eviter le passage SAU Informations pour admissions directes en CSG auprès des MT, EHPAD Car 20% des admissions via les urgences sont le fait d’une pathologie qui aurait pu se passer de la filière urgence Sur CSG (portable pour accès directe aux deux gériatre) Délai d’admission 2/3 jours (mais parfois trop long pour le MT…!) Mise en place d’une fiche d’admission pour cibler les problématiques, équilibrer le service par rapport à la charge en soins (escarres, trouble du comportement, problèmes sociaux) démarche plus compliquée que d’envoyer aux urgences pour « AEG » Patient se pointe aux urgences avec son RDV en CSG

Le court-circuit Plaquette d’information sur la filière gériatrique MT/ EHPAD/ CLIC… Limiter le recours inapproprié au SAU

Donc pour que vieux et malade ne soient pas une double peine Stress, souffrance et violence en milieu hospitalier Collection MNH Hirrlay La filière gériatrique n’absorbe pas l’ensemble des PA polypathologiques L’UMG a donc un rôle fondamental La PA fragile doit pouvoir en bénéficier lors de son passage SAU L’urgentiste est demandeur de cette aide mais subit des contraintes importantes structurelles La plus grande difficulté se situe en ville (MT) Vieux et malades la double peine ou encore l’urgentiste gériatre est un oxymore