2010 Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada CMAJ DOI: /cmaj Chevrin Franckly, MD Mai 2012

Plan Introduction Objectifs Epidémiologie Facteurs de risque Investigation Estimation du risque de fracture sur 10 ans Approche thérapeutique Options thérapeutiques Conclusion

Introduction Changement dans le paradigme de la prise en charge de lostéoporose : Actuellement lemphase est mise sur la prévention des fractures de fragilité et de leur conséquence plutôt que de traiter une de la densité osseuse… Plusieurs facteurs cliniques augmentent le risque de fracture indépendamment de la densité minérale osseuse Il est important de faire une approche intégrée et de baser la décision de traiter de préférence sur le risque absolue de fracture du patient

Objectifs Objectifs des lignes directrices 2010 Les données ont montré que beaucoup de patients avec fracture pathologique nont pas été pris en charge de manière appropriée Les auteurs se concentrent sur : – L évaluation et la prise en charge des hommes et des femmes > 50 ans qui sont à risque de fracture de fragilité et – lintégration de nouveaux outils pour lestimation du risque de fracture sur 10 ans dans la prise en charge globale.

Epidémiologie Fardeau de la maladie Excès de mortalité et de morbidité (surtout en cas de fracture vertébrale et de la hanche) Douleur chronique Principale cause dadmission en institution Impact économique important Plus de 80% des fractures chez les femmes ménopausées, > 50 ans

Facteurs de risque Tout homme et femme > 50 ans doivent être évalués pour facteurs de risque dostéoporose et de fracture pour identifier ceux qui sont à risque élevé de fracture

Les facteurs de risque Comment évaluer le risque dostéoporose et de fracture? Histoire détaillée et examen physique focalisé à la recherche de : – Facteurs de risque pour une de la minéralisation osseuse – Facteur de risque de chute – Facteur de risque de fracture

Les facteurs de risque Patients âgé < 50 ans Fracture de fragilité Utilisation prolongé de glucocorticoïdes Utilisation dautres médicaments à risque élevé Hypogonadisme ou ménopause précoce (<45 ans) Syndrome de malabsorption Hyperparathyroïdie primaire Maladie inflammatoire chronique Autres pathologies qui sassocient avec une perte osseuse rapide ou fractures

Les facteurs de risque Prise prolongée de corticoïdes Un traitement pour durée cumulative de 3 mois au cours de la dernière année à une dose équivalente de prédnisone 7.5 mg die Médicaments a haut risque Aromatase inhibiteur ou traitement inhibiteur dandrogène

Les facteurs de risque Patients âgé 50 – 64 ans Histoire de fracture de fragilité après 40 ans Utilisation prolongée de glucorticoïdes ou dautres médicaments à haut risque Fractures vertébrale ou ostéopénie identifié à la radiographie Prise excessive dalcool ou tabagisme actif Petit poids ( 10% du poids à lâge de 25 ans)

Les facteurs de risque Tout homme et femme 65 ans

Investigations Tout patient avec facteurs de risque doivent bénéficier dun DMO : Ostéoporose se défini comme une densité minérale osseuse de 2.5 SD ou plus de la masse osseuse moyenne pour un jeune adulte (i.e. T-score -2.5)

Estimation du risque de fracture Estimation du risque de fracture sur 10 ans: Deux outils sont disponibles au Canada pour estimer le risque de fracture ostéoporotique majeure (i.e. fracture hanche, vertébrale, de lavant bras et fracture proximale de lhumérus)

Estimation du risque de fracture Estimation du risque de fracture sur 10 ans: Le CAROC (Canadian association of radiologists and osteoporosis Canada): Le FRAX (fracture risk assessment tool) de lorganisation mondiale de la santé, spécifique pour le Canada (

Estimation du risque de fracture Estimation du risque de fracture sur 10 ans: – Avec ces outils, les hommes et les femmes > 50 ans sont stratifiés en trois groupes : Risque faible : < 10% Risque modéré : 10-20% Risque élevé : > 20%

Approche thérapeutique Patient à faible risque (< 10%): Il est peu probable que ces patients puissent bénéficier dun traitement pharmacologique Réévaluer le risque dans 5 ans

Approche thérapeutique Patient à risque modéré (10%-20%): X-ray thoraco-lombaire (T4-L4) ou évaluation pour fracture vertébrale peut aider a faire une décision

Approche thérapeutique Patient à risque modéré (10%-20%): Les facteurs a prendre en compte pour mettre en route un traitement pharmacologique : – Présence de fracture vertébrale additionnelle par évaluation pour fracture vertébrale ou la X-ray vertébrale de profil – ATCD de fracture poignet chez patient > 65 ans et ceux avec T- score -2.5 – T-score lombaire << T-score col fémoral – Perte osseuse rapide – Homme sous traitement anti-androgène pour ca prostate – Femme sous traitement Aromatase inhibiteur pour cancer du sein – Traitement répété ou a long terme de corticoïde – Chute récurrente ( 2 dans la dernière année)

Approche thérapeutique Patient à risque modéré (10%-20%): Pour ces patients : – Répéter le DMO dans 1-3 ans et réévaluer le risque – Bonne évidence que ces patients peuvent bénéficier dun traitement pharmacologique

Approche thérapeutique Patient à risque élevé Patients avec une estimation du risque sur 10 ans > 20% Patients avec ATCD de fracture de fragilité de la hanche ou de la colonne vertébrale OU patients avec > dune fracture de fragilité – Bonne évidence que ces patients peuvent bénéficier dun traitement pharmacologique – Toujours considérer la préférence du patient

Options thérapeutiques Non-pharmacologique Encourager une santé osseuse de base pour tout patient > 50 ans: – Exercice de mise en forme de façon régulière – Apport de calcium (diète et supplément) 1200 mg die – Vitamine D UI (20-50 g) die – Stratégie de prévention de chute – Cesser tabagisme …

Options thérapeutiques Pharmacologique – Femme ménopausée qui nécessitent un traitement Alendronate, risedronate ou acide zoledronic peut être utilisé comme traitement de première ligne pour prévenir fracture de la hanche, vertébrale et non- vertébrale Raloxifene (SERM): prévenir fracture vertébrale Si besoin de traitement des signes vasomoteurs liés à la ménopause traitement hormonal

Options thérapeutiques Pharmacologique – Femme ménopausée qui nécessitent un traitement Si intolérance au traitement de première ligne, calcitonine ou etidronate peut être considéré pour prévenir les fractures vertébrales

Options thérapeutiques Pharmacologique – Hommes qui nécessitent un traitement Alendronate, risedronate et acide zoledronique peuvent être utilisés en première ligne pour prévenir les fractures Testostérone nest pas recommandé comme traitement de l ostéoporose

Options thérapeutiques Pharmacologique – Effets secondaires traitement Calcium a forte dose : risque calcul rénal et maladie cardiovasculaire Bisphosphotante : syndrome grippal, risque dostéonécrose de la mâchoire Traitement hormonal et Raloxifene: risque événement thromboembolique

Options thérapeutiques Pharmacologique – Surveillance thérapeutique ? – Patient sous traitement: on peut répéter DMO après 1-3 ans, réponse considérée comme bonne si amélioration ou pas de changement – Patient à risque modéré : DMO dans 1-3 ans – Patient à faible risque de fracture : DMO dans 5-10 ans

Options thérapeutiques Pharmacologique – Quand faut-il arrêter? – Pas de recommandation claire …

Options thérapeutiques Pharmacologique – Quand référer à un spécialiste? – Détérioration de la densité osseuse ou fracture chez patient sous traitement première ligne bien conduit – Intolérance au traitement de 1 er et 2 e ligne – Ostéoporose 2 e, en dehors du champ de pratique du médecin de 1 ere ligne – DMO extrêmement basse

Conclusion Point important à retenir : La prise en charge de lostéoporose doit être guidée par lévaluation du risque absolue de fracture ostéoporotique ATCD de fracture pathologie est un facteur de risque important à prendre en compte dans lévaluation Il faut individualiser les recommandations concernant les modifications du style de vie et le traitement pharmacologique dans le but daugmenter ladhérence au plan de traitement